国际眼科协会全部译文.doc

器官人器官结构变化器官功能变化个人技能和日常生活能力（ADL）社会、经济后果眼睛健康视觉功能功能性视力生活质量（近）正常视力正常视力范围视力标准驾驶安全的视力要求强调个体评价轻度视力丧失低视力中度视力丧失重度视力丧失深度视力丧失（近）视近盲失明Blindness为2006年2月在巴西圣保罗举行的第30届世界眼科大会的国际眼科委员会准备的报告目录表节1概要22导言43视力丧失和驾驶安全64会测试哪些视觉功能？105建议的标准和规则136总结和建议16附录1对驾驶执照要求的调查（美国除外）172对美国驾驶执照要求的调查193附加测试建议22参考文献24请直接向作者提出意见：医学博士August Colenbrander 旧金山Smith-Kettlewell眼科研究所附属资深科学家以及加州太平洋医疗中心低视力服务部名誉主任通信地址：664 Atherton AvenueNovato, CA 94945-2605 USA电子邮件：电话：+1-415-209-9529医学博士兼教授Jean-Jacques De Laey 比利时根特大学眼科部主任通信地址：Dept. of Ophthalmology, University HospitalDe Pintelaan 185 B9000 Gent, Belgium电子邮件：JeanDelaeyUgent.be电话：+32-9-240-2319可从国际眼科委员会网站： /standards下载本报告的PDF版本。1驾驶安全的视力要求 国际眼科委员会 2005年12月第一节 概要第二节 导言2002年，国际眼科委员会（ICO）发布一则讨论视力标准以及视力丧失相关方面和范围的报告，其重点是人口调查1。本报告以驾驶安全视力要求为背景讲述了对视觉功能及其与功能性视觉之间关系的单个评价。本报告的目的不在于提供一套在任何司法权限下可执行且不变化的统一规则，而是提供一系列供正在思考制定或改进驾驶执照要求的任何团体使用的注意事项。国际眼科委员会2002年的报告分清了视力丧失的几个方面，尤其是视觉功能和功能性视觉，前者描述眼睛如何作用，而后者描述在视觉相关活动中人如何作用。对于视力丧失的每个相关方面，都可以确定不同的作用范围，从正常作用、极轻、中度、重度、深度视力丧失到完全丧失。传统上对有视力的人和盲人的区别过于简单，这种非黑即白的区别是站不住脚的。国际眼科学会联盟2002年的一项决议通告废除对有可用残余视力的人使用“失明”一词 1。视觉功能和功能性视觉之间关系复杂，会受许多因素的影响。人口统计可能确定平均表现、个体作用，与统计平均情况相比，本报告中将要讨论的可能相当好或相当差。传统临床测试确定表现阈值。现实中表现要求可持续、超阈值，所以制定驾驶执照标准是一次确定临床测试表现与实际交通中表现之间安全裕度的练习，而不是一次确定能与不能之间临界值的练习。基本上，驾驶安全并非如此依赖于所看到的而是取决于驾驶者如何迅速适当地对所看到的做出反应。第三节 视力丧失和驾驶安全在社会上，失去驾驶执照会引起重大的社会后果。视力是驾驶中最重要的信息源，许多与驾驶相关的损伤与视力问题有关，所以驾驶时的视觉评估是一件重大的健康事宜。制定本报告是为了探索国际眼科委员会为此重要领域内全球协调做贡献的方式。本报告列出了许多敏感性问题。有一篇文献评论显示视力相关驾驶执照要求中制定的安全裕度与实际驾驶表现之间存在关系，但也表明此关系通常很弱。26第四节 会测试哪些视觉功能？ 本节讨论不同的视觉功能，在这些视觉功能中： 视敏度：常被测试。 对比敏感度：十分重要，但极少被测试。 视野：对其的要求在变化，极少制定测试方法。 其他视觉功能包括眩光敏感度、有效视野（UFOV）、复视、色觉和夜视。在附录1和2中可找到对当前驾驶执照要求的一份调查。第五节 建议的标准和规则本节讨论所建议的标准和规则，其强调对双目（双眼均睁开）测量和灰色区域的需要，在此灰色区域中，是根据个人思考而不是严格的数值标准来做决定的。也强调视觉参数和非视觉参数之间的互相影响。对于视敏度，接受常用阈值20/40（0.5，6/12）。对于视野，建议双目视野至少为水平120、垂直40。对比敏感度筛查列为理想的要求。 提倡使用受限驾驶执照。提倡定期更新，特别是年长者。第六节 总结和建议 本节总结建议。