手足口病诊疗知识培训0604.ppt

手足口病诊疗知识培训汶上人民医院感染性疾病科 概况 手足口病又名发疹性水疱口腔炎 是由多种肠道病毒引起的急性传染病 多发生于学龄前儿童 尤以3岁以下发病率最高 病人和隐性感染者均为传染源 主要通过消化道 呼吸道和密切接触等途径传播 主要症状表现为手 足 口腔等部位的斑丘疹 疱疹 少数病例可出现脑膜炎 脑炎 脑脊髓炎 肺水肿 循环障碍等 多由柯萨奇病毒及EV71感染引起 致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿 概况 引起手足口病的病毒达20余种 为小RNA病毒科 肠道病毒属的柯萨奇病毒 Coxsackievirus A组16 4 5 7 9 10型 B组2 5 13型 埃可病毒 Echoviruses 和肠道病毒71型 EV71 其中以EV71及CoxAl6型最为常见 潜伏期 多为2 10天 平均3 5天 临床表现 第1期 手足口病出疹期第2期 神经系统受累期第3期 心肺功能衰竭前期第4期 心肺功能衰竭期第5期 恢复期 第1期 手足口病期 急性起病 发热 口腔粘膜出现散在疱疹 手 足和臀部等出现斑丘疹 疱疹 皮疹周围可有炎性红晕 疱内液体较少 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 多在一周内痊愈 预后良好 一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡 1 2天后四肢才出现皮疹 部分病例皮疹表现不典型 如 单一部位或仅表现为斑丘疹 疱疹特点 疱疹 手足口病最典型的症状就是在手心 足掌心 口腔黏膜及臀部等处出现疱疹 其特点是从小米粒到绿豆大小不等 疱壁较厚 不易溃破 不发痒 80 的手足口病疱疹可同时出现于手 足 口腔等处 但有时也会单独发生在手心或口腔 臀部等部位 不过 若是单独出现的疱疹 而且疹子越小 数量越少时 往往提示手足口病重症 当引起注意 疱疹出现在手足的部位 往往是在手心 脚心 很少在手背 脚背 而且一般是对称性出疹 即左右手 左右脚同时可见 很少只见于单侧 第2期 神经系统受累期 少数病例 尤其是小于3岁者 病情进展迅速 在发病1 5天左右出现 发热超过2天 体温可高于39 精神差 呆滞 嗜睡 烦躁 肌阵挛 全身肢体突发式抖动 有类似于受到惊吓的动作 于睡觉时发作最为频繁 这种动作于正常儿童偶尔可见 但若每小时发作数次则提示为异常 呕吐 头痛 第2期 神经系统受累期 眼球异常运动 眼球往上看 眼球固定偏向一侧 眼球乱转 眼球震颤 斗鸡眼 瞳孔对光反射迟钝 不等大 共济失调 肢体无力或急性弛缓性麻痹 频繁抽搐 昏迷 脑膜刺激征阳性 腱反射增强 减弱或消失 外周血白细胞升高 血糖升高 第2期 神经系统受累期 实验室检查血常规 血糖 生化脑脊液检查超声心动图 可考虑 MRI 如果需要可考虑 但不建议CT 第3期 心肺功能衰竭前期 血压升高 收缩压大于118mgHg 与体温不成比例的心率增快 心率 150次 分 可达200次 分以上 呼吸增快 30 40次 分 按年龄 全身出冷汗 肢体颤抖 四肢发凉 毛细血管再充盈时间延长 3秒 指 趾 发绀 皮肤花纹 高血糖 外周血白细胞 WBC 升高 心脏射血分数可异常 多发生在病程5天内 此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确治疗 是降低病死率的关键 第3期 心肺功能衰竭前期 实验室检查血常规 血糖脑脊液检查动脉血气分析超声心动图胸片 第4期 心肺功能衰竭期 临床表现为心动过速 个别患儿心动过缓 持续血压降低或休克 呼吸急促 口唇紫绀 咳粉红色泡沫痰或血性液体 中枢性呼吸循环衰竭等 此期病例属于手足口病重症病例危重型 病死率较高 第4期 心肺功能衰竭期 实验室检查血常规 血糖 生化动脉血气分析超声心动图胸片血培养 如果不能排除败血症休克 第5期 恢复期 生命体征基本稳定 心肺功能逐渐好转 意识逐惭恢复 如果没有严重并发症 可不留后遗症 部分经历心肺功能衰竭期的存活患儿 会有中至重度的神经系统后遗症 重症病例早期识别 重症病例早期识别 2011版专家共识 一 持续高热 体温 腋温 大于39 常规退热效果不佳 二 神经系统表现 出现精神萎靡 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 站立或坐立不稳等 极个别病例出现食欲亢进 三 呼吸异常 呼吸增快 减慢或节律不整 若安静状态下呼吸频率超过30 40次 分 按年龄 