无创机械的临床应用.ppt

无创机械通气的临床应用 无创机械通气 广义 指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称 包括体外负压通气 经鼻面罩正压通气 胸壁振荡及膈肌起搏等 狭义 指通过鼻面罩或口鼻面罩与患者相连的无创正压机械通气 Non vasivePressurePresentVentilation NIPPV 的方法 无创机械通气历史 1981年 治疗睡眠呼吸暂停综合征1989年 治疗急性呼吸衰竭1998年 美国胸科协会发表NIPPV治疗慢性呼衰和急性呼衰指南2002年 英国胸科协会发表NIPPV治疗急性呼衰指南2002年 中华医学会发表NIPPV治疗呼吸衰竭的指导性意见 无创呼吸机 CPAP呼吸机 ContinuousPositiveAirwaypressure CPAP BiPAP呼吸机 Bi levelPositiveAirwaypressure BiPAP CPAP呼吸机 CPAP呼吸机 BiPAP呼吸机 BiPAP呼吸机 BiPAP呼吸机 无创机械通气的通气模式 基础模式 自主性通气 压力支持通气 PSV 吸气相气道内正压 InspiratorPositiveAirwayPressure IPAP 呼气相气道内正压 ExpiratoryPositiveAirwaypressure EPAP PS IPAP EPAP BiPAP呼吸机设置的通气模式 S模式 SpontaneousTriggered 同步触发T模式 TimedSafetyFrequenly 时间安全频率S T模式 S和T模式的结合 BiPAP呼吸机的模式选择 一般选择S T模式 PSV PCV PEEP 特殊目的 可选择S模式或T模式 BIPAP呼吸机的参数设定 1 压力 压差 即IPAP EPAP 一般IPAP10 12CMH2OEPAP3 5CMH2O 30CMH2O的压力是安全的 BiPAP呼吸机的参数设定 2 EPAP PEEP 一般设置为PEEPi的50 85 PEEP的经验值 COPD病人3 5cmH2O最好不超过7cmH2O哮喘病人3 5cmH2OARDS病人8 12cmH2O BiPAP呼吸机的参数设定 4 呼吸频率和吸呼比仅在T模式或S T模式时应用一般呼吸频率12 16次 分吸呼比1 1 5 2阻塞性疾病 呼吸频率易慢 呼气时间可延长限制性疾病 呼吸频率易快 吸气时间可延长 NIPPV临床应用时的注意事项 参数选择的目的PaO2 60mmHgSaO2 90 PaCO2正常或恢复到发病前水平 无创机械通气的适应症 机械通气的三大目的 改善通气改善换气减少呼吸功 使呼吸肌的到充分休息 无创机械通气的适应症 1 慢性阻塞性肺疾病 COPD 急性发作2 型呼吸衰竭 心源性肺水肿 急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 3 手术后呼吸衰竭4 神经肌肉疾病引起的通气不足5 辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重 无创机械通气的适应症 6 哮喘7 肥胖低通气综合征8 胸廓疾病引起的限制性通气障碍9 睡眠呼吸暂停综合征10 呼吸康复治疗 无创机械通气的绝对禁忌症 1 心跳呼吸停止2 自主呼吸微弱 昏迷3 误吸可能性高4 合并其他器官功能衰竭5 面部创伤 术后 畸形6 不合作 无创机械通气的相对禁忌症 1 气道分泌物多 排痰障碍2 严重感染3 精神极度紧张4 严重低氧血症 PaO2 45mmHg 严重酸中毒 PH 7 20 5 近期上腹部手术后 尤其是需要严格胃肠减压者 无创机械通气的相对禁忌症 6 严重肥胖7 上气道机械性阻塞有绝对禁忌症的患者应该忌用NIPPV 对于相对禁忌症 尚有待进一步探讨 在好的监护条件 严密观察下 也可试用 NIPPV临床应用时的注意事项 1 适应症的选择 轻 中度呼吸衰竭患者和预防性通气支持及康复治疗 应用时机 尽早使用 气道分泌物较少 或分泌物稍多 但有自主排痰能力者 NIPPV在呼吸衰竭治疗中的地位 NIPPV临床应用时的注意事项 2 呼吸机及面罩的选择呼吸机应选择同步性能良好 输出压力稳定 综合反应时间小于0 1秒 具有足够输出压力的呼吸机 面罩应舒适柔软 密封性好 最好选用鼻面罩 如果病人无法闭口呼吸 可选用口鼻面罩 面罩 面罩 鼻罩 鼻罩 NIPPV临床应用时的注意事项 3 模式和参数的选择 模式 一般选择S T模式即可 根据实际要求 也可选择S模式或T模式 参数选择 通常吸气相压力从4 8mmH2O 呼气相压力从2 3mmH2O开始 经过5 20分钟逐渐增加到合适的治疗通气参数 NIPPV临床应用时的注意事项 4 患者的教育NIPPV需要患者的合作和强调患者的舒适感 对患者的教育可以消除恐惧 争取配合 提高依从性 5 适当的温化湿化可使呼吸道不受刺激 痰液稀释及保持纤毛黏液流的功能完整 有利于痰液的排出 NIPPV临床应用时监测指标 生命体征 呼吸系统症状和体征 血压 血氧饱和度和动脉血气分析 呼吸机通气参数 不良反应 心电监护 胸部X线检查等 无创机械通气疗效判断 需综合临床和动脉血气指标有效 治疗1 2小时后复查动脉血气 如果临床情况改善 PaCO2下降 16 PH 7 30 PaO2 40mmHg 提示初始治疗有效 无创机械通气终止指征 不能耐受面罩者 病情突然加重而无创通气又不能纠正时 需建立人工气道处理大量分泌物 生命体征极不稳定 需建立人工气道者 无创通气治疗无效 病情进行性加重 无创机械通气治疗失败的原因 1 适应症掌握不合适 2 通气模式和参数设定不合理 3 不耐受 4 罩和管道的重复呼吸 5 气道阻塞 6 漏气 无创机械通气的优点 1 使用简便灵活 易于建立和拆除 允许间歇使用 2 保留鼻部的过滤 加湿加温功能 使呼吸机相关肺炎极大减少 3 避免了气管切开或气管插管的并发症 4 有效 安全 无创机械通气的优点 5 使早期机械通气成为可能 6 保留咳嗽 咳痰能力及说话能力 提高了舒适度 7 降低医疗费用 缩短住院时间 8 可以进入家庭长期使用 无创机械通气的局限性 1 通气模式不够丰富 监测功能不全 2 有时通气动力不能满足临床需要 3 面罩漏气带来不适 4 不能有效的吸痰 5 胃肠胀气 无创机械通气与有创正压