非心脏手术患者心血管系统的术前评估.pdf

评价肝功能 评估内脏血流 指导利多卡因的个体 化用药 总 结 综上所述 肝脏的生化功能测定在肝脏疾病 的诊断中具有重要的地位 尽管一些定量肝功能 试验 如染料排泄试验 药物代谢试验 已经可以 较定量地估计肝损害的程度及有功能的肝细胞的 总数 但是 临床上常用的肝功能试验是筛选性 定性或半定量的 通常仅能测知肝脏有无疾病 对 于推断肝脏病变的性质有一定的价值 并不能定 量地反映肝细胞损害的程度 有功能的肝细胞总 数 肝血流减少或分流的情况 且肝功能试验的 种类繁多 每种试验仅能从一个侧面反映肝脏某 一方面的功能 若要全面了解肝脏功能状况 充分 实现术前评估的价值 必须先作几种筛选试验 然 后再作进一步的肝功能试验 并结合影像 病理及 病原学诊断进行综合判断 同时 由于肝功能状态会直接或间接地影响 绝大多数麻醉药的分布 代谢和排泄 反之 许多 麻醉药亦会直接或间接地影响肝脏各方面的功 能 甚至会造成肝损害 因此 对于肝脏疾病患者 的肝脏或非肝脏手术 进行麻醉前 麻醉中 麻醉 后肝功能的动态监测亦非常重要 收稿日期 本文编辑 许海燕 非心脏手术患者心血管系统的术前评估 王祥瑞 作者单位 上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科 作者简介 博士研究生导师 现任上海交通大学医学院麻醉与危重病学系主任 上海 交通大学医学院附属仁济医院麻醉科主任 担任中国医师协会麻醉医师分会常务委员 上海市医学会麻醉学分会副主任委员 中华医学会疼痛学分会委员 上海市医学会疼痛 学分会委员 中华针灸学会针刺麻醉与镇痛理事会秘书长兼理事 上海市针灸学会针刺 麻醉分会副主任委员 手术与麻醉是医治外科疾病的有效手段 但 围术期存在许多风险 尤以并存心血管疾病者为 著 据统计 心血管疾病患者的手术病死率比其 他疾病患者高 在麻醉与手术实施前 应综合考虑手术的必要性与迫切性 患者的耐受 性以及手术的危险程度等 已经证实 充分的术 前评估和术前处理可有效降低患者围术期的病死 率 术前评估应在详尽掌握患者的病情并结合重 要器官功能 手术创伤大小与时间长短等基础上 进行 评估后若风险性很大且经治疗可使其降低 者及非急诊手术均应暂缓实施 经积极准备 待条 件具备时方可行择期手术 对于急诊外科手术 患者术前评估应限于简单和紧急手术所必需的检 查 以快速判断生命体征 容量状态和心电图等 至于更全面的评估可安排在外科手术后进行 流行病学调查 心血管疾病患者非心脏手术的年手术量逐年 增加 欧美的调查结果显示 其围术期心肌梗死 的发生率为 因心血管疾病导致的病死率为 在美国 年龄 岁的人口数在未来 年 将增加 也是罹患外科疾病最多的人 群 因此在年龄较大的患者中 非心脏手术将从 现在的 万 年增加到 万 年 其中近 的患者 主要是需要进行腹腔 胸腔 血管和骨科 手术者 与围术期心血管危险和致死明显有关 对此类患者的围术期管理已成为当代麻醉科 手 术科室医师需共同面临的临床挑战 只有在术前 全面评估患者的医疗状况 才能为其提供最适当 的治疗 心血管疾病患者行非心脏手术的危险性评估 心脏危险指数 有多种心脏危险指数有助 上海医学 年第 卷第 期 于预见围术期心脏风险 包括 危险指数 指数和改良的 指数 上述指数均 基于病史 体格检查和实验室检查 其对围术期心 脏风险具有一定的预见价值 但并不优于美国麻 醉医师学会 分级 心血管危险因素 高危因素包括 心肌梗 死后 且伴严重或不稳定型心绞痛 