附录1 对多个国家（美国除外）驾驶执照要求的调查附录2 对美国各州驾驶执照要求的调查附录3 附加测试建议制定并改进传统的临床测试来帮助潜在疾病的诊断。这些测试通常测试静态环境中单个参数的阈值表现。本节列出一些对非传统测试的建议，旨在评估功能性表现。他们会评估某个测试中的多个参数，并考虑再定时环境中的反应速度。驾驶安全视力要求 国际眼科委员会 2005年12月第二节 导言上一份国际眼科委员会的报告讨论了视力标准以及视力丧失相关方面和范围，重点是人口调查 1。 在这些调查中，统计平均缓和了个体之间的不同。本报告以驾驶安全视力要求为背景讲述单个评价。本报告以多个附加说明开头是恰当的。识别ICIDH 2 和 ICF 3中采用的四个作用方面对论述驾驶表现与视觉功能不同参数之间的关系是很有用的，在这四个方面中，有两方面描述器官或身体系统如何作用，另外两方面描述人如何作用。在视野方面，我们用“视觉功能”来描述眼睛如何作用，用 “功能性视觉”来描述人在视觉相关活动中如何作用 4。 表1展示了各种关联，这些关联并不固定，每个关联有多种起因，所以就有多个可能的结果。此图底部展示了这些原则在驾驶相关作用中的应用。表1 视力相关作用方面器官人器官结构例子：损伤 恶化器官功能视敏度 视野技能和能力阅读 运动社会后果就业生活质量ICF:ICIDH：疾病损伤残疾缺陷 身体结构身体功能活动和参与障碍和促进因素视力：视觉功能眼睛如何作用功能性视觉人如何作用 敏度测试驾驶： 视野测试 驾驶实际的交交通状况对比测试 能力 通驾驶可将诸如敏度、视野、对比敏感度、色觉、夜视等视觉功能作为视力检查的一部分进行测试。功能性视觉包括日常生活能力、阅读能力、运动技能、驾驶技能等表现。因为在室内很难测量此类活动，所以常常测量视觉功能来代替，并以此来预测功能性视觉，然后再根据对功能性视觉的预测来进一步预测驾驶安全。为此，常常测量视敏度，有时测量视野，极少测量对比敏感度。当根据少数参数来预测驾驶表现时，我们应该认识到诸如培训、经验以及对驾驶环境的熟悉度等许多其他因素可能影响预测。非视觉医疗条件也很重要，AMA近期的一本出版物进行了很好的回顾5。数个次要限制结合起来可能比任何一个限制本身还要重根据视觉功能来预测功能性视觉时应考虑的另一个因素是这样一个事实 视觉功能测量通常为阈值测量。另一方面，功能性视觉需要可超时保持的超阈值表现（比较百米短跑和马拉松赛跑）。没人愿意在最低照明条件下阅读边缘也印字的报纸，同样，在接近其视力极限情况下驾驶的驾驶者很可能不是安全的驾驶者。因此，驾驶执照要求必须包括安全裕度。正如一座为载重为5吨的车辆所设计的桥不应该在承受5.5吨重量时倒塌，所以在晚上、雨天或雾天或其他不利条件下，那些达到在室内静态条件和良好照明条件下的驾驶执照要求的人应该是运动车辆内的安全驾驶者。表2可能显示了视觉功能和功能性视觉之间关联的不确定性，此表把视觉测量（对数标度上的视敏度）同功能性视觉测量（Roth分析后的NEI-VFQ反应）联系起来 6。为驾驶做一个相似的图表是不可能的，因为超过这个广泛的敏度范围外没有驾驶数据，但是没有任何理由为驾驶找一个不同的关系。表2 生活质量和视力丧失功能性视觉（采用NEI-VFQ测量的视力相关生活质量）20/2020/6020/20020/60020/2000视觉功能 （对数标度上的视敏度）数据来自医学博士Donald C. Fletcher；由哲学博士Robert W. Massof报告我们注意到（a）回归线是平稳的，这意味着选择任何一个具体的“临界”值是一个方针决策而不是科学决策。无论临界值置于何处，左侧的平均表现将优于右侧的平均表现。最近美国一篇关于视觉和残疾的综合报告得出了一个相似的结论 7。个人观点的广泛传播进一步说明（b）即使能预测平均作用也不能预测个人作用。对于任何视敏度值，有些个体接近标度顶端，有些个体接近标度底端。当对数标度上显示有视敏度时回归线是笔直的，这（c）是使用对数级数（如ETDRS图表所示）一个强有力的论据。基本上，驾驶安全并非如此依赖于所看到的而是取决于驾驶者如何快速适当地对所看到的做出反应。最后，也必须强调驾驶是特权而不是权利，对于那些评价潜在驾驶者的人来说，其首要责任是针对公众而不是申请人。第三节 视力丧失和驾驶安全驾驶执照要求社会上，失去驾驶执照意味着对某人自立的重大限制以及（尤其是年长者）对社交的明显限制。