腹外疝护理课件.doc

腹 外 疝External Abdominal Hernia 概 述 腹股沟疝 股 疝 切 口 疝 脐 疝 白 线 疝 疝 Shan 疝 Hernia :任何脏器或组织离开原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱、缺损或孔隙进入另一部位。 分 类 脑部:脑疝 胸部:膈疝 腹部: 腹内疝:小网膜孔疝 腹外疝 腹壁疝 : 腹股沟疝:斜疝?/直疝 90 股疝 5 切口疝 脐疝 白线疝 腹内疝 腹腔内脏器或组织进入腹腔内间隙或囊内。 腹外疝 腹外疝 腹壁疝 :凡是腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经先天性或后天性缺损、薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者。 注意:突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋内，如无此囊袋，则称作内脏突出。 腹外疝病因 Etiology 腹壁强度降低:解剖基础 先天:如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高位、宽大的Hesselbach三角、脐环闭锁不全、 腹白线缺损等。 后天:手术、外伤、感染、肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常。 腹内压增高: 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹内肿瘤、妊娠等。 腹外疝的病理组成 Composition 疝门: 也称疝环，是疝突出体表的门户，为腹壁薄弱或缺损处。命名依据。 疝囊: 壁层腹膜，分颈、体、底三部。 囊颈受进出疝内容物的摩擦而增厚变白，标志。 疝内容物: 疝内容物小肠最多见 其次是大网膜 最常见的难复性疝内容物 。 疝外被盖: 疝囊以外的腹壁各层组织。 腹外疝的分类 Classification 按疝环部位:腹股沟疝 斜/直 、股疝、切口疝、脐疝、白线疝。 按疝内容物能否回纳:可复性疝、难复性疝。 按有无血循环障碍:嵌顿性疝、绞窄性疝。 按疝的临床表现: 可复性疝reducible hernia 疝内容很容易回纳入腹腔，称为可复性疝。 仅轻微胀痛，坠胀感。 腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出；而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔。 查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。 难复性疝irreducible hernia 疝内容物不能完全回纳入腹腔。 常因疝内容物反复疝出，表面受摩擦而与疝囊发生粘连所致； 腹腔脏器，随后腹膜下降，滑经疝门，构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。 症状重:局部沉重下坠感。 腹痛、腹胀、便秘明显。 有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。 包块不能完全消失，注意鉴别 淋巴结，子宫圆韧带囊肿 。 嵌顿性疝incarcerated hernia 腹内压突然增高时，疝内容物强行通过狭小的疝环进入疝囊，随后疝环收缩，疝内容物被卡住而不能回纳腹腔者，称为嵌顿性疝。 主要病理特征是肠腔受压梗阻。属于闭袢性肠梗阻。 嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝 瑞契疝Richter 。 嵌顿的内容物为美克尔憩室，称为里脱 Littre 疝。 嵌顿性疝 小肠梗死 大体 疝环狭窄 绞窄性疝strangulated hernia 嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物发生血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。 两个以上肠袢呈W形嵌顿者称逆性嵌顿性疝。 疼痛剧烈，包块红、肿、发热。 全身:脱水、脉快、体温升高、尿少、休克。 绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。