通往完美牙髓治疗之路2使用器械预备根管.doc

通往完美牙髓治疗之路第二部分使用器械预备根管作者：Richard Mounce, 美国出处：世界牙科论坛在這篇分六個部分連載系列文章的第二部分中，我們將幫助開業牙醫更為有效地完成根管預備。根管根尖三分之一部分的清洁与塑形對牙醫來說是最具挑戰性的工作。正如在文章的第一部分中所提到的，根管各個部分的清洁与塑形均是一個生物机械過程。机械就意味著使用器械，器械可以是手動的，也可以是外部設備推動(電動或气動的)的，器械可以通過机械方法取出牙髓內容物，擴大根管內的空間，以便沖洗液能夠沖洗根管，沖洗出碎片、殺死細菌、去除玷污層，或者在重新治療時溶解以前的根管填充物。沖洗的操作与方法將在第四部分中講述(圖1)。 在過去的75年中，用于根管預備所使用的器械种類繁多。回顧根管預備的發展歷史，根管預備的器械与方法已發生了許多改變。目前，旋轉鎳鈦器械(RN丁)与手動根管擴大針相結合已經成為全球范圍內預備根管的標准方法。 RNT根管擴大針是根管預備器械的革新性進步，這些器械的使用原則与手動器械的使用原則是一樣的(在下文中講述)。 不同的RNT根管擴大針的不同之處在于凹槽斜度不同、有或沒有徑向槽、傾斜角度不同、切割角度不同、凹槽寬度、深度不同、切割長度不同、橫截面設計不同、擴大針的全長不同、錐度不同、針尖大小不同。在現今的根管擴大針市場上，有許多具有不同特點的競爭性品牌，所有品牌的生產商都聲稱他們生產的器械具有許多优于其它產品的优點。 目前，關于任何一种品牌的根管擴大針系統是否具有絕對优于其它品牌器械的优點的文獻是相互矛盾的.15。牙醫可以借助很多种方法与系統來完成完美的根管清洁与塑形效果(圖2、3)。本文的建議來源于對下面三個方面的綜合評述: 1)關于RNT的文獻 2)根管器械預備的全球通用原則与目標 3)以及筆者通過多年的臨床工作總結出來的經驗操作前評估 在預備一顆牙齒或者使用任何RNT根管擴大針之前，必須要進行全面的操作前評估。特別是根据是初次治療還是再次治療的預期治療，可以評估操作的難度以及醫生操作可能出現的失误。造成操作技術難度增大的原因包括(但不限于) :進入根管困難、存在冠部修复体、存在根管樁、根管彎曲、根管過長、根管鈣化、存在冠、牙周狀況不佳、可修复性、以前牙醫操作造成的失誤、錯頜、牙齒扭轉与傾斜、根尖開放、以前進行的根管治療、各种類型的金屬修复碎片、帶載体的和/或糊狀的根管填充物，等等。在開始操作前評估一下這些因素，牙醫就能夠預先考慮到可能遇到的操作困難，并成功防止發生問題。 一旦牙醫心意識到所有可能出現的問題，就必須誠實地想一想他是否具備必要的技術、設備和時間以最商標准完成預計的治療(圖4)。如果不具備這些條件，建議牙醫可以把患者轉至具備這些條件的牙醫或診所，或者拔除患牙。另外，患者必須同意治療方案，也同意在完成牙髓治療后為了避免微生物感染而通過修复治療封閉牙齒(可能需要根管樁或冠修复)。 器械預備的一般原則 不論使用何种材料或方法完成根管系統的清洁与塑形，最終目標均為: 1)保持根管于初始位置 2)保持根管孔的初始位置和大小，并保持根尖孔盡可能小 3)使根管在便于封閉的情況下盡可能小 4)預備好的根管要象一個尖端很細的漏斗(圖5) 如果根管預備不能達到這些目標就會導致各种失敗，使根管清洁和塑形過程更為复雜。這些失誤包括根尖過分擴大、折裂、器械斷裂、根管側穿、穿孔、折斷、碎屑堵塞根管等。牙醫應該堅持下述原則，并在操作前進行全面的評估，預料到可能發生的問題，這樣便可大大降低這些可預防的不幸事件的發生几率。 根管器械預備的一般原則包括(不論使用何种器械): 1)操作前評估根管的解剖形態 建議牙醫在使用器械預備根管前從多個角度拍X線片。正位頰側觀、遠中觀和近中觀的X線片可以幫助牙醫獲得最佳的三維圖像，了解根管系統的解剖形態，并正确評估根管預備的難度。2)保持根尖開放 如果碎屑(牙本質泥)堵塞了根尖孔，操作失敗的几率就會大大增加。