根据公共交通的发展和可达性，在不同国家其后果可能变化很大，但在各种情况下，无需轻视拒绝给予任何人驾驶权利的决定。尽管导言中提及了附加说明，但必须认识到在65-75岁老人中机动车辆事故是伤害相关死亡的首要原因。视力是驾驶中最重要的信息源，许多驾驶相关损伤与视力问题有关，所以驾驶时的视觉评估是一件重大的健康事宜。制定本报告是为了探索国际眼科委员会为此重要领域内全球协调做贡献的方式。总则驾驶是一项高要求的活动。各阶段可概括如下：觉察中心的固定周边的 理解描视决断反应时间行动运动能力驾驶者必须看到正前方或周边视野范围内的障碍物或危害物（如横穿公路的人），考虑此人可能的反应，评估距离，决定是减速还是刹车，然后做出相应的反应。因此，驾驶安全取决于许多外部因素，也取决于驾驶者自身的状况。外部因素与驾驶者相关的因素障碍物的视觉特征视觉性能： 视敏度 （大小、颜色、对比等）视野车辆状况（挡风玻璃、 对比敏感度 后视镜等）无关信息（沿路的宣传等）年龄、经验、风险评估 动机、 注意力分散降低的能见度（晚上、雾天、雨天等）（使用手机、 同乘客讲话、焦虑） 道路状况疲劳、酒精、药物和药物治疗注意：前三项很可能是恒定的，因此是可测试的；而最后的那项同样重要，但是事先无法提前测试，因为不同的旅程情况会有所不同。问题有很多问题。1. 获得驾驶执照的视力要求是否反映驾驶安全所需的参数？2. 常规测试是否足够或者是否也应该考虑其他视觉功能，如对比敏感度？3. 是否应该在还未允许使用受限驾驶执照的地方推行受限驾驶执照？4. 是否应该允许在交通中使用带眼镜的望远镜（双光学法）？5. 驾驶执照的有效期应该是多久？6. 应由谁来负责视力测试，眼科医师、普通医师、低视力专家或者道路安全部门负责人？7. 谁负责向相关机构报告哪些人不再有驾驶资格？8. 谁负责授予、拒绝给予或限制驾驶执照？这之中有非常敏感的问题，我们将无法给出一个在每个国家都有效的答案，但是可以从科学研究中推断出一些指导方针，然后向负责交通安全的官方机构建议这些指导方针。年龄年龄和驾驶安全之间存在关系。从 Keltner 和 Johnson（1987）了解到8，加州车辆管理局驾驶者记录研究公布：从1972到 1974 年，20岁驾驶者的事故发生率为2起/100.000英里，30-60这个年龄段的事故发生率降至1/100.000，此年龄段后事故发生率再次上升，70岁年龄段的事故发生率为2/100.000。 至于交通违规超速，在20这个年龄段最常发生，发生率为3,5/100.000英里，然后缓慢降至70岁年龄段的 0,5/100.000 英里。若不考虑交通灯，20岁驾驶者的违规超速的发生率为1,25/100.000英里，然后降至35岁的 0,5/100.000英里，又再从60岁开始升至70岁的1,3/100.000英里。 在60往上年龄段中，我们注意到获得优先通行权的失败率逐渐上升。年轻的驾驶者冒更多的险，特别是冒险超速，而年长的驾驶者可能越快被分心或者更难识别潜在的险境。这些全是非视觉因素。人的身体状况、听力以及岁年龄增长减缓的反应力也在起作用 9。视力障碍在多数发表的研究中，视力与交通事故之间的统计相关性显得微乎其微。最近美国医疗协会（AMA）出版的“评估及辅导老龄司机的医生指导” (2003)5明确指出各种缺陷的相互作用，其中视力是唯一的相关参数，而视力是视觉的唯一参数。必须记住的是决定因素不是司机看到的而是他们对所看到的情况如何反应。永久性的且很容易测试出的视力问题仍可能是发生事故及交通违章的主要原因,仅次于（短暂的）注意力分散。这对于不知道到或不想承认他们不再满足视力要求或不希望放弃驾驶的那些老年人尤为重要。发表于1988年Paetkau等人 10 的研究表明在亚伯达，非法机动车驾驶在视障老年人中盛行。491位年纪在65岁至87岁（占4%）的视力低于规定的患者仍坚持驾车。非法驾驶的男性（11%）比女性（1%）多得多，而在男性当中，年纪在65岁至79岁（17%）的男性比80岁及以的男性占有更高的比例行车安全的视力要求 国际眼科理事会2005年12月视力方达（1989）在报纸以具有争议性的标题“法定失明可与行车安全兼容” 11,12发表的文章中提到了一些具有稳定眼部条件的人，其视力为20/200 (0.1) (即在多数的传统视力表上为 20/100 (0.2)视野为120，能够在日间以40MPH 的限速进行安全驾驶。