孕产妇危重症评审流程表.doc

孕产妇危重症评审流程一、医疗服务基本要素的评审评审内容是（否）为什么1、入院（1）当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合“孕产妇危重病症病例筛选标准”？（2）到达医院后，在医生、护士首诊之前是否有延误情况？为什么？（3）从到达医院后至收住院期间有无延误？2、诊断首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括：（1）病人病史、症状、体格检查是否全面？（2）入院已为危重者时，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？）相关辅助检查是否全面？包括：（1）是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查、B超、心电图等）（2）是否做了所有必要的辅助检查？为什么？（3）是否所做的辅助检查是必须的？为什么（4）做辅助检查和出结果报告时有无延误？为什么？诊断是否正确？如不正确，为什么？做诊断的过程中有无延误？为什么？是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？为什么？3、医疗/管理/监测治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当（如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量？首次负荷剂量的碳酸镁应用等）为什么？其后的处理是否恰当（可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等）为什么？是否密切观察病情，及时发现病情变化？为什么？在病情发生变化或由非危重转变为危重症：（1）原因是什么？是否适时评估？（2）是否进行危重病例讨论？（3）是否调整治疗方案？（4）调整治疗方案后的处理是否适宜？为什么？对必要的处理开医嘱时有无延误？（包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误）在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人员，手术室接病人，术前准备、麻醉、手术等）为什么？血制品应用有无延误？为什么？（配血、取血、输血的过程）麻醉处理是否正确？（麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理等）医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间）为什么？在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？4、护理、监测和随后的处理对病人所开的医嘱是否恰当、充分？（如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等）对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规？是否按医嘱执行了监测？执行医嘱是否及时、准确？5、出院出院诊断是否正确？出入院诊断是否符合？为什么？出院时间是否恰当？为什么？出院后的随访事宜是否充分和清楚的向病人交待？6、病历记录的信息病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？病历设置的项目是否完整？（请列出记录中遗漏的项目）是否有各级医师的诊疗意见（包括查房记录、会诊记录、抢救记录等）7、其他情况（1）下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/护士回忆和病历记录）：转诊指征是否恰当？为什么？转诊时机是否及时、恰当?为什么？转诊时处理是否正确？为什么？是否有转诊记录？转诊记录包括哪些内容？在上转的途中，有无医务人员陪同？转诊前是否通知上级医院？为什么？转诊交通工具是什么？如果是急救车，车上急救设备配置？是否专科人员接或送病人？转诊路途是否有延误？为什么？（2）可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其它”下。二、病例评审中其他需审查的项目1、医务人员资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作）技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作）可用性：（1）持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员）（2）临时性（如这个医院有麻醉师但没有上班或在休假）（3）人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员）（4）值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院）（5）值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）医务人员的工作态度对下级医疗机构人员的督导沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间）2、设备可用性永久性（如产房内没有真空吸引器）临时性（如当天血压计找不到：需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂没能及时供应等等）易获取性（所需物品被锁了拿不到）不能使用或损坏，要考虑到所有必须的设备处于功能状态，列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单，并找出其问题存在的原因。3、药物急救药品在本医院一直可获得的（在手术室、急救室、产房）；暂时不可得（药品架上没有或被锁了，不能及时得到）；本院没有所需药品，列出不可及时得到的药品，分析其原因。4、针对此病的医疗常规/治疗指南没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南；有相关医疗常规，但是没有参照执行；医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需信息的内容。5、组织和管理（包括转诊前医院和本院）是否采取了应对急诊病人突然增加的措施（如只有一个手术室或手术包，可能导致病人处理的延误）？是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力？是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影响。是否请示上级医生，请示时间是否有延误？是否启动院内抢救小组，启动是否