慢性阻塞性肺疾病病例管理(一).doc

_慢性阻塞性肺疾病病例管理（一）陈东宁北京同仁医院T_b目的要求1. 掌握COPD的病理改变2. 掌握COPD的临床表现和体征、实验室检查3. 掌握COPD的诊断及鉴别诊断4. 掌握COPD分级和分期5. 熟悉COPD的危险因素6. 熟悉COPD的常见并发症7. 了解COPD的流行病学内容介绍1. COPD基本情况介绍（概念、流行病学）2. COPD的相关内容介绍（危险因素、病理改变、临床表现和体征、实验室检查、诊断及鉴别诊断）3. COPD的分级和分期T_e一、概述B_e（一）概念慢性阻塞性肺疾病（COPD）是主要侵犯小气道，导致气道阻塞的一种肺部疾病。小气道是指在吸气状态下，气道直径小于2mm的支气管。（二）流行病学COPD是呼吸系统一种常见病和多发病。主要是由老慢支和肺气肿演变而来。如果不进行及早的干预和治疗，会发展至慢性肺原性心脏病，甚至呼吸衰竭，从而影响患者的生命和生活质量。1990年的调查显示，由于COPD引起的死亡占第六位。预计到2020年，由于COPD导致的死亡会上升到第三位。一项研究显示，慢阻肺的发病率在中国已达8.2%，估计全国目前有4000多万病人，每年由于COPD而死亡的病例超过160万，已经成为我国城市第四大杀手。 【我的笔记】二、COPD内容B_e慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。有气道高反应。以肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反对有关。（一） 危险因素1.外因（1）吸烟吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要的原因之一。据调查，我国有3.5亿烟民。吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高28倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，香烟可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，使气道净化能力下降。还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。（2） 职业粉尘和化学物质主要发生于煤矿工人、开凿硬岩石的工人、水泥厂的工人等。肺功能的下降随着职业粉尘接触时间的延长而增大。另外，吸入烟尘、刺激性气体、某些颗粒物质、棉尘和其他有机粉尘也可以促进COPD的发病。（3）空气污染如汽车尾气的燃放使空气受到污染，空气污染可以加重COPD的症状。（4）呼吸道感染呼吸道感染是导致COPD急性发作的一个重要因素，也是COPD进展的一个重要的原因。在COPD患者急性加重过程中，有80%的患者都是由呼吸道感染所导致的。（5）社会经济地位COPD的发病与患者居住的环境、室内外的空气污染、营养状态以及经济地位都有密切的相关。2.内因（1）遗传因素如体内的1抗胰蛋白酶缺乏可引起COPD。（2）肺的发育生长不良早产儿、低体重儿或是由各种原因导致肺发育或生长不良的个体，在成年以后容易患COPD。【我的笔记】（二）病理改变1. 大气道表现为黏液分泌增加。由于反复的炎症，黏液腺增生肥厚。所以， COPD病人常常有一个非常重要的主诉，早晨起床后，痰液非常多。2. 外周气道可以引起气道的重建，斑痕组织形成。肺组织表现为肺气肿及血管壁的增厚。由于反复的炎症，引起气道的损伤，损伤后气道进行修复，使斑痕不停地形成，损伤和修复交替发生，最后引起细支气管的不全阻塞。（三）分类COPD主要分为以下三个类型：一，小叶中央型肺气肿；二，全小叶型肺气肿；三，混合型肺气肿。（四）COPD的临床表现和体征1.临床表现（1）反复的咳嗽、咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。在季节变换时容易发生。（2）喘息喘息严重时，不用听诊器也能听到患者喉部发出的一种喘鸣音，说明患者存在气道痉挛。（3）活动后的气短早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的典型特征。2.体征（1）桶状胸胸廓前后径增大。（2）剑突下心脏搏动出现剑突下心脏搏动，提示有早期肺源性心脏病的发生。（3）干湿罗音在急性的发作期，可以听到肺部的干湿罗音，主要以呼气相的哮鸣音为主。【我的笔记】（五）实验室检查1.肺功能检查肺功能检查是最重要的实验室检查，是诊断COPD的今标准，是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。（1）用力肺活量（FVC）和第一秒用力肺活量（FEVY）深吸一口气，憋住，然后用最快、最大的力量往外吐，这个过程，称为用力肺活量。正常人一般在3秒内就可以把肺内的气体呼出，在第一秒时，呼出的气量是最多的，占90%左右。第一秒吐出的最大的力量，简称为FEVY。这两个指标是诊断COPD的非常重要的指标。检测肺功能的机器，可以根据患者的性别、身高、年龄和体重预算出一个正常值。测出来的值比上预计值，称为FEVY的百分预计值。正常人是大于80%的，而发生COPD时小于80%。（2）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）：是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1预计值），是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70及FEV180预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。肺气肿的诊断标准是残气量比上肺总量大于40%。（3）弥散功能：COPD的病人，由于肺泡结构被破坏，弥散功能下降，弥散功能常常小于80%预计值。2.X线胸片COPD早期胸片可无变化，以后可出那肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。3.CT表现为小叶中心型的肺气肿，或全小叶型的肺气肿，或表现为肺纹理增多紊乱。有一部分病人可以继发小支气管扩张，常常下肺较多见，所以影像学表现为纹理增多，或肺气肿的形成。4.血气分析血气分析可以评价患者肺功能受损的严重程度。血气分析中有两个重要的指标。一个是氧分压（PAO2），另一个是二氧化碳分压（PACO2）。COPD的患者，早期可表现为低氧血症，氧分压有所下降，低于80mmHg，病情更严重时，可以发生呼吸衰竭。呼吸衰竭分为型呼吸衰竭（单纯的氧分压低于60 mmHg）和型呼吸衰竭（氧分压小于60 mmHg，同时二氧化碳分压大于50 mmHg）。严重的COPD患者，常常是以型呼吸衰竭为主要表现。【我的笔记】（六）COPD的诊断主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70及FEV180预计值可确定为不完全可逆性气流受限。 有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70，而FEV180预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。（七）COPD的鉴别诊断1.支气管哮喘支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。某些患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。2.支气管扩张支气管扩张症也可以表现为反复的咳嗽、咳痰、喘息。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。3.肺癌肺癌的患者常有刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。（八）COPD的并发症1.慢性肺源性心脏病由于反复的缺氧和二氧化碳潴留，引起肺动脉高压，右心室肥厚扩大，最后引起右心衰竭。2.慢性呼吸衰竭因为肺组织被破坏，通气和换气功能受到损伤而发生呼吸衰竭。3.自发性气胸如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。【我的笔记】三、COPD分级和分期B_e（一）COPD的分级COPD的分级主要根据肺功能FEVY，FEVY/FVC比值来做出诊断分级。这个分级对COPD稳定期或急性期患者的治疗有重要的指导意义。COPD分为四级：一级、二级、三级和四级。1. 一级一级为轻度，主要的肺功能改变包括FEVY/FVC小于70%；FEVY的预计值大于80%。2.二级FEVY/FVC小于70%，而FEVY的预计值小于80%，但大于50%。3.三级FEVY/FVC小于70%，而FEVY小于50%，但大于30%。4.四级四级为极重度。FEVY/FVC小于70%，而FEVY小于30%预计值，或FEVY小于50%同时合并呼吸衰竭或右心衰的临床表现。（二）COPD的分期主要是根据患者的症状和体征的变