需警惕神经源性肺水肿 四 循环功能障碍 出冷汗 四肢发凉 皮肤花纹 心率增快 140 150次 分 按年龄 血压升高 毛细血管再充盈时间延长 2秒 五 外周血WBC计数升高 外周血WBC超过15 109 L 除外其他感染因素 六 血糖升高 出现应激性高血糖 血糖大于8 3mmol L 重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内 偶尔在2天或以上 从第3期发展到第4期有时仅为数小时 因此 应当根据临床各期不同病理生理过程 采取相应救治措施 发生肺水肿的危险因素 主要有以下五个因素一 血压升高 为肺水肿最早征兆 二 心率增快 与体温不成比例 三 呼吸增快三 白细胞升高 四 血糖升高 五 毛细血管再充盈时间延长至3秒以上 四肢冰冷 指 趾 发绀 皮肤发花 神经系统表现 PICU抢救病例全部累及 以脑炎和脑脊髓膜炎为主 呼吸循环系统 全部累及 主要死因依次为 肺水肿 出血 脑疝 顽固性休克 平均死亡年龄为1 5岁 重症病例主要死因 临床救治原则与方法 救治关键识别手足口病皮疹 识别神经系统早期表现 从大量普通病例中识别出重症 关口前移 对重症病人的早发现 早诊断 早救治 防止重症进展成危重症 识别交感神经兴奋表现 对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机 第1期 手足口病出诊期 注意隔离 避免交叉感染 适当休息 清淡饮食 做好口腔和皮肤护理 对症治疗 发热 呕吐 腹泻等给予相应处理 病因治疗 可适当选用利巴韦林等 无须住院治疗 门诊医生要告知患儿家长细心观察 一旦出现重症病例的早期表现 应当立即就诊 第2期 神经系统受累期 控制颅内高压 限制入量 给予甘露醇1 0g kg 次 每4 8小时一次 20 30min静脉注射 根据病情调整给药间隔时间及剂量 必要时加用甘油果糖或速尿 适当控制液体入量 静脉注射免疫球蛋白 总量2g kg 分2天给予 适用症 有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用 目前 已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG 但尚未应用于临床 第2期 神经系统受累期 氧疗 其他对症治疗 如降温 镇静 止惊 安定 鲁米那钠 水合氯醛等 目前不主张应用糖皮质激素治疗 第2期 神经系统受累期 密切观察体温 心率 血压 微循环 四肢皮肤温度 颜色等 变化及呼吸等可能发展为危重型的高危因素 尤其是3岁以内 病程5天以内的病例 第3期 心肺衰竭前期 保持呼吸道通畅 吸氧 建立多条静脉通道 监测呼吸 心率 血压 血氧饱和度 血气分析 有条件单位可中心静脉置管监测中心静脉压 第3期 心肺衰竭前期 适量补液 头肩抬高15 30度 保持中立位 插胃管 导尿 禁止压迫膀胱排尿 使用降颅压药物 20 甘露醇5ml kg 次 开始每2 4小时一次 30min静脉注射 根据病情调整给药间隔时间及剂量 必要时加用甘油果糖或速尿 第3期 心肺衰竭前期 静脉注射丙种免疫球蛋白 总量2g kg 分2天给予 可考虑使用糖皮质激素 参考剂量 甲基强地松龙1 2mg kg d 氢化可的松3 5mg kg d 地塞米松0 2 0 5mg kg d 分1 2次 病情稳定后 尽早减量或停用 心脏超声显示心脏收缩力开始下降 或心率逐渐增快 心率 150次 分 毛细血管再充盈时间延长 3秒 则可给予米力农 负荷量 25 75 g kg 之后0 25 0 5 g kg min持续静脉滴注 第3期 心肺衰竭前期 左西孟旦 为钙离子增敏剂 使心肌收缩力增加 而心率 心肌耗氧无明显变化 同时本品具有强力的扩血管作用 用法用量 以5 葡萄糖液稀释 起始以12 24 g kg负荷剂量静注10min 而后以0 1 g kg min 的速度滴注 用药30 60min后 观察药物的疗效 滴注速度可调整为0 2 0 5 g kg min 建议进行6 24h的输注 第3期 心肺衰竭前期 血压明显增高时 2岁 收缩压 118mmHg 舒张压 82mmHg 3 5岁 收缩压 118mmHg 舒张压 84mmHg 给予血管扩张剂 可选用硝酸甘油0 5 g kg min 根据血压改变可逐渐增至3 g kg min 硝普钠0 5 g kg min 可逐渐增至5 g kg min 酚妥拉明2 20 g kg min静脉点滴 第3期 心肺衰竭前期 选用磷酸肌酸钠或果糖二磷酸钠 营养和保护心肌及大脑 抑制胃酸分泌 可应用H2受体拮抗剂 