病理生理学---【慢性肾功能衰竭】.ppt

慢性肾功能衰竭ChronicRenalFailure 北京大学人民医院 慢性肾功能衰竭ChronicRenalFailure 进行性肾单位破坏 机体内环境紊乱的病理过程 慢性肾疾病 长时间 概念 一 原因 一 肾脏疾病慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾 结石 肿瘤 二 全身性疾病糖尿病高血压系统性红斑狼疮 CausesofCRF Obstruction reflux 多囊肾 二 发病过程 慢性 渐进的过程 1 代偿期 2 肾功能不全期 3 肾功能衰竭期 4 尿毒症期 CRI的临床表现与肾功能的关系 发展过程 肾储备功能下降期 代偿期 肾功能不全 氮质血症期 肾功能衰竭期 尿毒症期 机体如何代偿 肾储备能力肾单位的功能增强 并发生代偿性肥大肾的调节功能 酸碱 钠 钾 NPN肾血流自身调节 健存肾单位的代偿 血液灌流 GFR 代偿性肥大 失代偿期 疾病 肾功能障碍 肾单位进行性丧失 思考题 CRI发展到一定阶段 即使原始病因已去除 有功能的肾单位仍进行性减少 病情加重 为什么 三 发病机制 1 健存肾单位学说 IntactnephronHypothesis 疾病 肾单位受损丧失功能 GFR 健存肾单位代偿 GFR 2 矫枉失衡学说 Trade offHypothesis GFR 高血磷 低血钙 PTH 肾排磷增加 血磷正常 3 肾小球过度滤过学说 GlomerularHyperfiltrationHypothesis 4 肾小管 肾间质损害 CRI大鼠模型 大量蛋白质摄入 肾小管明显肥大伴囊性变 间质炎症 纤维化 集合管明显的增生性变化低蛋白低磷饮食 纠正酸中毒 减轻健存肾单位肾小管 肾间质损害进而减缓肾损伤的进展 四 CRI对机体的影响 泌尿功能障碍内环境紊乱其它病理生理变化 一 泌尿功能障碍 1 尿量的变化 Normal 1500ml 天1000ml 白天500ml 夜夜尿 nocturia 多尿 polyuria 2000ml d 机制 少尿 400ml d 2 尿渗透压的变化 尿相对密度 低渗尿 等渗尿 1 008 1 012 N 1 002 1 035 3 尿成分的改变蛋白尿 血尿 脓尿 二 体液内环境变化 1 氮质血症 azotemia GFR 含氮代谢废物蓄积 NPN 40mg dl 尿素氮 肌酐 尿酸氮 GFRBUN40 Normal20 200mg dl 肌酐清除率 尿Cr 每分钟尿量 血Cr 尿酸氮 较BUN Cr轻 2 酸中毒 CRI初期 肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少 胃肠代偿性重吸收氯增多 AG正常型酸中毒 CRI晚期 非挥发性酸 硫酸 磷酸 排泄减少 AG增高型酸中毒 3 电解质紊乱 钠代谢障碍 失盐性肾 严重低钠危及患者生命 而补钠易加重肾性高血压 故存在治疗矛盾 慢性肾功能不全患者为何失钠 钾代谢障碍 CRI肾排钾与尿量密切相关 若尿量不减少 血钾可维持正常 但肾对血钾的调节功能大大降低 易出现高钾 低钾 晚期发生高钾血症 钙磷代谢异常 高血磷 低血钙 高血磷 GFR低血钙 高血磷 磷酸钙 降钙素 VitD3代谢障碍毒性物质使肠道吸收障碍 GFR 高血磷 低血钙 PTH 肾排磷增加 血磷正常 三 CRI时其它器官系统的病理生理改变 肾性高血压肾性贫血出血肾性骨病 肾性高血压renalhypertension 肾脏疾病 肾血流减少 肾素 血管紧张素 外周阻力增加 高血压 肾实质破坏 肾髓质PGA2E2减少 肾性骨病 同济医学院病理生理学系 尿毒症Uremia 尿毒症Uremia 一 概念 肾功能衰竭最严重阶段 肾脏泌尿功能严重障碍 终末代谢产物和内源性毒物严重潴留 水 电解质和酸碱平衡严重紊乱 某些内分泌功能失调 一系列自体中毒症状 二 机体的变化 一 消化系统1表现 厌食 恶心 呕吐 腹泻 消化道溃疡 出血等2机制 二 心血管系统 CRF晚期 尿毒症 心律紊乱 心衰 尿毒症性心包炎 三 呼吸系统 尿毒症肺 尿毒症 潮式呼吸 肺钙化 肺水肿 四 神经系统 1中枢功能障碍 尿毒症性脑病 1 能量代谢障碍 2 毒性物质蓄积 脑水肿 3 高血压 脑血管痉挛 脑缺血 2 外周神经病变 感觉异常 运动障碍 毒性物质引起髓鞘变性所致胍基琥珀酸 PTH 转酮醇酶 三 中毒症状的发生机制 毒物 PTH 尿素 甲基胍 胺 酚 广泛细胞损伤 各系统器官功能障碍 全身中毒症状 体征 引起胃溃疡 出血倾向 形成氰酸盐 突触膜蛋白发生氨基甲酰化 神经和精神症状 1 尿素 仅部分患者血液中尿素明显升高 给正常人投以尿素 仅引起口渴和少尿 尿毒症患者症状并不一定与尿素水平相关 2 胍类化合物甲基胍 毒性最强的小分子物质 在体复制体外 降低乳酸脱氢酶和ATP酶活性 氧化磷酸化胍基琥珀酸 转酮醇酶 神经系统的功能障碍抽搐 心动过速 溶血 出血 3 胺类 1 神经毒性作用 芳香族胺 脂肪族胺 2 引起贫血 脂肪族胺 多胺 3 促使脑水肿 肺水肿 腹水的发生 多胺 4 中分子毒性物质 500 5000 1 引起中枢和外周神经病变 2 引起贫血 出血 3 引起细胞免疫功能低下 4 影响糖代谢和脂肪代谢 5 PTH 1 引起中枢和外周神经损害 2 引起肾性骨营养不良 3 引起皮肤瘙痒和软组织坏死 4 促使溃疡形成 四 防治尿毒症的病生基础 治疗原发病防止肾负荷加重透析治疗肾移植 病例 王XX男68岁80年1月18日入同济医院主诉 乏力 腰痛3年 恶心呕吐 少尿10天 现病史 3年前始尿多 尤夜尿多 腰痛 乏力 无水肿 近一年常头昏 骨痛 跛行 尿有蛋白和管型 病渐加重 近年恶心 呕吐 全身痒 失眠 记忆力减退 对外界反应淡漠 渐至昏迷 出鼻血二次 腹泻偶带血 尿渐减少 近二天每日仅150ml左右 既往史 高血压13年 有绞痛史 体检 贫血 重病容 T37 R130 min 深大 P90 min Bp160 90mmHg 昏迷 口臭 牙龈红肿出血 口腔粘膜有溃疡 心界向左下扩大 下肢无水肿 实验室检查 RBC200万 cmm Hb6g 血小板12 8万 cmm 血尿素氮92 2mg 肌酐11 2mg K 5 9 mEq L Na 123mEq L Ca2 7mg L 磷7mg dL 尿比重1 010 蛋白 诊断病程经过和临床表现与ARF的区别为何先多尿后少尿 多尿 为何内环境紊乱