他测试了8位法定失明者。受试者被要求步行接近一特定的交通标志并在能够准确辨认标志后立即停止。受试者的最短距离是115英尺而平均距离是221英尺。在此距离下，当以美国公路局规定的40MPH时速行驶时，有正常反应时间及掌握熟练机动车能力的司机才可以安全停车。要求限制驾照仍存争议。Szlyk 等人(1993) 13比较了20位具有少年型黄斑营养不良（黄斑营养不良病或视锥-视杆细胞营养不良）的患者与29位具有正常视觉并且视力在20/40到 20/70之间的对照受试者的驾驶表现。驾驶表现以自陈和备案的事故为基础通过评估在驾驶模拟器上的表现来确定。在中央视力丧失组中涉及事故的人数比例与对照组中涉及事故的人数比例相当。然而，在交互驾驶模拟器上，比起对照组，黄斑营养不良组显示出更长的刹车反应时间及更多的车道越界。中央视力丧失的20人中的12位受试者没有限制在日间行驶，在夜间发生事故的可能性更大。Szlyk 等人(1995)14也研究了一组患有老年黄斑变性（ARMD）平均视力为20/70的10个人并且比较了他们和11位视力正常的同龄人的驾驶技术。从自陈问卷调查及备案事故中得出了5年内的事故发生率。受试者接受了道路测试和在驾驶模拟器上的测试。备案显示两组均没有事故发生，然而，11位对照受试者中的4人有一次或多次的交通违规，最常见的是超速，而老年黄斑变性患者却没有案底。 11位对照受试者中的6人报告了事故而老年黄斑变性患者仅1人报告事故。正如所料，在模拟器和道路测试中，有更高的认知能力就会有更好的表现。在模拟器中，老年黄斑变性组的表现为遇到停止标志时延迟的刹车反应，更低的速度，更多的车道越界以及更多的模拟器事故。在道路测试中，这组行驶速度更慢并且因不能保持在合适的车道位置而被扣掉更多分。在老年黄斑变性组中，测试环境的情况与事故和交通违章的数量之间的矛盾由这组的补偿态度说明：1，在不熟悉的区域不驾驶；2，低速驾驶；3，仅限日间驾驶；4，降低风险，比如不要改道。这些研究结果指出了让受试者知道他们的局限并为其提供补偿方法的重要性。同组也研究了21位视力为20/40或更好的视网膜色素变性患者相较于31位视力正常的同龄人的驾驶表现，驾龄和年行驶里程数(1992)15。视网膜色素变性患者在5年内报告事故的比例明显更大而在驾驶模拟器中表现较差。视野丧失的严重性以及自陈事故的数量之间有重大的统计关联性。在驾驶模拟器中，停止标志起初设在视野朝向弯道屏幕中心右方30的位置。这对于大多数视网膜色素变性患者来说是盲点区域。视网膜色素变性患者在驾驶模拟器中事故比例明显较高。他们也显示出更长的刹车反应时间和更大的刹车压力。有趣的是，视网膜色素变性患者中的67%并没有限制日间行驶。在这个分组中，夜间对日间事故的比例与对照组中夜间对日间事故的比例相当。作者总结出视野丧失是视网膜色素变性患者发生车辆事故的主因。视野根据对10000个人的研究（Johnson和Keltner，1983)16，相较于有完全视野的人，视野缺陷患者，无论其是由青光眼，视网膜疾病或是白内障所致，都成倍增加了道路事故或交通违章的发生。视野丧失的发生率在16-60年龄组中占3.0% 到3.5%而在65岁以上的人中占13%。更为重要的是，视野丧失者中近一半并不知道到周边视力的问题。单眼视力能够正确判断距离是重要的。在驾车所涉及的距离和速度中，双目立体视觉并不是最重要的深度觉指标。失去一只眼睛的人经过一段适应期，将重获足够的距离判断能力，此适应过程包括观察物体大小或与其它物体的关系，以及它们的影子和细节。绝大部分因恶性黑色素瘤而摘除眼球的患者可以重获安全驾驶的能力(Edwards和Schachat,1991)17。通常，这一适应过程需要6个月的时间。白内障伴有晶体混浊的患者，问题不仅是中央视力的下降和视野的局限。低对比灵敏度及眩光同样是问题所在。Owsleyetal.(2001)18研究了白内障对于老年人（274位白内障司机和103位无白内障司机）驾驶的影响。比起没有撞车史的司机，有撞车史的司机视力较差的那只眼有8倍的可能性患有严重的白内障灵敏度缺陷（指Pelli-Robson得分为1.25或更低）。他们总结出即使只有一只眼睛患有严重的白内障敏感度障碍，也是汽车事故的主因。