钙与临床麻醉.doc

钙与临床麻醉本贴收到1朵鲜花在机体各种生理活动、能量代谢、药物治疗等生命特征中，离子及其通道谓之终末效应点。而现代麻醉学科的领域范围，与离子与通道则关系更为密切。离子及其通道系一庞大、复杂的系统，本文仅就钙离子与日常麻醉间的关系进行阐述，以作为临床提高处理两者失衡质量之借鉴或商榷。一、机体含钙量概况正常70kg成人含钙总量约1.2kg，99%以上在骨组织内，正常总血钙（包括结合与游离钙）浓度约为2.252.55mmol/L或9.010.2mg/dl。其中约50%为游离离子钙；10%系结合钙，与碳酸、柠檬酸（枸橼酸）盐、磷酸盐、乳酸盐、硫酸盐等阴离子结合；另40%与血浆蛋白结合，主要为白蛋白。在细胞内，总钙浓度可变性大，甚至可达细胞外水平，但细胞浆离子钙浓度较细胞外液低至少1 000倍，其范围为0.13至1.3mol/L。游离钙系总钙中生理作用最重要的部分。虽源于肠道与骨骼的钙离子变化范围很大，但其正常血浆浓度却维持在较窄的范围，为1.01.25mmol/L。维持在正常范围内主要有赖于3种调钙激素：甲状旁腺素、1.25-二羟维生素D、降钙素。二、钙离子与围术期围术期重视维持钾离子的摄入与排出平衡，使血浆浓度保持正常，以成为临床不争之事实，但对钙离子的重视程度则远不及钾离子。事实上由于现今日常精品食物的增加、恶性肿瘤患病率的提高、食用含钙食品与药物的人数增多等因素，血浆钙水平超出正常范围者呈上升趋势，甚至超出程度较严重。因此种钙离子含量异常属慢性过程，并不出现症状，一旦围术期遇触发因素，则可表现出明显或严重的症状与体征。临床出现高钙或低钙血症症状者，血浆总钙可能正常，因而造成诊断与处理困难，此时检测血浆游离钙含量，可明确诊断。因此，围术期应同时查血浆总钙与游离钙，两者不可偏废，尤其后者，更需重视。三、高钙血症系由源自肠道/或骨的钙进入细胞外液超过其经肠、骨或肾的吸收、合成、排出量所致。(一)病因1.人为因素 摄入过多（饮食与医源性等）。2.恶性肿瘤。3.钙失衡性疾病，按发生频率依次为：甲状旁腺机能亢进、肉芽肿病、肾上腺功能低下、肾病终末期（肾移植）、甲状腺毒性、制动（固定）术等。（二）临床表现与特点ECG改变、心律失常、肌力与反射减弱等（其他无特点的症状与表现略）（三）治疗应立即处理，尤其有症状者。血清总钙3.2mmol/L可危及生命，由上述病因引起的发病率虽较低，但仍时有报道，需采取紧急措施降低其血浆水平。1.再水化(rehydration) 一般静脉内给予等渗盐水，血清钙可降低0.50.75mmol/L；症状严重者可大量应用，可达510L/天。2.再水化同时应用强效利尿剂。3.严密监测血清电解质与心血管情况。4.继发于骨髓增生，可给予抗癌化疗药光辉霉素治疗，据报道，41例恶性肿瘤中31例有效纠正了高钙血症。4.肉芽肿、淋巴增生症、结节病、维生素D中毒等引起的高钙血症，糖皮质激素治疗有效。四、低钙血症当细胞外液钙净流失量超过肠与骨组织的代偿时，易引起低钙血症。假象低钙血症系由低蛋白血症引起，测定离子钙可予以排除。可引起临床症状的低血钙阈值水平因人而异，难以界定。当血清离子钙低于2mg/dl或0.5mmol/L时，常发生危及生命的并发症。（一）病因1.人为因素 精品饮食中摄入钙、镁过少，酗酒等。