首 都 医 科 大 学 附 1.doc

首 都 医 科 大 学 附 属首 次 病 程 记 录北 京 朝 阳 医 院姓 名 高士钧(第 1 页)病案号7477992013年01月06日16:40时患者姓名高士钧 性别 男 年龄67岁 因“胸闷、发热、活动后气短1月余，胸痛半月，加重2天”于2013年01月06日16:00收入院。本病例特点：1. 患者老年男性，病史1月余。患者母亲曾患肺结核。 2. 胸闷、发热1月余，胸痛半月，加重2天。 3. 查体：双肺呼吸音粗，可闻及少量细小湿啰音。入院初步诊断：肺部阴影原因待查 诊断依据： 1. 患者老年男性，病史1月余。 2. 患者主要表现为1月余来胸闷、发热，为低热，未测体温，伴畏寒，无寒战，偶有流涕、打喷嚏，偶有四肢肌肉痛、头痛，活动后气短明显，上6楼需间歇4次，未用退热药物，自行口服丹参滴丸、六黄神地丸后胸闷可略见好转，未进一步诊治，半月前开始出现双侧胸痛，双侧肋缘明显，为牵扯痛，仍口服丹参滴丸、六黄神地丸等药物治疗，略见缓解。2天前，体温较前升高，但未测体温，伴周身不适，乏力明显，无盗汗，遂就诊于我院急诊，给予患者阿莫西林舒巴坦 3g bid，沐舒坦 60mg qd，喘定 0.25 bid，应用1天，略见好转，求进一步诊治收入院。发病以来饮食差，体重减轻10余斤。 3. 查体：神清，精神差，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量细小湿啰音。 4. 胸部CT（我院，2013-01-05）：双肺多发实变影，多发空洞影，部分斑片状影，密度不均，边界不清，部分实变可见支气管充气征。可见部分支气管扩张。纵膈窗可见钙化影。血常规：WBC 7.20109/L，NE 92.8%，LY 3.9%，RBC 4.071012/L，HGB 107g/L，PLT 257109/L。血气分析：PH 7.505，PCO2 25.9mmHg，PO2 85.3mmHg，SO2 97.9%。BNP:879.80pg/ml。生化示：白蛋白：22.7g/L,LDH:321u/L,HBDH:280u/L，ALP：150u/L,GGT:108u/L，AST：54u/L。肾功能：尿素氮：8.66mmol/L。电解质：血钠：127.4mmol/L，氯：4.4mmol/L。空腹血糖：6.95mmol/L。鉴别诊断：（不少于3种，按诊断依据四项顺序）1肺结核：患者老年人，消瘦，双肺多发实变影，多发空洞影，部分斑片状影，密度不均，边界不清，部分实变可见支气管充气征。应与结核鉴别。本病病程较长，活动期常有午后发热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等全身中毒症状，胸片常见有结核病灶，病变多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散，痰中可找到结核分枝杆菌，一般抗菌治疗无效。此患者有1月余低热史，有结核患者接触史，有乏力、消瘦，胸部影像学改变部分符合结核改变，目前高度怀疑本病。2、侵袭性肺曲霉菌病：多发于免疫抑制患者，表现为咳嗽、咯血、喘息，影像学示胸膜下结节团片影，可见晕轮征、新月征，痰中找到曲霉菌可确诊。此患者无免疫抑制相关危险因素，无糖尿病，无真菌感染高危因素，但肺部影像学多种形态改变，多发空洞影，不除外本病。3.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张，经抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再次出现肺炎。本患者目前考虑本病可能性不大。 诊疗计划（根据本次疾病的特点而做出）1、完善相关检查。2、继续给予阿莫西林舒巴坦 3g bid抗感染，沐舒坦化痰及喘定等对症治疗。3、请上级医师查房指导治疗。 刘颜岗 2013-01-07 邝土光主治医师查房记录患者仍有胸闷、活动后气短、高热、胸痛，无明显咳嗽、咳痰，查体：神清，精神差，舌苔白，可见白色黏状物附着，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量细小湿啰音。心律不齐，无明显杂音。腹部查体无明显异常，双下肢无水肿。邝土光主治医师分析病情：患者老年人，有胸闷、活动后气短、高热，查体有少量细小湿啰音，胸部CT表现为双肺多发（多叶、多段）实变影，多发空洞影，部分斑片状影，密度不均，可见晕轮征、新月征，患者虽否认糖尿病病史，但空腹血糖升高，不除外存在糖尿病，近1月余饮食及营养差，消瘦，白蛋白低，首先考虑真菌（曲霉菌）感染可能性大，但患者无激素应用等免疫抑制史，无长期应用抗生素史，无霉菌等真菌接触史，不支持真菌感染，不除外合并其他细菌感染，另外因患者老年人，消瘦，饮食及营养差，有结核患者接触史，肺部影像可见密度不均斑片影，肺结核不除外，进一步查结核病原学检查。