胰岛素治疗.ppt

胰岛素临床应用中的几个问题 糖尿病的治疗方法 糖尿病阶梯治疗 2型糖尿病治疗策略 CannesSymposium98 InsulinResistance Type2diabetesandMetformin 非药物措施不能控制 开始口服单药治疗磺脲类双胍或阿卡波糖 单药治疗可控制FPG 120mg dL HbA1C 7 继续 单药治疗不足以控制到FPG 140mg dL HbA1C 8 开始口服药联合治疗 口服药联合治疗可控制继续 不足以控制 考虑使用或联合使用胰岛素 其他口服单药治疗 糖尿病的发展阶段WHO诊断和分型报告 1999 阶段 糖尿病类型 正常血糖 不需要胰岛素 需要胰岛素控制 需要胰岛素生存 高血糖IGT IFG 糖耐量正常 1型DM 2型DM 其他类型 妊娠DM Hyperglycemia Mitochondria O2 PolyolPathwayAGEFormationHexosamineFlux SODMimeticsCatalaseL Propionyl CarnitineLipoicAcid PKC NF B ThiazolidinedionesInsulin iNOSeNOS NAD P Hoxidase LY 333531 StatinsACEInhibitorsAT 1Blockers O2 NO Peroxynitrite FP15 AdhesionMoleculesProinflammatoryCytokines DNAdamage Nitrotyrosine PARP PJ34 L Propionyl Carnitine NAD GAPDH Endothelialdysfunction DiabeticComplications CoatesPAetal DiabetesResClinPract1994 26 177 FPG8 12mmol L FPG12 15mmol L FPG 8mmol L FPG 15mmol L 正常人 2型糖尿病人 0 40 1 00 0 80 0 60 胰岛素平均浓度 0 20 0 30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 时间 分钟 正常人和2型糖尿病的病理生理学 一相消失 餐时胰岛素分泌不足随空腹血糖升高而加重 nmol L 磺脲类药物长期对胰岛 细胞过度刺激导致胰淀素水平增高 MargaretheH etal AmJPathol2000 157 2143 2150 TargetingPostprandialGlucoseLowersHbA1c L G Lispro Glyburide M G Metformin Glyburide NPH G NPHInsulin Glyburide BastyrEJ etal DiabetesCare 2000 23 1236 1241 HbA1c TreatmentGroups 2 HourPostprandialGlucose mmol L TreatmentGroups 2 HourPostprandialGlucoseExcursion mmol L 2型糖尿病的发展阶段 型糖尿病 3期 糖耐量减低 12 10 6 20261014 1007550250 细胞功能 从诊断开始时的年限 年 2型糖尿病 1期 2型糖尿病 期 目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素 1 1型糖尿病 全部使用胰岛素妊娠期糖尿病 全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素2型糖尿病使用胰岛素 美国40 但血糖控制的平均水平仍较高Fening等 1995NIH 推测可能有更多的病人需用胰岛素长海医院30 糖尿病门诊每年3万人次 目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素 2 华东5城市降糖药市场分析磺脲类46 双胍类18 21 a 糖苷酶抑制剂21 17 胰岛素14 58 其它4 结论 以美国为参照物 我国至少有25 2型糖尿病应使用而未使用胰岛素 引自2001年3月糖尿病热点讨论会 上海 为什么应当使用胰岛素而未使用 医生原因 加拿大50 社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素 Dr Thomson2001年4月 病人原因 认识误区一曰 胰岛素是 激素 激素有副作用二曰 注射胰岛素会使 非胰岛素依赖型糖尿病 变成 依赖型 三曰 使用胰岛素会 上瘾 四曰 用上胰岛素就再也撤不掉五曰 使用胰岛素需要注射 太麻烦结论 糖尿病教育的双重任务 对基层医生和对病人 那些病人需要用胰岛素 1型糖尿病 全部使用胰岛素妊娠期糖尿病 