充 血性心力衰竭失代偿 严重心律失常 如高度房 室传导阻滞 病理性且有症状的心律失常 室上性 心动过速 中危因素包括 心绞痛不严重 有心肌梗死史 心力衰竭已代偿 需治疗的 糖尿病 低危因素包括 老年 左心室肥厚 束支传导阻滞 段异常 非窦性节律 心 房颤动 有脑卒中史 尚未控制的高血压 心脏功能和体能状态 日常生活中运动耐 量是围术期心脏风险的重要预见因素之一 运动耐 量低下反映潜在疾病较严重或心脏功能较低下 因 此 心脏功能可用代谢当量 来表示 代表 岁 体重为 的成人在静息状态下的氧 耗量 约为 者的体 能良好 可耐受手术与麻醉 者的体能 较差 手术与麻醉有一定危险性 拟行手术的危险程度 高危手术 心脏危险 性 急诊大手术 尤其是老年人 主动 脉或其他大血管手术 外周血管手术 长时 间手术 大量体液移位和 或 失血较多 中危手术 心脏危险性 颈动脉内膜剥离 术 头 颈 部 手 术 腹 腔 内 或 胸 腔 内 手 术 矫形外科手术 前列腺手术 低危手术 心 脏危 险 性 内 镜 检 查 浅 表 手 术 白内障手术 乳腺手术 心血管疾病患者行非心脏手术前的逐步评估法 判断非心脏手术紧迫性 行紧急手术的患 者需立即送入手术室 进行围术期监护 手术风险 分层及危险因素处理 紧急手术的手术危险分层 常在患者恢复健康后进行 以避免失血 机体失调 和其他术后并发症影响临床检查结果 非紧急手 术进入下一步 确定患者有无活动性心脏病 不稳定型心 绞痛 内心肌梗死 心肌缺血 失代偿性心力 衰竭 严重心律失常或瓣膜性心脏病者 应推迟或 取消手术 直至心脏病得到确诊并适当治疗 必要 时行冠状动脉造影评估 对择期手术患者行最大 限度药物治疗是恰当的 无活动性心脏病者进入 下一步 进行手术危险性分层 低风险手术者经确 定危险因素 生活方式改变 药物治疗后行择期手 术 可改善手术远期效果 行中或高风险手术者 进入下一步 评定中高危外科手术患者运动耐量 采用 来 判 断 患 者 的 功 能 状 态 可 分 为 优 秀 良好 且 中等 和差 且无症状的患者 可进行择期手术 日常生活无法 达到 的患者的围术期心脏和长期风险增 加 运动耐量好伴冠状动脉性心脏病或明显危险 因素的患者 可先给予小剂量他汀类药物滴定治 疗后行择期手术 功能状态不好或不明确者进入 下一步 评价中高危手术患者术前干预 有 个 临床危险因素且拟行中危手术者 给予 受体阻 滞剂 他 汀 类 药 物 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 治疗后可行择期手术 或考虑非侵入性检 查 中等或中等以下运动耐量的中 高危手术患 者 若拟行高危手术者进入下一步 评估围术期心血管危险因素 主要包括心 绞痛 心肌梗死 心力衰竭 糖尿病 肾功能不全 卒中 个危险因素者需接受 受体阻滞剂 他 汀类药物 治疗后行择期手术 个危险 因素者进入下一步 完成围术期心脏测试 有多个危险因素者 术前应行心脏负荷试验 未诱发心肌缺血或仅轻 至中度缺血者可予 受体阻滞剂 他汀类药物 治疗后行择期手术 诱发严重心肌缺血者需 行介入治疗 依据血管情况及手术紧迫程度选择 球囊扩张 植入金属裸支架或药物洗脱支架 冠状 动脉旁路移植手术 各种心血管疾病的术前评估 高血压 对高血压患者应了解其患病的时 间 接受何种治疗 治疗时间 是否有效等问题 合并高血压未经治疗或治疗不恰当的患者 围术 期血流动力学波动幅度大 危险性倍增 病死率较 高 术前血压控制有助于降低围术期心肌缺血危 