另外还需除外肿瘤可能，查痰细胞学检查和肿瘤标记物检查。治疗上因患者肺部感染重，高度怀疑真菌感染，但无病原学证据，给予伏立康唑 200mg q12h试验性抗真菌治疗。观察疗效。不除外合并其他细菌感染，既往无基础疾病，给予罗氏芬（头孢曲松）2.0g qd，覆盖球菌和杆菌。口腔内可见白色黏状物附着，可予康复新液漱口 10ml 4/日（可吞咽），补充白蛋白。注意电解质变化。行支气管检查，了解其内状况，并直接获取病原标本，密切观察病情变化。刘颜岗2013-01-08 杨媛华主任医师查房记录患者仍有胸闷、活动后气短、高热、胸痛，较前略好转，无明显咳嗽、咳痰，查体：神清，精神差，舌苔白，可见白色黏状物附着，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量细小湿啰音。心律不齐，无明显杂音。腹部查体无明显异常，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC 9.36109/L，NE 95.9%，LY 2.4%，RBC 4.491012/L，HGB 115g/L，PLT 253109/L。尿常规：尿红细胞（+），尿蛋白：（+）。空腹血糖：6.89mmol/L，糖化血红蛋白：6.8%。凝血：Fbg:460.1mg/dl,APTT:36.3s。HIV和TP阴性。乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体首 都 医 科 大 学 附 属病 程 记 录北 京 朝 阳 医 院姓 名 高士钧(第 2 页)病案号747799阴性。血沉：64mm/h。CRP：21.4mg/dl。BNP：2451pg/ml。巨细胞病毒DNA阴性，CMV-pp65阴性。EBV病毒小于5.0102IU/ml。（正常）。肺炎支原体、衣原体抗体阴性。D-二聚体：2928.13ng/ml。心肌酶正常。尿素氮：9.37mmol/L，电解质：血钙：1.97mmol/L，血钠：129.2mmol/L，血钾：5.2mmol/L，血氯：93.3mmol/L。Tspot正常。G试验：小于10pg/ml。PCT：4.66ng/ml。EB病毒抗体IgM阴性，IgG阳性。结核抗体阴性。心电图示：窦房结内游走性心律，房性早搏伴室内差异传导。 杨媛华主任医师分析病情：患者老年人，有胸闷、活动后气短、高热，查体有少量细小湿啰音，胸部CT表现为双肺多发（多叶、多段）实变影，多发空洞影，部分斑片状影，密度不均，可见晕轮征、新月征，PCT、血沉、C反应蛋白明显升高，首先考虑肺部病变为感染性疾病，患者虽否认糖尿病病史，但空腹血糖升高，糖化血红蛋白升高，不除外存在糖尿病，近1月余饮食及营养差，消瘦，白蛋白低，首先考虑真菌（曲霉菌）感染可能性大，但患者无激素应用等免疫抑制史，无长期应用抗生素史，无霉菌等真菌接触史，G试验阴性，不支持真菌感染，不除外合并其他细菌感染，另外因患者老年人，消瘦，饮食及营养差，有结核患者接触史，肺部影像可见密度不均斑片影，肺结核不除外，但Tspot和结核抗体阴性不支持结核感染。另外还需除外肿瘤可能，等待痰细胞学检查和肿瘤标记物检查。患者尿中可见红细胞和白蛋白，需除外ANCA相关的血管炎。可查此指标。同意目前的抗感染治疗，血氯和血钠低，可嘱患者高盐饮食，血钾高，可适当给予利尿，继续补充蛋白等营养支持治疗，密切观察病情变化。 刘颜岗2013-01-08 气管镜检查记录 为进一步明确诊断，经患者签字同意后今日上午行支气管镜检查，镜下见：声带未见异常，气管大致正常，气管隆突光滑锐利。双肺：各叶段支气管开口通畅，粘膜光滑，无充血水肿，未见溃疡糜烂，未见新生物，腔内可见较多白色粘稠分泌物。 灌洗情况：普通，部位：右上叶后段；注入量：80ml；回收量：35ml；性状：浑浊。活检情况：支气管粘膜活检，部位：右下叶基底段开口；次数：3。毛刷：普通，部位：右下叶9、10基地段；次数：1。 医嘱：禁食水两小时、注意咯血情况。诊断：支气管镜下炎症性改变。术后患者无明显不适，嘱患者注意休息。 刘颜岗 2013-01-09 邝土光主治医师查房记录患者仍有胸闷、活动后气短、发热、胸痛，最高体温较前下降至39.1，自觉症状较前略好转，无明显咳嗽、咳痰，查体：神清，精神差，舌苔白，可见白色黏状物附着，较前略好转，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量细小湿啰音。心律不齐，无明显杂音。腹部查体无明显异常，双下肢无水肿。辅助检查：自身免疫抗体阴性，抗核抗体阴性，抗ds-DNA阴性。肿标：肿瘤标志物：CEA 7.73ng/ml，SCC 2.83ng/ml，CA125:86.33U/ml，铁蛋白：2491ng/ml，前列腺特异抗原：7.320ng/ml，游离前列腺特异抗原：1.26ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原：2.83ng/ml，NSE：19.47ng/ml，CYFRA-1骨胶素:6.32ng/ml，唐链抗原CA72-4:23.96U/ml。 