超声监测移植肾急性排异反应的临床应用进展.doc

超声监测移植肾急性排异反应的临床应用进展王曦曦综述何云 李智贤审校肾移植是终末期肾病的最理想的治疗方法，肾移植术后可能会因一些术后并发症导致肾功能丧失，其中急性排异反应(Acute Rejection，简称AR)是肾移植手术后较常见的内科并发症，也是造成肾移植手术失败的主要原因之一。及时准确地对其进行诊断、治疗有着重要的临床意义。超声检查已成为了肾移植术后的重要检查手段，现对超声诊断移植肾AR的研究进展做一综述。1移植肾AR超声表现AR多发生在肾移植术后1周至3个月内或术后多年突然停用免疫抑制剂治疗时，临床症状为无其他诱因的发热、移植肾区疼痛、少尿、血尿、血压升高等，实验室检查血清肌酐、尿素氮升高等异常。超声表现如下：二维灰阶图像显示移植肾体积增大，皮质增厚，回声不均匀增强，皮髓质分界不清，肾锥体肿大，肾窦面积减小；彩色多普勒血流显像(Color Doppler Flow Imaging，CDFI)和彩色多普勒能量图(Color Doppler Energy，CDE)显示AR时移植肾血流灌注变差，叶间动脉血流信号呈断续、闪烁状，小叶间动脉血流明显减少甚至消失。脉冲多普勒(Pulsed Wave Doppler，PW)显示肾内各级动脉收缩期峰值流速(Peak Systolic Velocity，PSVVmax)变化不大，舒张末期血流速度(End Diastolic Velocity，EDVVmin)降低，阻力指数(Resistance Index，RI)、搏动指数(Pulsatility Index，PI)升高，肾内四级动脉RI值由肾主动脉至小叶间动脉逐渐升高。叶间动脉、小叶间动脉频谱形态变为舒张期无血流，呈单峰状。据报道，RI为0.7O0.89时应考虑有排异反应存在的可能性，当RI0.90时高度怀疑已发生排异反应。另有学者提出RI0.8但CDE显示血流可达到肾包膜下，则可能不是AR；若RI0.8但CDE显示血流不能达到肾包膜下，则可能发生AR。关于超声判断AR的具体标准尚有争论。2移植肾AR超声表现与病理改变之间的联系21AR病理诊断标准：病理改变是超声表现的基础，在研究移植肾AR超声表现时不能脱离其病理基础。目前国际通用的肾移植术后并发症的病理诊断标准是Banff 97病理学分类分级系统(简称Banff 97)。Banff 97将AR分为3型：型：急性小管间质型排异反应(Acute Tubulointerstitial Rejectlon，ATIR)，其病理特征是肾小管炎及肾间质炎症，具体表现为肾间质水肿，间质内及肾小管上皮细胞间以T细胞为主的大量淋巴细胞浸润；型：急性血管型排异反应(Acute Vascular Rejection，AVR)，其病理特征是肾动脉内膜炎，表现为入球小动脉、小叶间动脉内膜增生、肿胀，导致管腔狭窄或闭塞，加重时内皮细胞可严重破坏或消失，动脉管壁水肿、淋巴细胞浸润以及纤维素样坏死，管腔内可有血栓形成，堵塞小动脉，导致肾皮质梗死、间质局灶性出血；型：重度急性排异反应，其病理改变是全层血管炎或(和)肾动脉纤维样坏死。可见Banff 97实际是将AR分为两类-ATIR和AVR。在临床上这两类急性排异反应也可同时存在，只是以某一类为主，有学者称之为“混合型”排异反应。22AR超声表现与病理改变之间的联系：Nilsson等提出CDE血流充盈缺损可推测移植肾病理损伤。有研究者利用CDE判断AR的严重程度：轻度排异时小叶间动脉血流呈星点状；中度排异时段动脉充盈欠佳，叶间动脉为短条状血流，小叶间动脉不显示；重度排异时仅于肾门处见血流充盈。马家莲等通过CDFI与肾穿刺活检的对照研究发现有些患者CDFI显示血流灌注明显减少，但RI0.72，后经肾活检证实为早期AR，这说明CDFI在RI升高前已能提示排异征象，对早期发现AR很有帮助。王炼等就不同类型AR的超声表现及病理活检进行对照研究，发现AVR的声学图像改变为肾体积明显增大，锥体回声明显减低，小叶间动脉血流灌注明显减少，肾内小动脉EDV(Vmin)明显减低甚至消失，频谱波形呈单峰状，其RI在0.711.00之间；而ATIR的超声图像则与正常移植肾相近，体积无增大表现，肾锥体回声亦无明显减低，肾内血流灌注丰富，小叶间动脉的血流能清晰显示，80患者频谱波形亦无明显异常，RI在正常范围内，20患者频谱波形显示舒张期血流略有下降，RI值在0.710.80；急性混合型排异反应的超声表现则是一部分患者与AVR相似，RI在0.710.9，另一部分患者与ATIR相似，RI在正常范围内。这些改变与AR的病理分型相符，AVR的病理损伤主要为入球小动脉、小叶间动脉内膜炎，导致其内血流阻力增加，血流灌注减少，使超声图像发生相应改变。而ATIR的主要病理改变是肾小管炎和间质炎症，对肾血管没有直接损伤，且ATIR不及AVR起病急重。因此，ATIR的超声改变不及AVR明显。只有当ATIR发生严重的肾小管炎及间质水肿时，间接影响肾血管，导致肾血流循环不畅，PW频谱波形及血流参数才发生相应改变。