良性十二指肠淤滞症.doc

良性十二指肠淤滞症【概念】良性十二指肠淤滞症是指十二指肠第三部（水平部）受肠系膜上动脉压迫所致的肠腔梗阻，故又称肠系膜上动脉综合征。【解剖与病因】解剖 十二指肠水平部在第三腰椎水平横行跨越脊柱和腹主动脉。肠系膜上动脉在胰腺颈下缘从腹主动脉发出，自十二指肠第三部（水平部）前面越过。当两动脉之间形成夹角变小，肠系膜上动脉将十二指肠水平部压向椎体或腹主动脉造成肠腔狭窄和梗阻。病因 发生淤滞症的原因：与肠系膜上动脉起始位置过低；十二指肠悬韧带过短牵拉；脊柱过伸；体重减轻或高分解状态致腹主动脉与肠系膜上动脉间的脂肪垫消失等有关。【症状体征】肠系膜上动脉压迫所引起的十二指肠梗阻可分为急性和慢性两种。急性型多继发于脊柱过伸位的躯干石膏固定后突然出现急性胃扩张征象。也可在烧伤、大手术后体重明显减轻又需长期仰卧的病人中出现。慢性梗阻型最为多见，主要症状为呕吐，多在餐后23小时或夜间出现，呕吐物为含胆汁的为胃内容物，伴上腹部饱胀不适。症状可因体位的改变而减轻，如俯卧、胸膝卧位等，这是该综合征的特征。查体可见上腹部饱满，可有胃型，无明显腹部压痛。症状间歇性反复发作，缓解期有非特异性上消化道症状，如食欲不振、饱胀等。长期反复发作者可出现消瘦、营养不良、贫血和水电介质代谢紊乱。【辅助检查】凡遇有反复呕吐胆汁和所进食物的病人，尤其是当体位改变可减轻症状者，即应考虑本病的可能，应作x线钡餐检查。x线钡餐检查X线的特征性表现有： （1）钡剂在十二指肠水平部脊柱中线处中断，有整齐的类似笔杆压迫的斜行切迹（“笔杆征”），钡剂在此处通过受阻； （2）近端十二指肠及胃扩张，有明显的十二指肠逆蠕动； （3）切迹远端肠腔瘪陷，钡剂在24小时内不能从十二指肠内排空； （4）病人侧卧或俯卧位时钡剂可迅速通过水平部进入空肠。B超（空腹和饮水600ml后分别测量肠系膜上动脉与腹主动脉间夹角的度数）超声检查测量肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角，正常为3050有淤滞症者13；夹角内肠系膜上动脉压迫处十二指肠腔前后径1.0cm，而近端十二指肠腔前后径3.0cm。CT结合动脉造影或螺旋CT三维图形构建可以显露肠系膜上动脉与十二指肠之间的关系以及在这一水平上的梗阻。【诊断和鉴别诊断】 诊断 根据病史、症状体征及辅助检查，不难作出诊断。鉴别诊断 十二指肠淤滞症应与引起十二指肠梗阻的其他疾病鉴别，应与十二指肠肿瘤、憩室、炎症以及十二指肠外病变，如环状胰腺、粘连、肿瘤压迫等疾病相鉴别。此外，尚应与神经官能症引起的呕吐鉴别。【治疗措施】 包括非手术治疗和手术治疗非手术治疗如因石膏固定后脊柱过伸引起的，可去除石膏。梗阻发作期时休息、禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡和肠外营养支持。也可留置鼻空肠管在透视下推送过梗阻点，行肠内营养支持。缓解期宜少量多餐，以易消化稀软饮食，餐后侧卧或俯卧位可预防发作。手术治疗非手术治疗无效可手术治疗。手术治疗时应详细探查，术中行十二指肠充气试验，即向十二指肠内注气200400 ml，同时阻断幽门以免气体返流入胃。如近侧十二指肠扩张4 cm以上可诊断为十二指肠远段梗阻。常用术式：（1）Treitz韧带（十二指肠悬韧带）松解术：只适用于Treitz韧带过短，局部解剖关系清楚，无炎症、粘连或淋巴结肿大者。此手术方式操作简单，创伤小，Treitz韧带松解后可使十二指肠横部和升部下移4 cm以上，可解除肠系膜上动脉的压迫。（当肠系膜上动脉起始点与十二指肠上缘间能从容通过两横指时，压迫即可解除。）手术步骤：Treitz韧带（十二指肠悬韧带）松解术：进腹后，将横结肠向上翻开，提起近端空肠，显露出位于横结肠根部的屈氏韧带。将该韧带及后腹膜横行切开，分离十二指肠空肠曲，使其向下移位34cm直至十二指肠横部不再受压，然后将后腹膜切口纵行缝合。这种手术的优点是创伤小、操作较简单、比较符合生理状态。（2）十二指肠空肠吻合术：适用于多种原因引起的肠系膜上动脉综合征，是公认的最有效的术式。方法：将梗阻近端的十二指肠水平部与空肠第一部(约距十二指肠悬韧带1015cm)作侧侧吻合，或行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合。手术步骤：十二指肠空肠侧侧吻合术：进腹后，将横结肠向上翻开显露横结肠系膜。于结肠中动脉右侧无血管区切开系膜，扩大的十二指肠第三部分即可以显露。将空肠上段上提与十二指肠第3部靠拢，行空肠与十二指肠侧侧吻合。吻合口大小为5cm左右。吻合完成后将横结肠系膜切口边缘与十二指肠壁做固定缝合。手术步骤：十二指肠空肠Roux-en-Y型吻合术：显露十二指肠第3段的步骤同上。将空肠于距屈氏韧带15cm处横断，游离并延长空肠远端的肠系膜。将空场远端上提与扩大的十二指肠第3段做端侧吻合，在将近端空肠与远端空场作端侧吻合。（3）十二指肠环形引流术：杨维良*等提出十二指肠运动功能比较复杂，横部发生慢性梗阻后，形成的逆蠕动强烈而持久存在，可形成习惯性。单纯解除梗阻临床症状不一定能缓解。因此他设计了十二指肠环形引流术，其方法是：胃远端部分切除，距Treitz韧带约1015 cm断空肠，远段空肠与十二指肠球部端端吻合，于此吻合口远端1015 cm处行胃空肠吻合，再作近段空肠与远段空肠Roux-Y吻合。此术式复杂，干扰大，宜慎用。另外，也可腹腔镜下治疗十二治肠淤滞症。*杨维良，男，哈尔滨医科大学附属第二医院，普外科教授、主任医师、博士生导师、博士后流动站指导教师。有40年丰富的普外科临床诊治经验，手术近1.5万例次，善于处理普外科的疑难重症。兼任中华医学会胃肠外科学组委员。担任中华普通外科杂志、中华肝胆外科杂志、中华实验外科杂志、中华胃肠外科