邝土光主治医师指示患者自觉症状较前好转，最高体温较前下降，病情较前略好转，可继续前治疗，但PCT增高明显，是否合并耐药球菌尚不清楚，暂观察病情，可继续前治疗。患者气管镜下粘痰较多，但咳不出来，指示将沐舒坦改为300mg qd，化痰，并雾化诱导排痰，送病原学检查。 刘颜岗2013-01-10 邝土光主治医师查房记录患者仍有胸闷、活动后气短、发热，轻微胸痛，昨日最高体温39.4，无明显咳嗽、咳痰，查体：神清，精神差，舌苔白，可见白色黏状物附着，较前略好转，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量细小湿啰音。心律不齐，无明显杂音。腹部查体无明显异常，双下肢无水肿。辅助检查：气管镜检查刷片未见细菌、未见真菌孢子及假丝，未见抗酸杆菌，灌洗液未见真菌孢子及假丝，未见抗酸杆菌，G-杆菌偶见。灌洗液结核分枝杆菌核酸检测阳性。灌洗液Gm试验：0.274（小于0.5）。腹部B超示膀胱壁毛糙，前列腺增生并钙化。腹部B超示右肾囊肿。心脏彩超示：三尖瓣反流（轻度）右肺动脉增宽 肺动脉压力轻度增高。邝士光主治医师指示经验性抗真菌治疗3天，患者仍有发热，无明显效果，目前无真菌感染证据，可暂停用伏立康唑，待灌洗液GM试验结果，若阳性可继续应用，仍有高热，不除外合并其他细菌感染，停用头孢曲松（罗氏芬），改为莫西沙星（拜复乐）0.4g qd，联合头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）3.0g bid,可覆盖球菌、包括绿脓杆菌的G-杆菌和厌氧菌。灌洗液结核分枝杆菌核酸检测阳性，但TBSPOT阴性，结核抗体阴性，不除外污染所致。患者饮食差，需营养支持，可给予氨基酸，并继续补充白蛋白治疗。观察体温变化。 刘颜岗2013-01-11 10:00 杨媛华主任医师查房记录患者仍有胸闷、活动后气短、发热，轻微胸痛，昨日最高体温39.1，无明显咳嗽、咳痰，查体：神清，精神差，舌苔白，可见白色黏状物附着，较前略好转，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量细小湿啰音。心律不齐，无明显杂音。腹部查体无明显异常，双下肢无水肿。辅助检查：巨细胞病毒抗体IgM阴性。ANCA阴性。支气管粘膜活检 镜检及病理诊断：（右下叶基底段）粟粒大支气管粘膜4块，被覆上皮杯状细胞数量增多，基底膜增厚，固有层散在少量淋巴细胞浸润。灌洗液中培养出肺炎克雷伯菌。痰涂片（1-08）：未见人肺孢子菌。痰涂片（1-09）：白细胞小于10/低倍视野，上皮细胞大于25/低倍视野；可见真菌孢子，未见假丝。未见细菌。无致病菌生长。未见真菌孢子及假丝。未见抗酸杆菌。痰培养出少量白色念珠菌。痰涂片（1-10）：白细胞小于10/低倍视野，上皮细胞小于10/低倍视野，G+球菌四联少量。未见真菌孢子及假丝。未见抗酸杆菌。无致病菌生长。杨媛华主任医师查房后分析病情：患者抗真菌、抗细菌治疗3天后未见明显好转，考虑感染性疾病可能性不大，原因：患者病史较长，双肺多发空洞，但无液平，感染的空洞常伴有液平。2、双肺多发真菌感染，常表现为病情更重，且病史短，本患者病史长，1月余，主要表现为发热，胸闷，未诊治，症状与肺部表现不太符合，肺部表现更重。如此高热，但白细胞总数不高，因此用常见的感染不太好解释。不能除外首 都 医 科 大 学 附 属病 程 记 录北 京 朝 阳 医 院姓 名 高士钧(第 3 页)病案号747799非感染性疾病，患者有高热，双肺多发空洞，尿中可见红细胞和蛋白，不除外韦格纳肉芽肿，但ANCA阴性，也不能除外本病。可查鼻窦CT检查，CT引导下经皮肺穿刺活检，帮助诊断。今日发热时可给予地塞米松5mg，观察对激素的反应。双肺多发空洞影，需注意有无咯血。灌洗液中培养出肺炎克雷伯菌，对舒普深敏感，可继续应用抗感染药物，但不除外污染所致。并继续寻找症状助诊断。 刘颜岗 2013-01-11 16:00 今日给予地塞米松后患者体温渐渐降至正常，化验结果回报示：血常规：WBC 3.85109/L，NE 95.3%，LY 3.1%，RBC 3.681012/L，HGB 93g/L，PLT 173109/L。尿常规：尿红细胞:34.7/ul,6.2HPF,管型：1.18/ul,3.42LPF。肾功能示：尿素氮：16.85mmol/L，肌酐：171ummol/L。电解质：血钙：1.96mmol/L,钠：147.4mmol/L,钾：2.2mmol/L，氯：100.9mmol/L。血沉：59mm/h。BNP：3658pg/ml，C反应蛋白：31.40mg/dl。D-二聚体：6358.81ng/ml。刷片中个别细胞有轻度核异性。痰涂片中个别细胞有轻度核异性。