全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素难以分型的消瘦糖尿病病人 胰岛素应为一线药物 亚太地区2型糖尿病政策组 2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段 或下列情况 见后 2型糖尿病使用胰岛素的适应症 急性代谢紊乱急性应激 围手术期 围产期 严重感染 严重精神应激经OHA治疗 代谢不能控制正常者 Taskinen FBS 7 8mmol L或HbA1C 8 时 长期BG过高者 FBS250mg dl以上有严重眼 肾 神经 心血管和皮肤并发症消瘦2型病人伴有并发症 可先用胰岛素 伴慢性消耗性疾病 结核病 癌症和肝硬化等有严重的肝肾功能不全者OHA继发性失效 胰岛素治疗方法分类 胰岛素强化治疗短期强化治疗胰岛素常规治疗胰岛素和口服降糖药的联合治疗胰岛素静脉治疗 生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式 胰岛素分泌和代谢 基础状态 血糖70 110mg dl 分泌1u 1h餐后高血糖分泌5u 1h低血糖时 30mg dl停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏 50 60 在肝脏代谢 门脉血胰岛素是外周动脉的2 3倍 静脉的3 4倍半寿期 内源胰岛素5min 静脉注射外源胰岛素20minC P5 在肝脏代谢 C P半寿期11 1min C P外周血浓度是胰岛素的5倍 胰岛素强化治疗适应症 IIT主要适应1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型DM 当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时 可考虑强化治疗 胰岛素强化治疗的禁忌症 1 有严重低血糖危险增加的病人例如 最近有严重低血糖史者 对低血糖缺乏感知者 Addison氏病 阻滞剂治疗者 垂体功能低下者2 幼年和高年龄患者3 有糖尿病晚期并发症者 已行肾移植除外 4 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5 酒精中毒和有药物成瘾者6 精神病或精神迟缓者7 多数2型病人不需要 胰岛素强化和常规治疗的区别 常规治疗强化治疗目标消除三多症状 无酮症前述目标 防止慢性并发症发生血糖达到一般控制即可全天血糖长期控制在正常治疗每天1 2次注射RI PZI每天3 4次注射 3次RI 1次NPH或PZI或胰岛素泵监测可监测尿糖用以调整监测或自我监测血糖 用胰岛素的用量以调整每次胰岛素的用量 DCCT强化治疗的结果 美国DCCT对1441例1型DM6 5年研究 INS强化治疗组 视网脉病变危险 76 进展 54 增殖性视网脉病变等 47 尿蛋白 40mg 24h风险 39 尿蛋白 300mg 24h风险 54 临床神经病变发生率 60 2型DMINS强化治疗 日本Kumamoto110例2型DM6年研究 INS强化治疗 强化组对照组p视网脉病变发生7 7 32 0 039视网脉病变恶化19 2 44 0 049DM肾病发生7 7 28 0 03原DM肾病加重11 5 32 0 044 英国UKPDS结果 5102例DM2治疗研究 强化治疗可使 DM任何并发症发生 25 微血管病变 25 P 0 0099心肌梗塞 16 P 0 052白内障摘除 24 P 0 046视网膜病变 21 P 0 015白蛋白尿 33 P 0 0006 胰岛素强化治疗常见方案类型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰岛素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI UL方案3RI ULRIRI UL方案4RIRIRIUL方案5RI NPH RIRINPHCSIIRIRIRI 强化治疗3要素 1 综合的胰岛素治疗方案 饮食 运动 IIT方案2 血糖的监测或自我监测餐前控制在70 120mg dl餐后小于180mg dl一周一次凌晨3AM血糖应大于65mg dl3 每2 3月测一次糖化血红蛋白 以监测IIT是否成功 ITT胰岛素初始剂量的确定 1 按病情轻重估计 全胰切除病人一日需要40 50单位 多数病人可从每日18 24单位用起 2 国外主张1型病人按0 5 0 8u Kg体重 不超过1 0 2型初始剂量按0 3 0 8u Kg体重 强化治疗方案1 ITT胰岛素一日量分配 采用方案1早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小RI25 30 RI15 20 RI20 25 NPH20 CSII40 持续低速皮下注射早餐前追加20 