嵌顿或绞窄三大症状： 疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回纳； 疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感； 急性机械性肠梗阻症状。 几种特殊的腹外疝 滑动性疝 Sliding Hernia :是指腹腔内脏器构成疝囊壁的一部分。多见于腹股沟斜疝中。以腹股沟滑动性疝 Sliding Inguinal Hernia 为例，构成疝囊壁的脏器，左为乙状结肠，右为盲肠，属于难复性疝。 Richters疝 肠管壁疝 :是指不包含肠系膜的部分肠管被嵌顿的疝。属于嵌顿性疝，易绞窄。常见股疝。 Littre疝 Meckel憩室疝 :嵌顿物为美克尔憩室。 aydls疝 逆行性嵌顿疝 :是指两个或两个以上的肠管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝，形如“”，属于嵌顿性疝，易绞窄，且绞窄部分多发生在腹腔内的中间肠管。 诊断 Diagnosis 腹壁某处肿块突出，典型表现是“卧隐立现”。 关键是鉴别疝的性质、种类， 要明确是什么部位的疝？ 可复性？ 难复性？ 嵌顿性？ 绞窄性？ 病例思考 患者，男，61岁。因右腹股沟区出现可复性肿块10余年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。 患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适。起病后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。 入院查体:一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见12cm8cm8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。诊断为? 腹股沟疝 Inguinal Hernia 根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。 斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟外环，可进入阴囊中，占95。 直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5。 男女为15:1，右侧比左侧多见。 腹股沟管 Inguinal Canal 位置:腹股沟韧带内上方，长度:4-5cm。 方向:外后上内前下。含精索或圆韧带。 两口四壁: 内环:腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方1.5cm 外环:皮下环，腹外斜肌腱膜三角形裂隙 前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌 后壁:腹横筋膜，内1/3联合肌腱 上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带 直疝三角 Hesselbachs Triangle 海氏三角: 外侧边:腹壁下动脉 内侧边:腹直肌外缘 底边:腹股沟韧带 腹股沟斜疝 Indirect Inguinal Hernia 定义: 腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝。 发病率最高。男女，右左。 病因: 先天性:右侧多见， 睾丸下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊。 后天性:腹股沟区解剖缺陷 睾丸下降 胚胎早期睾丸位于腹膜后L 2-3旁 睾丸下降 鞘突下段成为睾丸固有鞘膜 鞘突未闭即成疝 临床表现和诊断 可复性斜疝:疝内容物容易还纳入腹腔 腹股沟区肿块，呈梨形 卧隐立现，行走、体力劳动后增大 可进入阴囊或至大阴唇 可有坠胀感或牵拉痛 体检: 外环扩大、咳嗽冲击试验 内环压迫试验 、阴囊透光试验 叩诊鼓音 肠袢 或浊音 大网膜 。 听诊可闻及肠鸣音。? 临床表现和诊断 难复性斜疝: 不能完全还纳，伴胀痛， 滑动性斜疝有消化不良、便秘，右侧多。 嵌顿性和绞窄性斜疝: 肿块突然增大伴疼痛 出现肠梗阻症状 体检:肿块发硬，有触痛 绞窄:疝外被盖炎症 红肿 脓毒症 右侧腹股沟斜疝 鉴别诊断 腹股沟直疝 见后 睾丸鞘膜积液: 精索鞘膜积液:肿块不回纳，随牵拉睾丸活动，透光 交通性鞘膜积液:有卧隐立现，透光 隐睾:患侧阴囊内睾丸缺如 其它:髂窝脓肿，腹股沟LN肿大，脂肪瘤，股疝等。 