Woodetal(1993)19在14位年轻的视力正常者中模拟了三种视力障碍情况：单眼视力，白内障及周边视力局限。使用泳镜后，视野度及低白内障视力明显下降。研究表明，尽管司机仍然满足驾照的视力要求，模拟白内障对驾驶表现的损害最大，双眼视野局限造成的损害紧随其后。而另一方面，单眼视力对驾驶表现的影响不大。第4节哪些视力功能应该被测试?为获得或继续持有驾照的部分现有视力要求被列入附录中。附录 1列入了ICO成员对于2002年发出的调查问卷的反应。附录2 调查了美国的情况.当然这些表格是不完善和多变的，但却是总趋势。最平常的要求是视力达到20/40 (0.5, 6/12)。在办公室测量的视力和实际的上路行驶安全之间提供足够的安全裕度，这一点已达成广泛的共识。对于视野的要求是更多变的。而对于其他的视觉功能要求极少。我们将讨论哪些视力功能应该被测试。视力视力是视觉参数，其最容易因而也最广泛的被测量。它是将高对比度细节带入视觉阈所需的放大率的倒数。尽管它测试的只是小的视网膜中央凹区域，测试字母会被投射到上面，但常由于一般的视力检测而出错。对于光学问题（散焦，浊斑），视力是适当的参数，因为视网膜中央凹模糊预示着中央凹周围的模糊。而对于视网膜问题（也是老年群体的普遍问题），视力仅是部分的度量，因为视网膜中央凹功能不能预示中央凹周围的功能。20/40 (0.5, 6/12)这个标准是普遍使用的标准。我们认为这是合理的，不是因为视力为20/50 (0.4, 6/15)的司机就不安全，而是因为它包含了在不利条件下的安全裕度.这个标准意味着充足光线下，那些能在静止的视力表上看到20/40的受试者普遍被假定为即使在移动的环境中及不利条件下，例如，天黑后，在雨中，雾中仍然能安全行驶。许多人把20/40当作正常值的一半。这个观点不正确。正常的视力是20/16 (1.25, 6/5) 或 20/12.5 (1.6, 6/4)，所以比起正常人，视力为20/40的人需要2.5X或3倍的放大率。视力为20/40的司机必须比常人更靠近路标3倍才能看清，这就降低了对其的反应时间，仅是正常人的1/3.视力检测当然应该被规范化。我们主张使用对数列表视力图，比如在2002 ICO/IFOS 分辨率1中推荐的EDTRS标准。关于视力丧失的界定20，正如最近WHO磋商会强调的，正常视力是双眼视力。这个标准以双眼视力（双眼睁开）为基础。一些个例中，如果双眼视力很差（比如，复视），则好的单眼视力不具有优先权。对比灵敏度对比灵敏度会由于光学因素而被降低，比如白内障患者。对比问题也可能由视网膜问题所致（老年黄斑变性，青光眼等），这在老年人当中普遍存在。驾驶安全的视力要求 国际眼科委员会 2005年12月如果对比灵敏度丧失由光学问题（散焦，散射）所致，那么视力和对比敏感度二者都会受到影响。当对比灵敏度丧失由视网膜问题所致，那么视力丧失与对比敏感度丧失没有必然关联。有可能视力差而对比视力好，也有可能视力好而对比视力差。Brabynetal.(2001)21表明部分老年人在光照好的情况下在高对比图上的视力为20/20(1.0,6/6)而在光线暗，低对比度及眩光的情况下其视力很容易就跌至20/200(0.1,6/60)或更低。Mntyjrvi和Tuppurainen(1999)22强烈建议，对于老龄司机的驾照要求应该包含对于对比敏感度和眩光敏感度的简单测试。可使用各种测试。Pelli-Robson对比敏感度视力表是个标准但通常不包含在临床测试中。最新的变体为手持式Mars视力表(Arditi,2004)23。不管哪种测试，必须明确用于安全行驶的推荐安全裕度。附录3列入了简单经济的筛检建议。眩光敏感度眩光敏感度可能同样源于光学问题，诸如白内障，或源于视网膜问题。在第一种情况下，漫射光及失能眩光很重要。而在后一种情况下，眩光消除时间也很重要。近年来欧洲研究24批准在国际人口研究中使用新的漫射光计视野视野的主要外围障碍是美国大多数州拒绝给予驾照的原因而这个条件也包含在了欧盟委员会25准则中。中央盲点降低了视力因而达不到视力要求。中周部盲点造成不良影响。然而，有些州根本没有列出视野要求，而要求被列入时，通常不会指明视野测试的方式。财务因素可能起着一定的作用。可靠的测试很昂贵并且对于预防事故发生，作用有限。