至于混合型AR超声改变一部分类似AVR，一部分类似AIV，正印证了两类病理改变同时存在，只是以某一类为主。此研究还表明超声改变与AR病理损伤有密切关系，对诊断AVR有重要意义，RI0.70时AVR的阳性预期率为95.2。但此研究也提示部分ATIR和部分急性混合型排异反应超声检查可能出现假阴性。有学者研究得出RI、PI对诊断ATIR无特异性；很多学者也发现正常CDE血流分布也不能排除AR。甚至还有学者指出CDE血流情况、RI变化或两者联合诊断都不能区分AVR和ATIR。因此，有人提出当CDE显示移植肾皮质血流充盈缺损就提示已经发生了AR，建议此时进行肾穿刺活检，以及时明确诊断。3鉴别诊断在临床上，肾移植手术后较常见的内科并发症还包括急性肾小管坏死(Acute Tubular Necrosis，ATN)、环孢素A肾中毒(Cyclosporin A Toxicosis，CsA-T)，还有需外科处理的肾动脉狭窄(Renal Arterial Stenosis，RAS)等，它们在临床症状上与AR症状有相似处，利用超声对之进行鉴别诊断有一定的临床意义。31AR与ATN、CsA-T的鉴别诊断：肾移植术后早期内科并发症以AR和ATN最为常见，二者症状相似，临床不易鉴别。ATN是由于手术过程中供肾缺血时间过长，导致肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，严重时小管基膜发生断裂破溃，管腔内液进入间质，引起间质水肿、出血、淋巴细胞浸润，血管内皮肿胀、管腔狭窄等病理改变。ATN较AR二维超声改变轻，而血流改变显著且持续时间长，但ATN与AR血流参数改变范围交叉重叠，很多学者发现RI值的高低以及CDFI、CDE 血流充盈缺损程度并不能区分AR与ATN。 最近有学者利用超声造影鉴别ATN与AVR，AVR的灌注参数PQ(叶间动脉与肾皮质增强面积之比)明显高于ATN，且二者的时间一强度曲线(TIC)有各自的特征性改变。而ATIR与ATN的超声鉴别诊断还有待进一步研究。环孢素A(Cyclosporin A，CsA)是器官移植术后使用的主要免疫抑制剂，其主要副作用是肾毒性。CsA-T主要病理变化是肾近曲小管上皮细胞中发生大小较一致的空泡样变性。CsA-T的超声表现主要是RI、PI升高，但RI、PI数值大小与CsA剂量不相关。有研究发现AR和csA-T在PW频谱形态上都会出现特征性改变，但尚不能鉴别二者。综上所述，AR与ATN、AR与CsA-T在超声表现尚未有较明确的鉴别方法。推测其原因可能是AR病例中较多是ATIR，而ATIR、ATN、CsA-T的病变都是发生在肾小管，因此超声表现相近，相互之间不易鉴别。而AVR的病变主要是肾小动脉内膜炎，最近有学者报道利用超声造影增强可鉴别AVR 与ATN。但目前要明确鉴别AR、ATN和CsA-T三者，移植肾穿刺活检仍然是诊断的“金指标”。32AR与RAS的鉴别诊断：在鉴别AR与RAS方面，多普勒超声是有价值的非侵袭性诊断方法。AR损伤以叶间动脉和小叶间动脉为主，而RAS损伤以肾主动脉、段动脉为主。因此，RAS的超声表现主要是肾主动脉、段动脉的血流参数改变。有学者提出动脉收缩期加速时间(从收缩期起始处至第一个收缩峰的时间)可用于判断狭窄程度，当动脉狭窄70时，狭窄段以下动脉的加速时间0.07s。还有学者发现可通过峰值流速前比(肾动脉与髂外动脉或髂内动脉的PSV之比)5或峰值流速后比(肾动脉与叶间动脉的PSV之比)13、肾动脉PSV4ms、动脉收缩期加速时间0.06s和RI0.5对重度RAS进行诊断，其中峰值流速前比更为可靠。4超声改变与AR治疗、预后的关系很多学者都发现超声检查在AR治疗早期即出现改变，如RI、PI下降，CDFI、CDE血流充盈缺损有所改善，PW频谱形态恢复正常，这些改变的出现常先于临床症状的缓解和实验室检查的变化。但专门地、系统地利用超声评价排异反应疗效的研究还很少见，在这方面还有待更深一步的研究。一些学者发现超声表现与AR的预后有一定的相关性，移植肾动脉舒张期充盈时间在心动周期内所占比例越大，AR预后越好。Ajay等发现术后早期超声检查时，PW频谱形态出现舒张期血流信号逆转的患者中有22因其后移植肾功能障碍在3个月内被迫再次手术摘除移植肾，造成肾移植最终失败。今年有学者通过生存分析发现较高的RI值是远期肾功能恶化的危险因素之一。5总结与展望自新型免疫抑制剂在临床广泛应用后，AR已很少有典型的临床表现，病理诊断是公认的诊断AR的“金标准”。但病理活检有其局限性，首先它是有创检查，其次根据患者临床症状决定病理活检时病情常常已较严重，等待病理结果又需要一定时间，不利于对术后并发症的早期发现、诊断和治疗；再次，病理活检受取材量有限，取材位置、范围的影响，往往仅能反映局部病理改变而不能对整个。肾功能做出正确评价。超声检查有便捷快速、无创伤、可重复等优势，比病理活检和常规的肾功能检查迅速，能全面显示肾内血供情况，而连续的、定期的