根尖開放需要能夠非常熟練并輕柔地使用K銼，确保根管通路保持開放。使用器械很容易產生大量牙本質碎片，旋轉鎳鈦根管擴大針尤其如此，這些碎片被推下根管后就容易堵塞根尖。用大量的沖洗液充分沖洗(見下述第三點)可以避免根尖堵塞，根尖開放還可以避免擴大根管導致的工作長度減少。在根管的任何三分之一部分，首先使用#15 K銼形成一個光滑通路，然后再使用RNT根管擴大針擴大，這樣便于保持根管与根尖開放，并減少器械斷裂的可能性(圖7)，這個問題后文中將會討論。 3)充分有效的沖洗 一般來說，沖洗液的用量為約75150ml的5.25次氯酸鈉、洗必太(Vista Dental Racine， W1，美國)与SinearClear(SybronEnd0，Orange，CA，美國)。次氯酸鈉和洗必太的作用是殺菌。SmearClear的作用是清除玷污層，是沖洗的最后步驟，目的是獲得最佳的去除玷污層效果。次氯酸鈉和洗必太交叉沖洗會形成沈淀物，因此根管在使用一种沖洗液沖洗后，乾燥后才能再用另一种溶液沖洗。在使用器械預備根管的過程中要始終用沖洗液，不能在乾燥狀態擴大根管。 SmearClear沖洗液始終是最終的沖洗溶液，如果使用Resilon或RealSeal (Pentron， Madison，C7，美國，及Sybro nEndo Orange。，CA，美國)封閉，根管壁就能夠与封閉材料最有效地結合起來。凝膠形式的EDTA (FileEze，Ultradent，SOtlth Jordan，Utah，美国)在活髓病例的早期阶段尤其能够帮助牙髓乳化，使牙髓成为悬浮状态，并把它冲出根管。在某些钙化、弯曲和困难的根管中，在每次根管扩大针(不论旋转式的还是手动扩大针)插入后可能都需要冲洗。文献证实了这三种冲洗液的冲洗效率。 4)从冠往下使用器械预备根管 一般来说，使用器械是自冠往下的，首先预备冠三分之一，其次预备中间三分之一，最后预备根尖三分之一。以这种方式预备能够开辟更大的空间，使冲洗液进入根管系统更为快速，最终使推出根管的冲洗液和根管碎屑减少。 5)使用外科操作显微镜 外科操作显微镜(SOM)能够为牙医提供清晰的视野，使牙医有效地进行根管清洗与塑形，避免操作失误。在牙髓操作的所有阶段中，SOM均可为牙医提供便于操作的清楚视野(图8)。 6)被动地使用械 使用器械应该是被动的，绝不能强行用力。如果根管扩大针不能进入根管，不要用力强行进入。相反，要选择更大或者更小些的器械，在堵塞部位的上方或下方开辟更多空间，千万不要用蛮力使器械进入根管。7)手动根管扩大针用于开路，而旋转根管扩大针用于根管塑形 随著RNT的出现，手动扩大针变成了主要的开路者，手动扩大针可以向牙医报告根管是通畅的，并用于把根管扩大成为前述通路，便于使用RNT。或者，RNT可以用作主要根尖扩大针。换言之，除了根尖在多个平面上存在明显弯曲的情况，一般不用手动扩大针做根尖三分之一部分的最终根管塑形。 8)精确确定长度 如果牙医预先不能准确确定实际工作长度(TwL)，就不可能充分地为根管系统清洁与塑形。尽管在临床上使用器械的长度存在争议，笔者认为器械应该扩大到根尖孔的狭窄区，当可重复确定狭窄区时尤其应该如此。需要记住的是，根管可能没有狭窄区，并且或者可能有多个根管孔。 也就是说，如果牙医在根管扩大过程中没有遇到阻碍，就可能用纸尖在TwL重复探到潮湿点或小出血点，特别是如果存在狭窄区，在保持狭窄区并且器械操作始终处于根尖狭窄区水平以上时尤其如此。笔者使用Elements Diagnostic Unit来电子定位根尖点(SybronEnd0，O range，CA，美国)，这是一种具备最新技术发展水平的根尖孔狭窄区的电子测量方法。 在继续讨论之前，有必要提一下：坚持以上原则，尽管不能直接预防旋转镍钛器械折断，但的确会减少旋转断裂的可能性。