规范化术语的使用很重要。我们需要明确我们的意思。对于大多数眼科医生来说，30视野指的是30的半径，而对非眼科医生来说，就意味着30的直径。120视野是不是要求向左60并且向右60，或者是向左30向右90就可以满足。一些美国规则规定了每只眼睛70。这很有可能是指向固定的每边70，特别是其后面接双眼140的字眼。临床视野测试旨在提供潜在疾病诊断。为此，研发出了尖端的视野测试设备及算法。分别测试每只眼睛，眼球转动则测试无效。但功能性视力是双眼视力，没有一个有效扫描策略就不可能实现视野的功能性使用。.如前所述，功能性标准以双眼视力为基础，即双眼睁开的视力。这对于视野尤为重要，一只眼睛好的区域可以补偿另一只眼睛中的盲点。因为没有设备可进行带双眼监测的双眼测试，在视力-99 指南26及现有的永久损害评估AMA指南（第五版，2001）27中，推荐使用具有单眼视野后叠加的单眼测试. 但这并未解决适当扫描策略28, 29这一重要问题。附录3包含旨在检测功能性结果而非进行潜在疾病诊断的视野测试的建议。有效视野 (UFOV)这个测试评估了视野周边范围内的何种程度的物体不仅能被看见还能被感知。同样地，它也评估了视觉和非视觉因素（注意力）的结合。Owsley (1994)30的研究表明，在确定老龄司机事故风险时，比起视力灵敏度或精神状态测试，有效视野测试具有更高的灵敏度和特异性。由问卷调查评估的感知驾驶残疾(PDD)与视力，对比敏感度及有效视野(van Rijn等人，2002) 31密切相关。然而，这些研究需要被进一步证实。据我们所知，有效视野测试还未被普及并且未被列入欧洲准则中。有效视野测试指出了非视觉因素的重要性，诸如，注意力。复视一些权限提及复视。最近的一项加拿大提议建议在中心40的范围内（即，定影以左、以右、以上和以下各20）不采用复视。不同的人受到复视干扰的程度相差很大。其中，有些人在通过单筒望远镜或其他单目装置观察时能够抑制无人看管的图像，而另外一些人则必须通过闭上眼睛才可做到这一点。传统的测试无法解决这一问题。我们建议将此问题留在灰色地带以待另行考虑。色觉欧洲委员会25指南摈弃了色觉要求。然而，在美国、保加利亚和哥伦比亚的一些州以及加拿大的一些省，此类要求仍在使用。Verriest等人(1980) 32 的研究表明异常色觉与安全驾驶并不兼容。识别交通灯的问题可通过不同交通灯的标准化位置、适当挑选的颜色及其尺寸差异（在一些国家）来予以解决。夜视夜视问题不限于昼盲症。患有昼盲症的病人意识到其问题，因而通常避免在夜间驾驶。对于患有IOL的病人或接受屈光手术的人员而言，当其大瞳孔暴露在IOL或角膜切除区边缘时，可能会遇到眩光和对比度损失等问题。此类问题从未在日光测试中检测到。同样，患有白内障的病人也会难以忍受眩光，并且会受到驶向他们的汽车灯光的极大阻碍。尤其是对于老龄驾驶员而言，迎面驶来的汽车会使他们在短时间内看不见任何东西，这是因眼内光散射和眩光敏感度增加以及光应力恢复时间延长而造成的(Mainster和Timberlake，2003) 33。有许多针对夜视问题进行评估的测试，其中包括细观试验（新加坡晶亮集团）和夜间测试（德国罗敦司德公司）(van Rijn等人2002) 31。尽管此类测试未被纳入指南中，但一些国家将夜视初略估计纳入其标准范围内。第5部分 建议标准和规则视敏度附录1和2中表格的调查表明20/40 (0.5, 6/12)的双眼（张开双眼）视敏度是非限制性驾驶执照最常见的筛选标准。我们认为这为无其他问题的一般驾驶员提供了合理的安全系数。然而，需要注意的一点是，这并不意味着视力达到20/40的人员就一定是安全的驾驶员。专业和商业驾驶员的要求不在本报告的考虑范围内。对于这类驾驶员而言，通常要求一个更加广泛的安全系数，这并不是因为其视觉环境更为复杂，而是因为他们可能需要对乘客和/或可能在事故中造成更大损坏的沉重设备负责。一些权限还定义了即使是限制性驾驶执照也无法授予的极限视敏度水平。考虑到在传统的非对数图表中，20/200 (0.1)实际上意味着 20/100 ( 0.2)，我们欣然接受采用20/200的视敏度水平。我们对视敏度的建议可概括如下：20/40 (0.5)或以上对非限制性驾驶执照无任何基于视敏度的异议，即使视敏度可通过眼睛或隐形眼睛得到进一步提高。 