子宫肌瘤合并妊娠的处理.doc

子宫肌瘤合并妊娠的处理医学理论与实践2005年第l8卷第j期JMedlheor&PracVo1.18,No.5,May2005?综述与讲座?子宫肌瘤合并妊娠的处理韩艳王兆花山东省费县人民医院273400关键词子宫肌瘤妊娠中图分类号:R737.33文献标识码:A文章编号:10017585(20o5)o5054202子宫肌瘤可与妊娠同时存在.其发病率约占肌瘤患者的0.5%1%,约占妊娠的0.38%7.2%J.但实际上肌瘤合并妊娠的确切发病率不清楚,估计较上述数字为高,因为肌瘤小,又无临床症状,产前未做B超等特殊检查,不少病人在妊娠和分娩过程中易被忽略.子宫肌瘤合并妊娠,无论对妊娠,分娩均有影响,妊娠期可致流产,胎位异常,胎儿发育迟缓,胎盘低置,前置胎盘,分娩时,可致产道梗阻,胎先露出降困难,子宫收缩乏力,产程延长,产后出血.1妊娠期处理子宫肌瘤合并妊娠,妊娠期若无症状,一般不需特殊处理,定期产前检查即可.若肌瘤出现红色变性,在妊娠期或产褥期采用姑息治疗,不作手术,几乎都能缓解.浆膜下肌瘤出现蒂扭转,保守治疗无效,可手术干预,肌瘤嵌顿盆腔,影响妊娠继续进行或肌瘤压迫临近器官,出现严重症状,应手术治疗.2分娩期处理妊娠晚期,分娩方式宜根据肌瘤大小,部位,胎儿,母体具体情况而定.肌瘤位于宫底部或侧壁,后壁,不影响胎先露下降及产力异常,宜经阴道分娩.粘膜下肌瘤在分娩过程中,排人阴道,可待胎儿娩出后,经阴切除脱出的带蒂肌瘤,若因肌瘤出现胎位异常,产力异常,压迫阻塞或胎先露下降困难时应采取剖宫产结束分娩.3剖宫产同时切除子宫肌瘤3.1剖宫产时切除肌瘤的可行性剖宫产手术中对子宫肌瘤的处理,目前有两种不同的意见.一种观点认为:剖宫产术中除带蒂浆膜下肌瘤,靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外,一般不主张在剖宫产同时行肌瘤剔除术.如有必要切除肌瘤者,可待月经恢复后再行肌瘤剔除术或子宫切除术.理由是:(1)妊娠时子宫肌瘤血流丰富,术中同时剔除肌瘤易致出血增多,且有增加产后出血或感染的可能.(2)胎儿娩出后,子宫收缩变形,肌瘤位置改变且与周围界限不清,增加手术难度.(3)产后肌瘤可缩小l-2J.另一种意见则认为:剖宫手术中同时剔除子宫肌瘤与单作剖宫产术相比出血量增加不多(有报道仅增加100200mL),手术难度也明显增加,如留下子宫肌瘤不处理则影响子宫缩复,盆腔感染的机会也增加,他们认为即使大型的肌瘤(D>510cm)也可作肌瘤剔除术,且可使90%的单发肌瘤患者及近半数的多发肌瘤患者避免子宫切除术.林俊报道,子宫肌瘤直径>5cm,肌瘤位于子宫下段,肌壁间粘膜下者,剖宫产术中同时作肌瘤剔除术比单纯剖官产组出血量明显增多,少数病例因失血过多不得已子宫切除术,故建议下列情况下可在剖宫产同时作子宫肌瘤剔除术:(1)带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤;(2)直径<5cm的子宫体部且靠近子宫切口的壁间肌瘤或粘膜下肌瘤.术中不处理肌瘤虽有影响产后子宫缩复,产后出血增多,肌瘤变性之虑,但如处理不当则会导致子宫切除,故需权衡利弊_4J.3.2术前准备子宫肌瘤合并妊娠的孕妇,因妊娠后子宫血供丰富故子宫肌瘤剔除后的创面可能出血较多,所以必须有充足的血源供应,以备应急时用,产妇除作血常规血小板检查外,必须常规查凝血功能.施术者必须技术娴熟,能承担髂内动脉或子宫动脉结扎术及妊娠子宫全切除术.3.3术中处理3.3.1子宫切口选择:剖宫产同时剔除子宫肌瘤的切口选择,可根据子宫肌瘤的位置加以考虑.肌瘤位于子宫下段者,可采取古典式剖官产子宫体纵切口的方式.子宫前壁有多发性肌瘤,应尽量避免切开肌瘤所在处,必要时可行”J”形或”S”形等随机切口Es,子宫前壁实在无法切开时,可做子宫侧壁或后壁切口.但在侧壁作切口时宜选在侧前壁或侧后壁,正侧面切口易损伤子宫血管导致大出血.