精索鞘膜积液误诊为腹股沟斜疝嵌顿 男，1岁。右腹腹股沟疼痛性包块6小时人院，人院前曾在其他医院诊断为腹股沟斜疝嵌顿，并行手法复位，由于手法复位失败遂到本院求治，家属对其既往有无腹股沟包块不清。人院查体:急性痛苦病容，右腹股沟可见5cm3cm3cm包块，触痛，透光试验阳性，双侧睾丸可扪及。血常规:WBC10.3109/L，NO.62，L0.38，HB123g/L。B超:右侧阴囊内查见2.5cm无回声区，壁厚，呈索状向上延续至腹腔，考虑为右侧腹股沟疝。人院诊断为腹股沟疝嵌顿，予手法复位，失败后，急诊持硬麻下拟行右侧腹股沟疝嵌顿切开复位及高位疝囊节扎术，术中证实为精索鞘膜积液，遂行鞘膜积液引流术。切口/甲愈合出院。 病例思考 患儿，男6岁， 病情由病儿母亲叙述。主诉：发现右侧阴囊可复性肿块4年。病史:病儿2岁时，患“百日咳”后发现右侧阴囊有一“核桃”样的肿块，在哭啼、咳嗽，久立时肿块出现，平卧时消失，无任何不适感。检查:T37，P86次/分，BP12/8KPa，发育营养正常，头，面，颈 ，胸廓对称，两肺呼吸音清晰，心率齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脏未扪及，腹水征 ，肠鸣音正常，立位时右侧阴囊内可触及一个677cm3小肿块，光滑柔软，无触痛。透光 ，平卧时肿块消失，外环口增大，压迫内环口肿块不再突出， 外环口增大在咳嗽时有冲击感。 1.本病诊断及依据 2.如何治疗，手术应选择什么方式? 斜疝治疗 Treatment 非手术治疗 1岁以内婴儿。 年老体弱及严重心肺疾病不宜手术。 方 法:期待治疗，棉纱束带，疝带。 嵌顿疝手法复位: 嵌顿34小时内，无腹膜刺激征 年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄 巨大疝，估计疝环较大。 头低足高，杜冷丁止痛镇静松弛腹肌，持续缓慢用力向腹腔。24h内观察腹部体征。 手术治疗 可复性疝和难复性疝:择期手术 嵌顿性疝和绞窄性疝:急诊手术 禁忌症: 全身情况不能耐受手术 局部情况不宜手术:皮肤感染，肠造口 腹内压增高:便秘、老慢支、前列腺肥大 巨大疝未作好充分术前准备者，嵌顿或绞窄疝除外 手术原则 还纳疝内容，封闭疝环 修复或加强腹壁缺损 有肠管缺血坏死者，行肠切除。 手术成功的关键： 高位结扎 防止血肿，预防感染 避免张力缝合 术后避免腹内压增高。 手术方式 传统疝手术: 单纯疝囊切除高位结扎术。 疝修补术 传统方法 。 疝成形术 腱膜，筋膜 。 无张力疝手术: 无张力疝修补术。 经腹腔镜疝修补术: 传统疝手术 高位结扎: 婴幼儿、绞窄性疝。基本术式。 疝修补术:以精索为中心“层层上移法”。 加强前壁Fergusons Repair FR 加强后壁 Bassinis Reprair BR Halsteds Repair HR McVays Repair MR 疝成形术: 巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱萎缩。 腱膜、筋膜、补片。参照McVay法。 疝修补术 FR法:高位结扎+联合腱缝于腹股沟韧带。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝及一般直疝。适合儿童、 青少年。 BR法:高位结扎+联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。适合于青壮年。 HR法:精索位于皮下，其后面为联合腱缝于腹股沟韧带+腹外斜肌腱膜重叠缝合。适用于老年人和复发性斜疝，不适合儿童及青少年，可影响精索发育。 MR法:精索后，腹内斜肌下缘和联合腱缝于耻骨梳韧带。适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人。 Ferguson法 1893 精索仍在原来位置，缝合提睾肌 Bassini手术示意图 1884年 疝囊颈部高位贯穿缝扎 提起精索，移位到腹内斜肌和腹外斜肌之间，在其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合 Halsted法 1889 提起精索，移位到皮下，将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合 将腹外斜肌腱膜在精索深面重叠缝合 Mc Vay法 1942 联合肌腱耻骨梳韧带缝合法 四种修补方法的区别 : 上下壁在精索前缝合，精索在原位 : 上下壁在精索后缝合，精索在腹外斜肌腱膜下 : 上下壁和前下壁在精索后缝合，精索在皮下 : 上壁和耻骨梳韧带在精索后缝合，精索在腹 外斜肌腱膜下 同 Shouldice法 1945 原理是切除薄弱的腹横筋膜，将其上下两叶叠瓦式缝合，并把上叶边缘再缝于腹股沟韧带，然后将联合腱、腹横腱膜弓、腹内斜肌下缝合于腹股沟韧带和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的浅面缝合腹外斜肌腱膜。 