灌洗液中未见肿瘤细胞。因利尿过度，血钾低，立即给予补钾（静脉及口服补达秀和枸橼酸钾颗粒）对症治疗。肾功能异常原因不详，可能为肾前性，肾性。继续监测肾功能。 刘颜岗 2013-01-12 10:00 患者胸闷、活动后气短较前好转，昨日下午至今晨未再发热，无明显胸痛，无明显咳嗽、咳痰，查体：神清，精神较前好转，舌苔白，可见白色黏状物附着，较前明显好转，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量细小湿啰音及胸闷摩擦音。心律不齐，无明显杂音。腹部查体无明显异常，双下肢无水肿。患者病情较前好转，继续前治疗，继续给予患者补钾治疗。观察病情变化。 刘颜岗 2013-01-13 10:00 患者胸闷、活动后气短较前好转，昨日至今晨无发热，无明显胸痛，无明显咳嗽、咳痰，查体：神清，精神好转，舌苔白，可见白色黏状物附着，较前明显好转，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量细小湿啰音及胸闷摩擦音。心律不齐，无明显杂音。腹部查体无明显异常，双下肢无水肿。辅助检查：白蛋白：23.7g/L，患者白蛋白仍低，继续给予患者补充白蛋白治疗，病情较前好转，继续前治疗，继续给予患者补钾治疗。因患者病情好转，复查血常规、C反应蛋白、PCT、电解质、肾功能、血糖、BNP等指标。观察病情变化。 刘颜岗 2013-01-14 10:00 患者昨日下午开始出现嗜睡，不能说话，呼之不应，偶有自主睁眼，能听懂讲话，无抽搐，无明显咳嗽、咳痰。追问患者家属，近3天有言语混乱现象，但未告知医师，查房时患者尚能回答问题，未发现患者语言混乱现象，查体：嗜睡状态，压眶可睁眼，查体不合作，双侧瞳孔等大，对光反射存在，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量细小湿啰音及胸闷摩擦音。心律不齐，无明显杂音。下腹部膨隆，叩诊实音，余腹部查体无明显异常，双下肢无水肿。四肢肌力明显减弱，四肢肌张力增高，双侧腱反射存在，病理征阴性。便常规示：棕硬便。潜血阴性。 邝士光主治医师查房分析：患者既往无高血压、冠心病、糖尿病病史，目前血糖略高，但尚未诊断糖尿病，既往无脑血管疾病病史，患者新出现意识障碍，考虑可能为以下方面原因：1）脑炎：患者有肺部阴影，经抗感染治疗后体温恢复正常，但不除外肺部细菌经血流播散到脑部。2）脑血管疾病：患者老年人，目前卧床，下地活动少，有躯体症状改变，不除外合并此类疾病；3）药物引起：患者目前应用拜复乐中，此药可引起中枢神经系统症状，但多为烦躁，瞻望等表现，且无躯体症状改变。可先除外实质性疾病。请神经内科会诊，患者目前嗜睡，不能自行饮食，大小便，且膀胱充盈明显，可给予下鼻饲、导尿，留置胃管和尿管，给予瑞高肠内营养（9am-1pm-5pm-9pm 瑞高 150ml/次，11am-3pm 水 100ml/次），静脉补液，补充电解质。行床旁胸片，观察肺部改变，暂停用舒普深和拜复乐，改为马斯平对球菌和杆菌均有很好杀灭作用。向患者家属交代病情，病情加重，目前嗜睡原因不明，随时有可能出现病情进一步加重，甚至威胁生命。患者家属表示理解。 刘颜岗2013-01-14 会诊记录 神经内科会诊如下：患者家属代诉患者言语混乱3-4天，但可行动，昨日午后开始出现言语障碍，呼之不应，偶有自主睁眼，无抽搐。查体：昏睡，压眶可睁眼，查体不合作，双瞳孔等大，D=2.5mm,光反射灵敏，双眼无明显凝视，示其伸舌不合作，刺激双上肢不动，刺激双下肢肌力II+级，四肢肌张力无明显增高，双腱反射对称，双病理征阴性。感觉共济不合作，颈抵抗不合作。诊断意识障碍待查，肺部阴影待查，低蛋白，电解质紊乱。建议查头颅CT，血气分析。暂停用拜复乐。对症支持，保持水电解质平衡，纠正低蛋白，抗感染，祛痰，明确原发病。同意其会诊意见。 刘颜岗 2013-01-15 邝土光主治医师查房记录 患者仍有嗜睡，呼之能应，不能说话，偶有自主睁眼，能听懂讲话，无抽搐，无明显咳嗽、咳痰。追问患者家属，查体：嗜睡状态，压眶可睁眼，查体不合作，双侧瞳孔等大，对光反射存在，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量细小湿啰音及胸闷摩擦音。心律不齐，无明显杂音。腹部查体无明显异常，双下肢无水肿。四肢肌力明显减弱，四肢肌张力增高，双侧腱反射存在，病理征阴性。血常规：WBC 5.13109/L，NE 94.9%，LY 4.1%，RBC 3.391012/L，HGB 84g/L，PLT 100109/L。尿常规示：红细胞：（+)。BUN39.10（2.85-7.14）mmol/l，Cr312.00（53-115）umol/l，URIC488.94（149-416）umol/l，Na154.2mmol/l,K2.8mmol/l，CL119.7mmol/l。血糖：6.32mmol/L。