20/40 ( 0.5)至20/200 (0.1)另行考虑事项，可能会导致限制或拒绝。评估应包括视觉和非视觉因素，如有任何疑问，应进行路试。一些驾驶执照可能会被授予，而另一些则可能不会被授予。 20/200 ( 0.1)无驾驶执照。视野视野标准更加多变。作为筛选标准，我们建议采用在水平子午线上120的双眼（张开双眼）视野，无任何明显的障碍物，且被近似均匀地划分为定影的左侧和右侧。现今，尚未在视野缺陷筛选中所使用的仪器、目标尺寸或方法等方面达成共识。在此情况下，通常假设应使用相当大/强烈的刺激物，例如III4e (Goldmann)或10 dB (Humphrey)。定影上方和下方各20（共计40）的垂直标准也被提出，然而，据我们所知，此项规定尚未被纳入任何要求中。我们知道，迄今为止任何规定中尚未设置最小绝对视野尺寸。注意力问题也应被纳入考虑范围；半色盲忽视可能比未忽视半色盲更危险。我们对视野的建议可概括如下：120 水平，40 垂直或以上对非限制性驾驶执照无任何基于视敏度的异议，只要定影周围的视野被近似均匀划分，且未发现任何注意力相关问题。更低另行考虑事项，可能会导致限制或拒绝。评估应包括视觉和非视觉因素，如有任何疑问，应进行路试。一些驾驶执照可能会被授予，而另一些则可能不会被授予。尽管可轻松而廉价地通过陈述校正来完成视敏度筛选，但视野筛选更加复杂。应对比已预防事故的数量来权衡筛选所有申请人的成本。在许多情况下，可能仅针对选定的申请人进行筛选和测试，例如，仅针对那些因视敏度丧失，疑似出现视野缺损，和/或受困于事故中而被移送至进行眼部检查的人员。对比灵敏度目前，任何对比灵敏度要求尚未被列入任何权限内。然而，这并不意味着对比灵敏度是不重要的。当简单而低廉的筛选测试变为可用（参见附录3）且经验证，则筛选将是值得的，尤其是在老年人当中。那些未能通过筛选的人员应被移送至进行专业评估。因光学原因引起的对比灵敏度问题可能与视敏度丧失高度相关，但无论视敏度水平如何，因视网膜原因引起的对比灵敏度问题（通常出现在老年人当中）都有可能存在。限制性驾驶执照如前所述，驾驶执照要求意味着需要确定固定字母图中的性能和不利条件下实际交通情况中的性能之间的安全系数。对于专业驾驶员而言，安全系数可通过施行更加严格的要求来提高。而对于一般驾驶员而言，安全系数也可通过禁止在特定不利条件下驾驶来提高。这便是颁发限制性驾驶执照的目的所在。我们坚信，驾驶执照的颁发与否不得被视为一项“非此即彼”、“非黑即白”的绝对性决策，而应将灰色地带也同时纳入考虑范围内。除视觉之外的因素也可能会影响此项决策。通常，高龄驾驶员可能存在多种轻度缺陷，这些会共同促成驾驶失策。如前所述的AMA报告5对此类情况进行了探讨。在筛选测试中，如果无法使视敏度达到20/40的水平，或者如果疑似存在严重的视野缺陷，则表明应进行额外的测试，其中可能包括专业化视野测试以及对比灵敏度、眩光敏感度和夜视测试。完成测试后，视觉专家可能会向驾驶执照局提供有关可能性许可限制和重新评估间隔的建议。驾驶执照局将考虑此项建议以及可能的附加信息（例如，其他医疗问题和以往驾驶性能），并要求执行路试。颁发驾驶执照（限制性或非限制性）与否的最终责任在于驾驶执照局，而不是眼科医师或其他器官专家。可能会实施各种限制，其中包括：1. 限制为日间驾驶；2. 限制在离家.公里的半径范围内；3. 限制在熟悉的驾驶范围内；4. 速度限制；5. 禁止在高速公路上驾驶；6. 要求基于预后病情提高测试频率。更新和换发新证更新和换发新郑会引起其他问题。在美国，所有驾驶执照都具有截止日期。基于任何医疗问题的预后恶化情况，限制性驾驶执照的更新期限可能会更短。在每次更新时，应对限制性驾驶执照申请人进行重新评估；然而，这并非在所有情况下都是可行的。对于引起车祸的人员，即使他们符合视觉标准，也应施行额外的重新评估。对于高领驾驶员，我们建议在65至70周岁或以上的所有驾驶员都应每隔3年接受一次视觉筛选。此视觉测试应包括视敏度、视野、对比灵敏度、眩光敏感度和眼能动性。在理想情况下，这些测试应由眼科医师执行，但在许多国家，这纯属乌托邦。需要提供简单的筛选设备，以供负责颁发机动车辆驾驶执照的部门使用。双光望远镜的使用在美国一些州，允许使用双光望远镜（双光 = 用于偶尔观察的小型望远镜，安装在常规眼镜片的上部）。然而，使用双光望远镜不够直观，因而需要经过长期的训练。