旋转镍钛器械与外科操作显微镜、超声仪器、热封闭技术等其它先进技术的引入一样，RNT器械为牙髓病学带来了巨大的飞跃。正如在这个系列文章的第一部分提到的，任何方法与器械均可完成完美的根管塑形。 对笔者来说，能够始终如一地提供最好的根管预备效果的器械是K3(SybronEnd0，Orange，CA，美国)27。，。笔者使用过北美地区所有的RNT扩大针系统，并按照详细技术要求学习使用RNT，笔者的经验是，K3是最先进的根管清洁与塑形器械。K3的设计是不对称的，有正向倾斜角度，还有许多其它特徽。与其它扩大针相比，K3的这种不对称性便于牙医更好地触觉控制，而正向倾斜角度带来极佳的切割能力。 另外，这种扩大针的凹槽很深，尖端金属部分更多，在旋进的时候，抵抗断裂的能力增强。尽管K3具有上述优点，但在操作的过程中仍然要遵循下面讲述的原则，不论牙医希望使用何种RNT系统(图911)，都要遵循这些原则。在使用牙髓器械时有许多种方法，包括“标准技术”、“步退技术”、“步进技术”、“被动步退技术”、“平衡加压技术”等等，这里只是提一下几个名称38。毫无疑问，牙医可能会感到很困惑，想知道哪种技术是最为实用、高效并确切的。下面讲述的是笔者在临床上采用的器械与方法，这种方法是许多种可采用的根管预备方法中的一种。 旋转镍钛器械操作的经典流程 下述K3操作流程可用于诊所日常治疗的普通磨牙根管。这里所说的“普通”是指牙根没有明显的弯曲、根管口容易看到、从牙尖到根尖的长度大约在19mm至23mm之间(图12)的牙齿。 1)操作前，评估牙齿长度、牙齿治疗的价值、牙根与根管的数目、牙根弯曲程度、钙化程度、牙周状况、可修复能力、进入根管的难度等。治疗前从多个角度拍x线片(正位颊面、近中、远中)。 2)一旦牙医完成了以上的操作前评估，就必须直线进入根管空间。充分地进入包括去除许多磨牙上的牙颈部存在的牙本质三角、去除所有龋坏组织、去除悬突和无支持的牙齿组织。一旦进入根管，建议牙医再次评估牙齿的可修复能力。 3)根管分为三个部分：冠部、中部和根尖部。首先用器械扩大冠三分之一，然后扩大中三分之一，最后扩大根尖三分之一。这种方法就是“冠向下”的方法。开始时，在活髓牙或死髓牙，在EDTA酸钠的帮助下，把一个针(开口针，根据根管大小选择型号)放入冠三分之一(原则是可以轻松进入根管)得一个“立足点”。K 3塑形针有三种锥度：l2、10和08长固定为25。腭侧根管等较大根管一般首先使用l 2针，中等大小的根管首先使用10的塑形针，小根管首先选用08的塑形针。不论首先选用哪种锥度的塑形针，下一步要使用的塑形针的锥度要小一号，需要时要重复这个顺序，（12然后为l0，10然后为08)，这样才能在冠三分之一扩大出足够的空间。在使用器械的全程中均要频繁冲洗。顺便说一下，有些牙医想在这个阶段用6K或8K扩大针确定根管是否通畅，可以根据不同病例的实际情况决定是否需要这样做。 4)在根管的中三分之一，用#6K锉和#8K锉探查，证实根管是否通畅，评价根管的弯曲程度和钙化程度。然后用K锉扩出中三分之一到根尖三分之一的连接通路，大约为l5K锉。选用06或04 K3(依据根管大小不同选择)进入中三分之一，以冠向下的方式扩大，扩大针的针尖的大小不同。一般来说，使用35号针尖的K3之后顺序使用30、25、20和15号的K3扩大针。对于大多数根管，按照这个顺序可以轻松完成中三分之一与根尖三分之一的连接。当针尖尺寸减小时，可以改变扩大针的锥度。在这个阶段，不应试图把扩大针探入根尖三分之一。5)扩大根尖三分之一时需要动作非常轻柔。每个根管都需要大量的时间用手动扩大针探查根尖三分之一，开始时使用6、8和1 0K锉达到工作长度(通过最初的x线照片确定)。扩大针要被动进入根管并达到预计或确定的工作长度，绝不能用力进入。 一旦l 0或1 5K锉到达预计工作长度，应该拍x线片来确定实际工作长度(TWL)，也要通过触觉感知、出血点和电子根尖定位来证实。保持根管开放和保持根尖孔的初始位置与大小是非常重要的。