C反应蛋白：12.70mg/dl。BNP：4315pg/ml。PCT：8.88ng/ml，支气管肺泡灌洗液中无真菌生长。痰标本（1-10）培养出少量白色念珠菌。床旁胸片示：双肺炎症，较2013-1-5明显加重，右下肺陈旧性改变。主动脉硬化，双侧少量胸腔积液不除外。头颅CT示脑白质慢性缺血性脱髓首 都 医 科 大 学 附 属病 程 记 录北 京 朝 阳 医 院姓 名 高士钧(第 4 页)病案号747799鞘改变，老年性脑改变。脑动脉硬化。邝土光主治医师分析病情：患者11-13日体温曾一度恢复正常，考虑可能与应用地塞米松有关，目前再次体温升高，血象仍高，双肺多发空洞影，胸片示感染较前加重不除外MRSA感染，今日开始加用斯沃（利奈唑胺） 600mg q12h，观察体温变化。肾功能异常，今日马斯平改为应用1次，明日可暂停用此药。监测电解质和肾功能。反复送痰找病原菌。可继续给予白蛋白。头颅CT示未见脑血管病，不除外颅内感染。患者感染较重，出现神经系统症状，肾功能损害严重，心功能不全，病情较重，病情有可能进一步加重，威胁生命，告病重，并保证每日1000kca能量，瑞高加量为（9am-1pm-5pm-9pm ）200ml/次。患者家属表示理解，并放弃气管插管、有创呼吸机辅助通气等有创抢救措施。刘颜岗2013-01-16 10:00 邝土光主治医师查房记录 患者意识不清，间断抽搐，无恶心、呕吐，无咯血，呕血，无腹泻，无尿血，便血，小便量少，大便可。查体：深昏迷状，双侧瞳孔等大正圆，对管反射灵敏，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。腹软，无腹肌紧张，未触及包块，双下肢无水肿，皮肤弹性差。双侧巴氏征阴性。急查生化回报：BUN38.68mmol/l，Cr258.00umol/l，URIC461.8umol/l，Na179.3mmol/l,K3.6mmol/l，CL132.4mmol/l。 邝土光主治医师查房意见：患者意识不清，四肢肌张力增高，间断抽搐，头CT无异常，病理体征阴性，查电解质示高钠、高氯血症。常规引起引起上述电解质紊乱原因：摄入过多；入量不足、体液浓缩；肾脏代谢失常。该患者上述原因均不排除。予查尿钠电解质，同时查微量蛋白。治疗：适度补液，利尿，停钠盐摄入，改葡萄糖摄入，给予奥美拉唑保护胃粘膜，沐舒坦改为30mg bid，观察病情变化。 医师： 2013-01-17 10:00 杨媛华主任医师查房记录 患者意识不清，间断抽搐，较前稍有好转。无恶心、呕吐，无咯血，呕血，无腹泻，无尿血，便血，小便量少，大便可。查体：深昏迷状，双侧瞳孔等大正圆，对管反射灵敏，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。腹软，无腹肌紧张，未触及包块，双下肢无水肿，皮肤弹性差。双侧巴氏征阴性。一天来回抽胃管内可见褐色胃内容物，总量约400ml，两次检查潜血阴性，已禁食。 杨媛华主任医师查房意见：患者肺部感染合并电解质紊乱，高钠高氯血症，目前予补液、5%葡萄糖稀释、利尿以纠正高钠血症，患者症状稍有好转，密切观察病情变化，监测电解质，复查血常规、降钙素原、血沉，注意营养支持，予静脉营养（卡文 脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1920ml）支持，同时复查胃容物潜血。 医师：2013-01-18 10:00 邝土光主治医师查房记录 患者意识不清，间断抽搐，较前稍有好转。体温恢复正常。无恶心、呕吐，无咯血，呕血，无腹泻，无尿血，便血，小便量少，大便可。查体：浅昏迷状，双侧瞳孔等大正圆，对管反射灵敏，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率波动在110次/分，腹软，无腹肌紧张，未触及包块，双下肢无水肿，皮肤弹性差。双侧巴氏征阴性。一天来回抽胃管内可见墨绿色胃内容物，总量约200ml，查潜血阳性，已禁食，不除外消化道出血。辅助检查：血2微球蛋白：8551.90（670-1310）ng/ml。尿2微球蛋白：662.5（5-154）ng/ml。2次尿中均可见大量红细胞、管型，少量白细胞。BUN41.8mmol/l，Cr321.2umol/l，URIC555.79umol/l，Na166.5mmol/l,K4.3mmol/l，CL127.1mmol/l。CK：404（38-174）u/l，LDH（85-250）：724u/l，AST：45u/l。白蛋白：30g/l,GGT:132u/l,CHE:6402u/L。蛋白电泳：albumin:58.2%。1:9.90%（2.9-4.9）1：3.4%（4.7-7.2）。痰涂片（1-15）：白细胞大于25/低倍视野，上皮细胞大于25/低倍视野，G+球菌成堆少量。未见真菌孢子及假丝。未见抗酸杆菌。无致病菌生长。真菌培养出少量白色念珠菌。