西咪替丁10 20mg kg d 质子泵抑制剂 奥美拉唑0 6 0 8mg kg d 等 第3期 心肺衰竭前期 退热治疗 监测血糖变化 必要时可皮下或静脉注射胰岛素 烦躁时给予镇静药物如苯巴比妥或10 水合氯醛等 不建议预防性应用抗菌药物 保护脏器功能 第4期 心肺衰竭期 标准 自主神经系统功能失调 并出现任一以下表现低血压 休克肺水肿 出血心脏衰竭 第4期 心肺衰竭 在第3期治疗基础上 及早应用呼吸机 进行正压通气或高频通气 肺水肿和肺出血病例 应适当增加呼气末正压 PEEP 不宜频繁吸痰 严重心肺功能衰竭病例 可考虑体外膜氧合治疗 第4期 心肺衰竭 休克病例在应用血管活性药物同时 予生理盐水10 20ml kg进行液体复苏 30分钟内输入 此后可酌情补液 避免短期内大量扩容 仍不能纠正者给予胶体液输注 有条件的医疗机构可采用中心静脉压 CVP 有创动脉血压 ABP 脉搏指数 连续心输出量监测 PICCO 指导补液 第4期 心肺衰竭 如果之前没用 可静脉滴注免疫球蛋白 低血压休克患者可应用多巴胺5 15 g kg min 多巴酚丁胺2 20 g kg min 肾上腺素和去甲肾上腺素0 05 2 g kg min等 机械通气治疗 机械通气的目的 主要是治疗肺水肿 肺出血及呼吸肌麻痹 机械通气指征 1 呼吸急促 减慢或节律改变 2 气道分泌物呈淡红色或血性 3 短期内肺部出现湿性啰音 4 胸部X线检查提示肺部渗出性病变 5 血氧饱和度 SpO2 或动脉血氧分压 PaO2 明显下降 6 频繁抽搐伴深度昏迷 7 面色苍白 紫绀 血压下降 如需使用呼吸机辅助呼吸 对清醒 烦躁患儿可酌情选用镇静剂咪达唑仑0 1 0 3mg kg缓慢静推 镇静之后 按0 05 0 2mg kg h维持静脉滴注 芬太尼1 2 g kg静脉推注 1 4 g kg h维持 单用或联合应用 导管的选择 内径 无套囊导管 mm 4 年龄 岁 4有套囊导管 mm 3 年龄 岁 4经口插管深度 cm 12 年龄 2 呼吸机模式 SIMV 同步间隙指令通气 模式 常用压力控制 PC 通气 也可选用其他模式 有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气 呼吸机参数的初调参数 1 潮气量 Vt 主张小潮气量6 8ml kg 根据患儿病情尽可能设置较低潮气量 然后根据患儿胸廓起伏 双肺呼吸音强弱及血气分析结果调整 2 呼吸频率 f 根据小儿的年龄调节大致接近生理呼吸频率 一般为20 40次 分 3 吸气峰压 PIP 一般肺部病变轻者可设15 2OcmH2O 中度病变20 25cmH2O 重度病变25 30cmH2O 呼吸机参数的初调参数 4 呼气末正压 PEEP 肺水肿患儿给予较高水平PEEP至关重要 可设为5 17cmH2O 一般不超过20cmH2O 无效改为高频振荡机械通气或采用体外膜氧合 不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作 呼吸机参数的初调参数 5 吸呼比 I E 一般为1 1 5 2 6 吸入氧浓度 FiO2 开始80 100 之后根据患儿的不同需要而调节 以达到患儿氧合需要的最低FiO2 既要纠正缺氧 又要防止氧中毒 氧损害 心肺复苏患儿用纯氧 其他情况吸入纯氧不超过6小时 尽快将氧浓度降至60 以下 撤机的指征 一般达到下列标谁即可撤机 1 生命体征平稳 肺水肿 肺出血控制 2 自主呼吸平稳 通气功能良好 能自行保持呼吸道通畅 3 咳嗽有力 能自主排痰 4 氧合指数 OI PaO2 FiO2 100 300mmHg IVIG的应用 第2期不建议常规使用IVIG 有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用 第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用 建议应用指征为 精神萎靡 肢体抖动频繁 急性肢体麻痹 安静状态下呼吸频率超过30 40次 分 按年龄 出冷汗 四肢发凉 皮肤花纹 心率增快 140 150次 分 按年龄 可按照1 0g kg d 连续应用2天 应用 第4期使用IVIG的疗效有限 糖皮质激素应用 第2期一般不主张使用糖皮质激素 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗 可选用甲基泼尼松龙1 2mg kg d 氢化可的松3 5mg kg d 地塞米松0 2 0 5mg kg d 病情稳定后 尽早停用 是否应用大剂量糖皮