一旦达到TwL，随后就用K3扩大针建立光滑通路，在这个长度一般使用的扩大针为l5K锉。换言之，在K3RNT扩大针进入根尖三分之一之前，要用K锉扩大根管至约l5K锉来扩大出光滑通路。在最终的根管塑形前，这个通路可以用02 15或20号的K3 RNT扩大针扩大或修整至TwL。这样就完成了手动器械与旋转器械之间 6)K3以冠向下的方式进入根管(从冠至根尖使用由大至小的K3扩大针)直至达到TwL。例如，06 K3可从35号针尖(或更大)降至20或15号针尖的扩大针(根据根尖孔的初始直径和根尖弯曲程度决定)，并重复这个顺序。小的根管，可以使以根据需要改变K3扩大针的锥度。 7)在决定用于根尖塑形的扩大针尺寸前，可以先确定根尖孔的直径(“测量根尖”)。我们通过例子来说明怎样测量。如果25K锉能够滑行至TwL，并在通过根尖孔时出现阻力，那幺需要使用30号针尖、锥度适宜的K3扩大针(能够被动前进)来为根尖孔以上部分塑形，以获得恰当的锥度匹配。顺便说一下，有证据表明较大的根尖直径有利于冲洗和去除碎屑，令根管更乾净。 使用LightSpeed镍钛根管扩大针(LightSpeed Technologies，SanAntoni0，TX，美国)可以形成更大的根管直径。在冠三分之二使用K3根管扩大针、在根尖三分之一使)LightSpeed镍钛根管扩大针，这种方法称为“混合技术”。 在锥度匹配之前，笔者先乾燥根管，用洗必太冲洗根管，继而用SmearClear冲洗根管，然后用RealSeal封闭。8)根管的最后塑形使用的是与纸尖和牙胶尖(Autofit牙胶尖与纸尖，Sybron End0，Orange，CA，美国)锥度相同的K3与或LightSpeed根管扩大针。在封闭前，强烈建议使用ReaNeal或牙胶尖通过锥度匹配x线来验证工作长度和最终的根管预备形态。 那里，对于非“普通”的牙齿应该怎样使用器械预备呢?总的来说，在这样的牙齿治疗过程中的某些方面需要给予更多的注意与关注。例如，长而钙化的牙齿，根尖三分之一可能需要手动扩大；某些牙齿根管口不能容纳K3塑形针，那幺在放置任何种类的打开根管口器械之前都需要先使用手动器械预备；某些牙齿可能需要更大量的冲洗液冲洗，等等。在这种前提下，这些牙齿的预备可以结合我们推荐的原则，按照上面讲述方法进行治疗。避免旋转根管扩大针折断 与不锈钢根管扩大针相比，旋转根管扩大针常常出现的一个问题是折断。承载的扭力过大时(施加在扩大针上的力量过大)以及旋转疲劳时(扩大针在某一曲率旋转过度，扩大针在这个曲率的一侧承受压力，另一侧的拉力会导致折断)会造成旋转扩大针折断。对于较小的旋转根管扩大针，因扭矩或扭力过大而折断的现象更为常见；对于直径较大的旋转根管扩大针，旋转疲劳更易于造成折断。如果严格遵循下述指导方针操作，会有助于避免RNT断裂。 操作要轻柔蓬缚。施加到根管扩大针上的力量决不要超过可能施加到软芯铅笔上的力量。 操作要“睿。想想如果扩大针折断会带来的压力与花费，在操作时如果需要多花费几分钟也不要著急 用K锉扩出光滑通路。任何根管的根尖三分之一和中三分之一，在使用RNT根管扩大针之前，一定要用小K锉(6s与8s)扩出至TwL的光滑通路，最大可用15K。在手动器械探查前，不要把RNT扩大针放入根管的中三分之一和根尖三分之一。 按照冠向T的顺序扩大根管。在预备好根管的上三分之二并确认已经建立了至TwL的光滑通路之前，不要试图将RNT扩大针放入根尖三分之一。使用RNT，要从较大号的针尖开始，减至小号针尖，每次进入根管，均用小一号针尖的扩大针被动地在根管内往下行进。 每次使用完毕均要擦乾净RNT的凹槽。不要把牙本质碎屑遗留在凹槽内。残留在凹槽内的碎屑会造成扭转负荷，增加折断的可能性。在根管内一旦遇到阻力，立即拔出扩尤针。不要让RNT在不向根尖方向移动的情况下原位旋转超过1秒钟的时间。RNT根管扩大针在根管内的运动应该是