PCT：2.66ng/ml。邝土光主治医师查房指示患者病情较前略好转，体温恢复正常，PCT较前明显下降，抗感染治疗有效，心率有所下降，继续前治疗，但注意肾功能改变、电解质变化，可给予惠家强保护胃黏膜，可适当给予少量水，防止长期禁食胃肠功能不能恢复。补液量保证在3000ml左右，注意尿量变化，可适当给予利尿治疗。 刘颜岗2013-1-19 9:00 患者意识不清，间断抽搐，无恶心，呕吐，无腹痛、腹泻，查体：浅昏迷状态，双侧瞳孔等大正圆，对管反射灵敏，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。腹软，无腹肌紧张，未触及包块，双下肢无水肿，皮肤弹性差。双侧巴氏征阴性。血常规：WBC 8.5109/L，NE 92.7%，LY 3.3%，RBC 2.881012/L，HGB 76g/L，PLT 78109/L。24h尿钠：125.3mmol/24h（40-220）。4h尿钠：124.3mmol/4h。ESR:2mm/h。BUN43.35mmol/l，Cr330umol/l，URIC448.57umol/l，Na160mmol/l,K4.1mmol/l，CL117.9mmol/l。呕吐物潜血阳性，各项指标均未见好转，今日继续前治疗，观病情变化。刘颜岗2013-1-20 8:00 患者间断抽搐，每次抽搐时间约2分钟左右，昨日急请神经内科会诊，考虑不除外颅内感染，建议必要时给予镇静剂，血常规：WBC 9.34109/L，NE 92.6%，LY 3.1%，RBC 2.921012/L，HGB 72g/L，PLT 67109/L。白蛋白：24.7g/l，BUN42.86mmol/l，Cr297.7umol/l，URIC413.2umol/l，Na150.2mmol/l,K3.9mmol/l，CL111.5mmol/l。夜间复查电解质：Na153.1mmol/l,K4.3mmol/l，CL113.4mmol/l。肾功能及电解质较昨日略好转，但患者病情危重，仍随时有生命危险，再次向家属交代病情，表示理解，严密观察生命体征变化。刘颜岗2013-01-21 11:00 邝土光主治医师查房记录患者仍有意识不清，已无抽搐，能听懂别人说话，但不能说话，仍有发热，但较前明显减轻，无咳嗽、咳痰，无恶心，呕吐，无腹痛、腹泻，无尿血，便血，小便量少，大便可，胃管内未再抽出液体。查体：意识不清，双侧瞳孔等大正圆，对管反射灵敏，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率波动在110次/分，腹软，无腹肌紧张，未触及包块，双下肢无水肿，皮肤弹性差。双侧巴氏征阴性。辅助检查：血常规：WBC 9.27109/L，NE 93.7%，LY 3.2%，RBC 2.841012/L，HGB 69g/L，PLT 72109/L。首 都 医 科 大 学 附 属病 程 记 录北 京 朝 阳 医 院姓 名 高士钧(第 5 页)病案号747799BUN35.39mmol/l，Cr234.6umol/l，URIC342.54umol/l，Na145.4mmol/l,K3.8mmol/l，CL108.4mmol/l。BNP:2029pg/ml。邝土光主治医师分析：患者肾功能及电解质较前明显好转，但需继续给予支持、补液治疗，继续监测肾功能、电解质和BNP，血象仍高，近2日体温有所升高，但较入院是明显好转，应用斯沃有效，但体温回升，不除外存在杆菌感染，可继续应用马斯平覆盖杆菌和普通球菌。观察病情变化。患者胃管内未再抽出液体，保护胃治疗已有效，可适当给予少量流食，促进胃肠功能恢复，但营养及能量不够，仍需静脉营养支持，嘴唇发干，予康复新液湿润。密观病情变化。 刘颜岗 2013-01-22 11:00 邝土光主治医师查房记录患者仍有意识不清，无抽搐，能听懂别人说话，但不能说话，今晨仍有发热，体温最高38.3，无咳嗽、咳痰，无恶心，呕吐，无腹痛、腹泻，无尿血，小便量少，无大便，胃管内再抽出墨绿色液体。查体：意识不清，双侧瞳孔等大正圆，对管反射灵敏，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率波动在115次/分左右，腹软，无腹肌紧张，未触及包块，双下肢无水肿，皮肤弹性差。双侧巴氏征阴性。左侧臀部可见约10cm*5cm大小褥疮。辅助检查：血常规：WBC 8.91109/L，NE 94.6%，LY 3.8%，RBC 2.611012/L，HGB 65g/L，PLT 69109/L。BUN30.26mmol/l，Cr192.3umol/l，URIC315.22umol/l，Na145.6mmol/l,K3.8mmol/l，CL108.5mmol/l。血象较前相比无明显变化，肾功能较前好转，继续前治疗，褥疮，给予康复新液外敷，并保持局部干燥，观察病情变化。 