本法强调增强腹横筋膜在疝修补术中的作用，适用于腹股沟后壁、腹横筋膜较薄弱和内环扩大的斜疝。 是低张力重叠修补腹横筋膜法。 Shouldice手术 提起精索，沿虚线切开腹横筋膜 游离腹横筋膜切缘上、下两叶 Shouldice手术 将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓、联合腱与腹股沟韧带或腹外斜肌腱膜深面缝合 于精索浅面缝合腹外斜肌腱膜 Madden法 本手术只修补腹横筋膜。 提起精索，从内环沿腹股沟韧带切开腹横筋膜，并切除其薄弱部分，再从陷窝韧带起向外间断缝合上、下两叶切缘到精索根部，重建内环。 手术与Shouldice法类同，强调增强腹横筋膜的重要性，但不作腹壁其他层次的修补。 对巨大斜疝，因腹横筋膜和腹股沟区腹壁强度严重受损，不适用此术式。 Lichtenstein无张力疝修补术 传统手术修补术后复发率为1015。 传统疝修补术如Bassini、McVay等为了加强腹壁、修复缺损，将联合肌腱强行缝合至腹股沟韧带或耻骨梳韧带上，其后果必然造成局部组织和缝线张力过高，可能引起缝线断裂、组织撕裂，最终导致腹壁再度缺损。 Lichtenstein 1989年首先提出无张力疝修补手术 :Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hernioplasty.Am J Surg,1989;157 2 :188 无张力疝修补术分类 腹腔镜腹股沟疝修补手术: 适用于多次复发性疝和双侧疝。 开放式无张力腹股沟疝修补手术: 平片修补手术 Lichtenstein 巨大补片加强内脏囊手术 giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS手术或STOPPA手术 疝环充填式无张力修补手术 plug mesh hernia repair 人工补片 聚酯补片 polyester mesh 聚丙烯补片 polypropylene mesh 膨化聚四氟乙烯补片 e-PTFE Bard公司生产的疝补片Plug 无张力疝修补术 腹股沟直疝Direct Inguinal Hernia 定义:腹内脏器从腹股沟三角直接突出形成的半球形包块。 后天形成，多发生于老年男性。 临床特点: 不经内环、不进入阴囊、极少嵌顿 平卧消失，有咳嗽冲击感 压迫内环不能阻止包块突出 直疝治疗: 非手术:小而无症状的直疝 手 术:疝囊还纳，加强海氏三角腹壁，手术复发率高 斜疝直疝鉴别 股疝 Femoral Hernia 定义:凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝。 解剖:上下两口、前后内外4缘 上股环 股管的内口 下卵圆窝 前腹股沟韧带 后耻骨梳韧带 内腔隙韧带 外股V 股疝易嵌顿60% 治疗最常用Mc Vay 股疝 病因及病理: 腹内压增高 妊娠女性 。 股管三面都是韧带，易嵌顿和绞窄。 临床特点: 40岁以上女性多见，女:男5:1 腹股沟韧带下方半球形包块，可伸展至韧带上 常不能完全还纳、咳嗽冲击试验 占嵌顿性疝60，绞窄性疝30? 鉴别:淋巴结、脂肪瘤、结核性脓肿 治疗:常用McVay法。 斜疝、直疝、股疝的鉴别 病案讨论 男性，35岁。 3年前发现近右腹股韧带下外方有一肿块，约半个乒乓球大小，平卧后右缩小。 入院前5小时，肿块突然增大不消和疼痛，并有阵发性腹痛。经热敷肿块2小时后疼痛缓解。 查体:T39.5，右腹股沟韧带处及上下方明显隆起，皮肤有发红，压痛明显。 最可能诊断:？ 病案讨论 女，45岁，农民。 主诉:剧烈腹涌10小时。 病史:入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。既往无腹部外伤手术史及溃疡病史。 体征:T38，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。发育正常，肥胖体型 75kg ，急性痛苦病容，全身浅表淋巴结不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟下方扪及668cm3包块并有触痛。 