剖宫产术前应作B超选择避开胎盘的位置作切口.3.3.2术中注意点:剖官产同时作子宫肌瘤剔除医学理论与实践2005午第18卷第5期JMlheor&PracVo1.18,No.5,May2005543术,术中注意(1)一般先作剖宫产切口,除粘膜下肌则必须作子宫全切除术.瘤经宫腔内切除外,均应缝合剖宫产切口,然后再剔3.3.3术后处理:剖宫产术中行子宫肌瘤剔除者,除肌瘤;(2)采用催产素或麦角碱将剔除的肌瘤四周必须强调加强子宫收缩及预防感染,已作子宫切除及基底部封闭注射,然后作肌瘤剔除术;(3)在找到术的按子宫切除术后常规处理.肌瘤与宫壁的界限后予以分离,可采取边分离边结4对剖宫产而未作肌瘤剔除的产妇的注意事项扎包膜血管的方法,逐步将肌瘤剥出,以减少创面出剖宫产未作肌瘤剔除者,术后密切注意腹痛,阴血,切忌盲目追求手术速度,致包膜肌纤维撕裂,肌道出血,体温等情况,加强宫缩剂及抗生素的应用,瘤挖除后创面积血较多,难以缝合,甚至导致子宫切严密观察以便及时发现产后出血或子宫肌瘤变性.除或勉强缝合后创面积血感染;(4)如肌瘤挖除后创参考文献面出血较多,经宫缩剂注射及一般处理无效,应当机1曹泽毅,王娟.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,立断作髂内动脉或子宫动脉结扎术,甚至子宫切除?术;(5)胎盘附着在大型壁间或无蒂的粘膜下肌瘤的,卞妊娠合并子宫肌瘤的处理?实用妇产科杂志,表面上时,若胎盘剥离后,因肌瘤无收缩能力,剥离3连莉娟,主编.林巧稚妇科肿瘤学.第2版.北京:人民卫生出时可发生比较严重的出血,可考虑行子宫切除术.版社,1996.359.当胎盘植入肌瘤内,则胎盘连子宫一并切除,而不强4林俊.剖宫产术中对常见妇科肿瘤的处理.中国实用妇科与产行剥取胎盘,以免导致撕裂伤或引起严重出血;(6)科杂志,2000,6:?对位于宫颈部的较大肌瘤宜行子宫全切除术;(7)如曼,.主编?产科理论与手术?沈阳:辽宁科学技术出版社,剖宫产同时需作子宫切除术,一般可行子宫次全切收稿日期20o41123除术,但必须注意胎盘位置,如部分位于切151下方,(编辑太行)?病例报告?3例以脑出血为首发表现的原发性醛固酮增多症苏军红李焱河北省邯郸市第一医院急诊科056002关键词原发性醛固酮增多症脑出血中图分类号:R586.24文献标识码:B文章编号:10017585(2005)05054301最近笔者在I临床工作中收治了3例以脑出血为首发表现的原发性醛固酮增多症患者,报告如下.1临床资料例1,男性,55岁,高血压病史25年.主因突发左侧肢体偏瘫1h人院,人院时血压200/120mmHg,头颅Cr示右侧基底节区脑出血,出血量25mL,住院治疗期间出现顽固性低血钾症,后查血醛固酮(卧位)896pmol/L,肾上腺Cr示:右侧肾上腺腺瘤,诊为原发性醛固酮增多症,给予安体舒通口服后血钾升至正常.因患者全身情况差,未行手术治疗.例2,男性,30岁,高血压病史3年.主因右侧肢体无力2h人院.人院时血压170/110mmHg,血钾2.25mmol/L,头颅CT示左侧外囊区脑出血,出血量约15mL.给予脱水降颅压,营养脑细胞,静脉补钾等治疗,共住院30d,出院时血钾升至4.15mmol/L.出院2周后复查血钾再次低于正常为2.96mmol/L,查血醛固酮(卧位)716pmol/L,肾上腺Cr示:左侧肾上腺腺瘤,诊断为原发性醛固酮增多症,转泌尿外科手术治疗,术后血压,血钾均恢复正常.例3,女性,37岁,高血压病史7年.主因突发头痛,四肢抽搐10min入院.入院后做头颅Cr示右颞叶脑出血,血钾2.2mmol/L,给予脱水降颅压同时静脉补钾.后查血醛固酮(卧位)1016pmol/L,肾上腺Cr示:双侧肾上腺皮质增生,诊断为原发性醛固酮增多症,给予安体舒通口服保守治疗.2讨论该病是由于肾上腺皮质肿瘤或增生,导致水钠潴留,体液容量扩张,抑制了肾素一血管紧张素系统,主要表现为高血压和低血钾.以往认为高血压人群中原醛的发生率少于1%,近年随着筛选方法的改变发现原醛比以往多见,占高血压总人群的10%以上.但由于基层医生对本病认识不足,误诊率较高,平均误诊时间约为1O年.本组3例病人高血压病史最短3年,最长达25年,如能早期诊断,及时治