险性及术后因心血管疾病导致的病死率 因此高 血压患者应在围术期继续使用降压药物 受体 阻滞剂可降低术后心房颤动发生率 非心脏手术 心血管并发症发生率及病死率 特别适用于术前 血压控制 撤离 受体阻滞剂和可乐定时应予以 特别注意 以避免心率和血压的反跳 无法口服 药物的高血压患者可予肠外 受体阻滞剂和可乐 定透皮贴剂 级高血压患者如需推迟手术以更 好地控制血压 但需权衡其潜在益处与风险 术 前高血压患者在术中更易发生低血压 对机体的 风险较术中高血压者更大 特别是使用 或 血管紧张素 受体阻滞剂 的患者更易发生 低血压 可能与血容量下降有关 因此手术当天早 晨应停用 和 瓣膜性心脏病 重点询问风湿热史和心脏 杂音史 有无昏厥史 后者常发生于二尖瓣脱垂病 和肥厚性心肌病患者 拟行非心脏手术患者伴有 心脏杂音 需进一步明确功能性或器质性杂音 明 确杂音来源 必要时应评估瓣膜病变的严重程度 以及对适当的患者行预防心内膜炎的措施 严重 主动脉瓣狭窄患者行非心脏手术的危险性极高 手术病死率约为 通常有症状者应取消或推 迟择期非心脏手术 必须要做的非心脏手术 择期 手术前应行主动脉瓣置换术 如主动脉瓣狭窄严 重但无症状 近 年内未曾对瓣膜疾病进行评估 者应取消或推迟手术 因换瓣手术风险大 严重的 内科疾病或血液动力学不稳定而不宜行瓣膜置换 术患者 经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为过 渡治疗措施 轻度或中度二尖瓣狭窄者应控制围 术期心率 但非心脏手术前常规外科手术纠正二 尖瓣狭窄并无指征 严重二尖瓣狭窄患者行高风 险手术前可能需行二尖瓣球囊扩张术或开胸修复 术 主动脉瓣反流患者应注意容量控制和减轻后 负荷 冠状动脉性心脏病 部分无胸痛症状患者 虽存在严重双支或三支血管病变 常因临床表现 不典型或严重关节炎 周围血管病致活动功能受 限 不易诊断 已确诊为冠状动脉性心脏病或隐 匿型冠状动脉疾病的患者在非心脏手术前完善病 史和体格检查十分重要 明确危险心肌数量 心肌 缺血阈值 心室功能 并制定最佳的干预策略 对 中年以上冠状动脉性心脏病患者 应询问有无心 绞痛史 陈旧性心肌梗死史或充血性心力衰竭史 据报道 术前近期有心肌梗死者围术期的心肌再 梗死率和病死率均显著增高 因此 对近期心肌 梗死患者的择期手术应予以推迟 如系急诊手术 围术期应加强血流动力学监测 手术全过程要时 刻警惕 再 发心肌 梗死 故 需 要 心脏科医师协助 诊治 心律失常 室上性和室性心律失常是围术 期冠状动脉事件的独立危险因素 但近期动态心 电图监测显示 无症状的室性心律失常 包括成对 室性早搏和非持续性室性心动过速 并不增加非 心脏手术后心脏并发症 尽管如此 应明确心律 失常的原因 如心肺疾病 心肌缺血 心肌梗死 药 物毒性 代谢紊乱 某些心律失常虽相对良性 但 可能有潜在的心脏风险 如心房颤动和室上性心 律失常可增加冠状动脉疾病患者的心肌需氧量而 致心肌缺血 室性心律失常无论单个室性早搏 复杂性异位室性早搏或非持续性室性心动过速 若未影响患者的血流动力学 常无需治疗 完全 性房室传导阻滞者需行永久或临时经静脉起搏 而心室传导延迟者即使存在左或右束支传导阻 滞 如无严重心脏阻滞病史或症状 围术期极少进 展为完全性心脏传导阻滞 心脏起搏器 对装有心脏起搏器者的评估 包括明确心脏起搏器的类型和安装部位 患者对 其是否有依赖及心脏起搏器的程控调整和电池状 态 如对心脏起搏器存在依赖 应将其预先程控 为非同步模式 或 或术中将