刘颜岗2013-01-23 11:00 杨媛华主任医师查房记录患者仍有意识不清，无抽搐，能听懂别人说话，但不能说话，今晨体温恢复正常，无咳嗽、咳痰，无恶心，呕吐，无腹泻，无尿血，小便量增多，无大便，胃管内未再抽出墨绿色液体。查体：意识不清，双侧瞳孔等大正圆，对管反射灵敏，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率波动在100次/分左右，腹软，无腹肌紧张，未触及包块，双下肢无水肿，皮肤弹性差。双侧巴氏征阴性。左侧臀部可见约10cm*5cm大小褥疮。血压波动在正常范围。昨日呕吐物潜血阳性，BUN27.44mmol/l，Cr165.60umol/l，URIC282.14umol/l，Na142.7mmol/l,K3.5mmol/l，CL108.4mmol/l。患者目前病情虽相对平稳，但较重，随时会出现病情变化，体温恢复正常，可能感染在控制中，但复查PCT示：5.92ng/ml，复查胸片，观察肺部状况。因患者双肺空洞影，但肾脏有损害，肾功能异常，尿中可见红细胞、白细胞、蛋白，虽然ANCA阴性，但仍不能除外血管炎，复查ANCA，目前诊断仍不明确，经皮肺穿刺活检可明确诊断，但患者目前病重，穿刺后出现气胸，会出现病情急剧恶化，威胁生命，向患者家属交代病情，权衡利弊，做好知情同意，向患者及家属谈话后，暂不同意肺穿刺活检，继续抗感染、营养支持、保护胃黏膜等对症治疗，观察病情变化，反复送痰行病原学检查。刘颜岗 2013-01-24 11:00 患者昨夜和今晨血氧饱和度波动在80%左右，仍有意识不清，无抽搐，能听懂别人说话，但不能说话，今晨体温正常，无力咳嗽、咳痰，无恶心，呕吐，无腹泻，无尿血，小便量少，无大便，胃管内未再抽出墨绿色液体。查体：意识不清，双侧瞳孔等大正圆，对管反射灵敏，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率波动在110次/分左右，腹软，上腹部有轻压痛，无腹肌紧张，未触及包块，双下肢无水肿，皮肤弹性差。双侧巴氏征阴性。左侧臀部可见约10cm*5cm大小褥疮。BUN23.82mmol/l，Cr152.30umol/l，URIC263.24umol/l，Na142.6mmol/l,K3.4mmol/l，CL108.6mmol/l。肾功能指标较前好转，血钠正常，但血钾低，今日尿少，继续复查血电解质，今晨血压64/45mmHg，血氧饱和度维持在80%左右，邝土光主治医师指示血压低，给予多巴胺 120mg+0.9%氯化钠38ml，升压，急查血气分析+乳酸和电解质，明确休克原因，血气结果回报示：血气分析（吸氧2L/Min）：PH 7.174，PCO2 63.7mmHg，PO2 84.6mmHg，SO2 93.16%。Na135mmol/l,K4.1mmol/l，CL105mmol/l，乳酸：2.8mmol/L，Hb：5.7g/L。邝土光主治医师指示血气提示酸中毒，低氧、CO2储留，考虑患者痰堵引起，乳酸增高，可能存在代谢性酸中毒，给予吸痰，加大氧流量，改善氧合，促进CO2排出，急查血常规、BNP、心肌酶。患者上午血氧饱和度最低60%，再次给予吸痰，患者血氧逐渐升高至98%。向患者家属交代，目前病情危重，患者无力排痰，痰粘稠排不出，有可能CO2继续储留，血氧下降，有可能需要气管插管、有创机械通气治疗，患者家属表示理解，并同意插管。密切观察病情变化。刘颜岗2013-01-24 16:50 今日急查血常规示：WBC 4.45109/L，NE 90.6%，LY 5.8%，RBC 2.311012/L，HGB 57g/L，PLT 61109/L。心肌酶：MMB：3.9ng/ml，CTNI：0.12ng/ml。BNP：6158pg/ml。今晨血化验回报示：血常规示：WBC 4.02109/L，NE 90%，LY 4%，RBC 2.121012/L，HGB 50g/L，PLT 51109/L。尿常规示：白细胞计数：41.9/ul,高倍视野：7.5HPF。红细胞计数：242.7/ul,红细胞：43.7HPF，管型计数：1.31/ul,管型：3.8LPF。BUN24.90mmol/l，Cr136.4umol/l，URIC242.3umol/l，Na138.6mmol/l,K3.9mmol/l，CL106.7mmol/l。血象示中性粒细胞较前略下降，血红蛋白和血小板降低，可能为感染引起的贫血，或消化道少量出血等综合因素引起，请示邝土光主治医师后给予静滴悬浮红细胞400ml,调整多巴胺速度，升高血压，注意心功能，输血后可适当给予利尿。患者有意识不清，无抽搐，深慢呼吸，血氧维持在98%左右，血压90/60mmHg，加大多巴胺泵入速度，复查血气，交夜班医师密切注意病情变化，等待血气结果，对症处理。刘颜岗2013-01-24 患者18:30血气分析回报：PH6.999 PCO286mmhg PO268.6mmhg SO284.4%, 目前患者昏迷状态，呼吸表浅，球结膜水肿，双肺听诊可闻及大量痰鸣，考虑痰阻，通气功能差，二氧化碳潴留。