辅查:血尿常规正常，腹部X线可见数个气液平面。 诊断:？ 切口疝 Incisional Hernia 病 因: 最主要原因:切口感染50% 最常发生切口是经腹直肌切口 手术操作:止血、缝合，神经损伤 引流时间过长 术后腹内压增高:剧烈咳嗽，腹胀等。 切口疝 切口疝 临床表现: 有腹部手术及腹部外伤史。 疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。 疝环大，不易发生嵌顿。 多无完整疝囊，疝内容与腹壁粘连， 不易还纳，形成难复性疝。 直立、用力时增大， 疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。 治 疗: 手术为主，手术原则:显露疝环，还纳内容，切除疤痕，按层缝合或补片修补。 切口疝 术后 脐疝 Umbilical Hernia 定义:腹腔内脏器从脐环突出的疝。 婴儿脐疝 脐环发育不全，未能闭锁。婴儿啼哭，便秘。 脐部肿块，咳嗽哭啼时增大。可还纳，不易嵌顿。 2岁前，可自闭或贴胶布；2岁后，手术治疗。 成人脐疝 妊娠女性，腹内压增高，如腹水、妊娠、慢性咳嗽、大网膜脂肪过多等。 脐部有突出包块。可还纳。可有腹痛、恶心、便秘、消化不良等症状。易嵌顿和绞窄。 治疗:手术为主?。 腹外疝的护理 护理诊断: 有疝复发的危险/腹内压增高、切口感染。 知识缺乏/缺乏预防腹内压升高的知识。 潜在并发症/术后阴囊水肿、切口感染、术中损伤肠管或膀胱。 腹外疝的护理 术前准备: 消除腹内压升高因素:戒烟2周，治疗慢性咳嗽、便秘、排尿困难。保暖防止受凉感冒。多饮水、多吃蔬菜以保持大便通畅。 休息:疝块巨大多卧床，下床活动用疝带防止腹腔内容物脱出致嵌顿。 观察腹部:症状及体征警惕疝嵌顿。 灌肠与排尿:术前晚灌肠防止术后腹胀及便秘，进手术室前排空膀胱预防术中误伤。 嵌顿及绞窄疝急诊术前护理:禁食补液，胃肠减压，备血、抗感染。 腹外疝的护理 术后护理: 体位与活动:术后平卧屈膝，次日半卧位。术后3天内卧床，3-5天可下床，无张力疝修补可早期下床。 饮食:一般术后6-12h可进食。肠切肠吻合须术后应禁食，待肠蠕动恢复方可逐渐进食。 预防阴囊水肿:观察伤口有无渗血，用丁字带抬高阴囊，切口沙袋压迫。 预防切口感染:观察切口，保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染，尤其婴幼儿。敷料污染或脱落应及时更换。绞窄疝肠切肠吻应用抗生素。观察体温和脉搏。 防止腹内压高:保暖防受凉咳嗽。咳嗽时用手掌按压、保护切口以免缝线撕脱。保持大小便通畅。 腹外疝的护理 出院指导: 3个月内避免重体力劳动 治疗腹内压升高的慢性病 选择题 A 大网膜 B 小肠 C 膀胱 D 结肠 E Meckel憩室 1 腹股沟疝疝内容物最常见的是B 2 难复性疝的疝内容物最常见的是A 3 滑疝的内容物最常见的是C 由肠壁一部分构成疝内容的疝，称为 A 滑疝 B 直疝 C 股疝 D Richter疝 E Littre疝 D 下列哪种疝属于嵌顿疝？ A Richter疝 B Littre疝 C 滑疝 D 逆行性嵌顿疝 ACD 下列哪项构成直疝三角？ A 腹直肌外侧缘、凹间韧带、腹股沟韧带 B 腹直肌外侧缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带 C 陷窝韧带、股静脉、腹股沟韧带 D 联合肌腱、腹股沟韧带、腹壁下动脉 E 凹间韧带、腹直肌外缘、联合肌腱 B 下列哪些情况可考虑腹股沟直疝？ A 术中发现疝囊颈位于腹壁下动脉的内侧 B 不易造成嵌顿 C 年老体弱 D 疝块坠入阴囊内 ABC A 腹股沟斜疝 B 交通性鞘膜积液 C 两者均可 D 两者均不可 站立位阴囊出现包块，平卧位消失者，是C 阴囊包块还纳时可闻及咕咕响声者，是A A 疝囊高位结扎术 B Bassini法修补术 C Halsted法修补术 D Mc Vay法修补术 E Ferguson法修补术 股疝最恰当的手术方式是D 绞窄性斜疝局部有感染者，应选的合理手术方式是A A 疝囊高位结扎术 B 疝修补术 C 两者均需 D 两者均不需 一岁以内婴儿腹股沟斜疝的治疗D 中老年妇女股疝的治疗C 发生切口疝最主要的病因是 A 腹部手术切口为纵形切口 B 切口过长，缝合不够严密 C 引流物放置过久 D 切口发生感染 E 病人术后腹胀 D 哪种腹外疝发生肠管壁疝的机会最多？ A 斜疝 B 直疝 C 股疝 D 脐疝 E 白线疝 C 关于