2.低蛋白血症。3.钙失衡性疾病 按发生频率依次为：急、慢性肾功能衰竭，维生素D与镁缺乏，急性胰腺炎，甲状旁腺机能低下，败血症等。4.医源性因素 甲状旁腺、甲状腺切除，输入柠檬酸（枸橼酸）盐、磷酸盐或去钙白蛋白，体外循环手术，血液透淅等。（二）临床表现与特点ECG改变、心律失常、低血压、心肌收缩力减弱、喉与支气管痉挛、肌肉痉挛与惊厥等（其他无特点的症状与表现略）。怀疑低血钙者，应查血中离子钙浓度予以确诊。离子钙低于0.8mmol/L为轻度低钙血症，一般较少需处理，但因人而异。（三）治疗1.纠正共存的呼吸或代谢性碱中毒。2.一次性给予含钙成分100200mg，给药时间需超过10分钟；继之维持输入12mg.kg.-1.h-1。此法可使血钙浓度612小时恢复正常。此后，维持速度减少到0.30.5mg.kg.-1.h-1。10%葡萄糖酸钙10ml=9.3mg钙成分；10%氯化钙10ml=27.2mg钙成分。应注意：中心静脉给药；一旦血清离子钙恢复正常、稳定，即改为肠道（口服）给药，14g成分钙/天，分次给药，必要时加入维生素D或其代谢物。五、钙与大量输血输血量超过血容量的11.5倍；或1小时内输入量为血容量的1/2；或20分钟内输血速度超过1.5ml.kg-1.min-1，谓之大量输血。无论输血量大小、速度快慢，临床习惯每1 000ml给予10%葡萄糖酸钙1g。但当输血量为30ml.kg-1.h-1时，维持血流动力血稳定，体内代偿机制可确保血浆钙浓度正常；加快输血速度，可暂时性降低血钙浓度，如速度减慢，10分钟内可恢复。因此，上述临床习惯应作适当调整。但在低温期间，肝功能减退者血液中枸橼酸盐清除减少，即使输入相对小容量枸橼酸钠亦使血钙浓度降低，此时静脉注射钙盐，可引起血压下降，心脏病患者更甚。六、钙与麻醉药（一）静脉全麻药苯二氮卓类、巴比妥类及异丙酚对心血管的作用与其抑制电压-依赖性钙电流、阻止钙离子进入心肌与平滑肌细胞有关（二）吸入全麻药吸入全麻药为非特异性钙拮抗剂，现代所有挥发性全麻药不同程度的抑制心肌、扩张血管与其改变钙电流相关。低钙血症时此种抑制作用加强。（三）肌松药钙离子在神经肌肉传递过程中起两种相对作用，在神经肌肉接头前抑制去极化程度，可拮抗非去极化阻滞；在接头后抑制乙酰胆碱所致的去极化，强化非去极化阻滞。因此，其对神经肌肉的全部影响难以预测。低与高血钙似乎强化非去极化肌松药的阻滞作用，存在肌无力、肌萎缩时强化作用更明显。 （四）阿片类此类药物可使细胞内钙离子浓度增加，系产生镇痛作用的细胞分子学基础；细胞内钙离子浓度变化与吗啡类耐受有关。（五）局麻药局麻药抑制L型钙通道电流，与该类药物心血管毒性相关，尤其布比卡因。局麻药对L型钙通道电流抑制强度顺序为：地布卡因丁卡因布比卡因普鲁卡因=利多卡因。七、钙与体外循环体外循环时接受大量预充液，血液稀释、给予大容积枸橼酸血，低血钙常见；酸性物质增多影响离子钙浓度。八、钙与手术后术后低血钙可表现为喉痉挛、尤其颈部手术，可能需再行气管插管。心脏手术后同时给予钙剂与儿茶酚胺类，以改善心肌收缩力，并希前者强化后者的效应。但研究表明，钙减弱肾上腺素的血管加压及正性肌力作用。钙通过干扰腺苷酸环化酶的功能抑制肾上腺素受体作用。去氧苯肾上腺素、去甲肾上腺素的心血管作