心电监护示：P96-123次/分，BP84/56mmhg，SPO283%。向家属交代病情危重，随时有呼吸停止可能，建议气管插管、首 都 医 科 大 学 附 属病 程 记 录北 京 朝 阳 医 院姓 名 高士钧(第 6 页)病案号747799有创呼吸机支持，但患者感染重，病情复杂，重度贫血，恶液质状态，预后较差，气管插管、有创呼吸机支持，仅缓解目前状况，插管后仍有心律失常、自主呼吸不能维持，需长期呼吸机支持可能，家属了解情况，要求气管插管，有创呼吸机支持，插管过程中，可能出现呼吸心跳停止，粘膜损伤、气管食管瘘可能，患者家属了解情况，同意气管插管，承担后果，已签字。多巴胺调至7ml/h，请示二线唐晓医师，请麻醉科会诊，于19:00行气管插管，球囊辅助呼吸，心电监护示：P85-112次/分，BP132/70mmhg，SPO2100%。于20:45行有创呼吸机辅助通气，SIMV+PSV模式，TV360ml，F16次/分，PEEP5cmH2O, FiO245%，PS：16cmH2O。密切观察病情变化。刘颜岗2013-01-25 11:00 邝土光主治医师查房记录患者仍意识不清，无抽搐，能听懂别人说话，但不能说话，今晨体温正常，无力咳嗽、咳痰，无恶心，呕吐，无腹泻，无尿血，小便量少，无大便，胃管内未再抽出墨绿色液体。有创呼吸机辅助通气，查体：意识不清，双侧瞳孔等大正圆，对管反射灵敏，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率波动在100次/分左右，腹软，上腹部有轻压痛，无腹肌紧张，未触及包块，双下肢无水肿，皮肤弹性差。双侧巴氏征阴性。左侧臀部可见约10cm*5cm大小褥疮。邝土光主治医师指示患者昨日血红蛋白和血小板均降低，急查血常规、BNP。检查结果示血常规：WBC 2.04109/L，NE 92.7%，LY 3.4%，RBC 2.381012/L，HGB 60/L，PLT 39109/L。：15517pg/ml。血气分析（氧浓度40%）：PH 7.396，PCO2 31.4mmHg，PO2 137mmHg，SO2 98.5%。血气结果较前明显好转。 邝土光主治医师指示患者双侧炎症明确存在，病情危重，痰堵，目前应用斯沃和马斯平，患者血小板明显降低，考虑不除外斯沃引起的副作用，今日停用，请示施焕忠主任后可应用泰能抗感染，可给予丽泉利尿，患者病情重，随时有可能死亡。再次向患者家属交代病情，并瞩患者目前普通病房条件有限，家属尽快联系ICU病房。 刘颜岗2013-01-25 16:00 今日化验结果回报示：复查ANCA：阴性，血常规示：WBC 2.20109/L，NE 92.7%，LY 4.1%，RBC 2.341012/L，HGB 60/L，PLT 32109/L。转氨酶正常，CK：192u/L,CTNI:0.23ng/ml。LDH：469u/l，HBDH：370u/l，BUN28.07mmol/l，Cr219.3umol/l，URIC331.15umol/l，Na135.5mmol/l,K3.7mmol/l，CL97.8mmol/l。血气分析（氧浓度40%）：PH 7.362，PCO2 38.7mmHg，PO2 134mmHg，SO2 99.2%。血气测血钾：3.1mmol/l,Na129mmol/l,CL97mmol/,乳酸：5.9mmol/l。请示邝土光主治医师后指示心肌酶增高，可给予爱倍泵入，扩血管，但需注意血压变化，血钾，给予补钾治疗，继续监测血常规、生化肾功、血气等指标。密切观察病情变化。 刘颜岗2013-01-26 10:00am 患者今晨6:00测体温40，予吲哚美辛栓1/2枚肛入，后体温降至39，继续观察。查体：心电监护提示T39.3，BP105/73mmHg，P128次/分，SO2 99%，听诊呼吸音粗，双肺闻及大量痰鸣音，腹软，上腹部有轻压痛，无腹肌紧张，未触及包块，双下肢无水肿，皮肤弹性差。双侧巴氏征阴性。实验室检查结果回报：BNP18807.00pg/mL。24h总入量2990ml，总出量3000ml。现继续予多巴胺8ml/L（约9ug/min*kg）持续泵入维持循环，予物理降温。患者昏迷状态，行有创呼吸机辅助通气，SMV+PSV模式，TV360ml，F16次/分，PEEP5cmH2O, FiO245%，现患者血压不稳，处于心功能不全失代偿期，随时有呼吸循环衰竭危险，病情危重，考虑普通病房抢救治疗设备及医护人员配备有限，建议转诊至呼吸科重症监护室，电话询问告知我院RICU暂无床位，建议其至外院监护室，反复强调必要性，家属拒绝，余治疗同前，密切观察患者病情变化，如有异常及时处理。2013-01-27 邝土光主治医师查房记录患者仍意识不清，无抽搐，能听懂别人说话，但不能说话，今日仍有发热，无腹泻，无尿血，小便量少，无大便，胃管内未再抽出墨绿