中餐前和晚餐前各15 睡前10 可少量进食 ITT餐前胰岛素剂量调整 胰岛素剂量 单位 血糖值 mg dl X 2 50X 150 75X 原剂量不变 75 150X 1151 200X 2201 250X 3251 300X 4300以上 外源胰岛素对个体降糖作用的估计 X mg 1u 1500 YY为ITT达标后的胰岛素一日总量x为每单位胰岛素可降血糖mg数 门诊胰岛素应用的具体方法 胰岛素的常规治疗 1 每日一次注射 每日需20单位以下的病人 早餐前一次注射PZI 或NPH 或预混胰岛素 或睡前注射NPH2 每日二次注射 适合每日需要量20 30单位以上病人 早餐前注射一天量的2 3 晚餐前注射一天量的1 3 多用NPH 或预混胰岛素 如 30R或50R 也可自行混合PZI和RI 一般比例为1 2 3 病情重 胰岛素需要量大者 需三餐前注射RI4 常规治疗不能满意控制者 如无强化治疗的禁忌症 有条件可ITT 联合应用 指征口服降糖药血糖控制不佳严重胰岛素抵抗 胰岛素疗效差 胰岛素和口服降糖药的联合治疗 磺脲类双胍类诺和龙噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂胰岛素 睡前胰岛素联合疗法4方案比较Yki Jarvinen AnnIntMed1999 BInsBInsBInsBIns格列本脲双胍格列 双胍晨InsHbA1c 1 8 2 5 2 1 1 9体重Kg3 9 0 70 9 1 23 6 0 84 6 1 0低血糖3 4 1 01 8 0 43 3 1 63 9 1 6次 年 例Ins年终剂量u 晚24 336 920 324 3 联合疗法治疗2型糖尿病的评价 口服降糖药加睡前胰岛素 NPH 无需住院治疗小剂量血浆胰岛素升高轻微体重增加轻微降低空腹血糖 加强口服药疗效 二甲双胍加睡前Ins评价 血糖改善及HbA1c下降皆显著体重增加较其它联合和单用胰岛素者轻低血糖发生率较低对脂代谢可起有益作用血浆胰岛素水平升高轻微心血管危险因子较少 磺脲类加睡前胰岛素疗法评价 血糖改善及HbA1c下降皆显著体重增加较多低血糖发生率较高对脂代谢可起有益作用血浆胰岛素水平略高不同磺脲品种间有差异 睡前胰岛素剂量的确定 1 初始剂量0 2u kg 检测空腹血糖3天后调整胰岛素剂量 每次增减2 4u目标 控制空腹血糖在4 8mmol L如控制不佳 改为每日2次胰岛素强调个体化引自亚太地区2型糖尿病政策组 2型糖尿病实用目标和治疗 睡前胰岛素剂量的确定 2 初始剂量 空腹血糖1mmol L 1u胰岛素调节剂量 FBS 8mmo L 3次 4uFBS 6mmo L 3次 2u引自Yki Jarvinen AnnIntMed1999外国人体积大 注意个体化 静脉给药胰岛素治疗 一 酮症时 持续静脉滴注RI 每小时每公斤体重0 1单位血糖下降到250mg dl时 应输注葡萄糖 RI 糖与RI的比例约为3 6克 1单位RI 尿酮未转阴 RI剂量同上 尿酮已转阴性 可每小时静脉滴注2 3单位RI 夜间每小时静脉滴注1 2单位二 糖尿病病人需输糖 昏迷 呕吐 腹泻 术后禁食等 胰岛素类型 按制剂来源 动物胰岛素猪 牛合成人胰岛素优泌林胰岛素类似物速效类似物Lispro 特慢类似物InsulinGlargine InsulinDetemir 按作用快慢和维持作用时间 速效胰岛素 Lispro三餐前即刻H短效胰岛素 RIIV IM H6 8h中效胰岛素 NPHH8 12h70 30混合胰岛素 70 NPH 30 RIH长效胰岛素 PZI Glargine DetemirH14 20h 其它 肺吸入胰岛素餐时吸入效果与速效胰岛素相当胰岛素泵较H胰岛素 更少的低血糖发生更少的体重增加更好的血糖控制 胰岛素的应用方案 静脉滴注 仅限于RI适应证用法急性并发症小剂量持续静滴 DKA NKHDC LA GIK每3 5克糖配1URI 强化治疗 适应证1型糖尿病2型糖尿病口服药控制不佳用法3餐前各H1次RI或速效胰岛素睡前H1次NPH 强化禁忌 多次发生低血糖肥胖严重的心脑血管疾患 初诊用胰岛素 1型糖尿病用量 0 4U kg 日用法 分4次注射 强化治疗 剂量分配 早餐前 晚餐前及睡前 中餐前调整 根据监测结果调整胰岛素用量或饮食 每次调整2 8U 初诊用胰岛素 2型糖尿病用量 根据血糖水平确定初始用量 一般为16 24U 日用法 血糖 15mmol L者宜先强化治疗剂量分配 4 日早餐前 晚餐前及睡前 中餐前2 日早餐前2 3 晚餐前1 3调整 根据血糖 病情和胰岛素敏感性调整 换用胰岛素 口服降糖药换用胰岛素指征 同2型糖尿病胰岛素应用的指征剂量换算 每片口服降糖药 普通剂型常规剂量 相当于4U胰岛素特殊剂型 剂量 瑞易宁 格华止 口服降糖药换用胰岛素 换用方法急性并发症 小剂量静滴RI严重慢性并发症 严重感染 围手术期强化治疗其它 2 日H70