仅当人员欣然接受使用双光望远镜时才可考虑颁发限制性驾驶执照。Peli & Peli (2002) 34 为借助望远镜驾驶的人员提供了一系列建议。他们需要坚持制定一份旅行计划，保持风挡玻璃和后视镜清洁，确定不须检查燃油油位等。这些人员应根据交通状况限制其驾驶，同时避免在恶劣天气条件下驾驶。双光望远镜的优势主要在于其可在较远的一段距离内阅读路标，从而提供更多的时间以供驾驶员做出反应；然而，在透镜支架和望远镜之间来回移动需要占据一定的时间，从而限制其作用的充分发挥。在通过地标而不是路标来定位的熟悉环境中驾驶可避免双光望远镜的使用需求，这是限制性驾驶执照的条件之一。有些用户，尤其是驾驶需要相当有限的老年人可能会觉得望远镜比较笨重，根本无法很好地帮助驾驶。在为使用双光望远镜的驾驶员颁发驾驶执照时，切勿仅仅基于固定字母图中的性能来做出决策；它应始终包括在合格考官的监督下进行延长的实际驾驶测试，以证实申请人在使用双光望远镜的情况下能够更加安全地驾驶。能否通过训练提高驾驶期间的视觉功能?Coeckelbergh (2002) 28表明一些患有视网膜暗点的病人可能从训练中获得很大收益。在完成12堂训练课程后，约有一半的学员将有资格获得驾驶执照。Tant (2002) 29表明尽管患有同侧偏盲的病人尚未达到获得驾驶执照的标准，但训练也可提高他们的驾驶性能。目前，一些研究正在进行当中，以测试棱镜在患有偏盲的病人中的使用。此外，训练可能会在一定程度上有所帮助，但仅有路试评估才可确定个体病人是否被允许驾驶。第6部分 总结与建议1. 明确请求制定统一的驾驶执照要求。2. 对于非限制性（非商业）驾驶执照，我们建议，申请人在张开双眼后的视敏度应达到20/40 (0.5, 6/12)或以上，水平子午线上的不简单视野应达到120或以上。20/40 (0.5)或以上对非限制性驾驶执照无任何基于视敏度的异议，即使视敏度可通过眼睛或隐形眼睛得到进一步提高。 20/40 ( 0.5)至20/200 (0.1)另行考虑事项，可能会导致限制或拒绝。评估应包括视觉和非视觉因素，如有任何疑问，应进行路试。一些驾驶执照可能会被授予，而另一些则可能不会被授予。 20/200 (30两侧）部分为“是”部分为“否”是哥伦比亚 (Rodriguez)20/40120是丹麦(Norregaard)0.50.6夜信电报（适用于手动操作）欧洲联盟（例如，比利时）0.50.6120无复视否是法国(J.P.Adenis)0.50.6120无复视否冈比亚(H.Faal)6/9否德国(Steuhl, M.Korth)是是匈牙利(Hatvani)0.8; 缺陷低于30是印度(Rao, Vasavada)6/18以色列(J.Peer)6/12是意大利(Secchi)0.5是是日本(Shigeaki)0.7 双眼0.3 单眼150墨西哥(Graue)20/25是荷兰(Kooijman)0.50.6140否是新西兰(Peart)6/126/12140否是尼日利亚(Hassan, Abiose)6/126/9是是斯洛伐克(Cernak)0.5是是南非(T.Murray)20/40是是瑞典(Hedin)0.50.6其中一只正常否是瑞士Jenny)0.6；其他0.10.8140无复视是英国(P.Watson)车牌号，距离达25 码（6/12至 6/18）120，如果驾驶员告知自身患有眼病，则对其进行测试委内瑞拉(Cortez)20/40对侧正常信号发出者是欧洲委员会0.50.6120无复视否是标准因国家而异。大多数国家一致采用视觉良好的眼睛的视敏度0.50 (20/40; 6/12)。在比利时、丹麦、德国、匈牙利和瑞士，如果驾驶员仅可使用单眼操作，则对其视觉要求将要高于对双眼驾驶员的视觉要求。仅有英国规定了视敏度的测量方法。道路交通法的第92部分中做出如下规定：“如果无法在光线充足的条件下正常阅读（如有必要，佩戴矫正眼睛），则在机动车辆上贴上车牌号，此车牌号由数字和字母组成，高度达79.4毫米，距离达25码。”无疑，此测试不太规范，Kiel et al (2003) 37 的一项研究表明其结果取决于阅读困难。与M528CBY相比，T174ILE更加容易破译。视敏度为20/40的驾驶员未能通过此测试。比利时指南已于1998年3月23日经皇家法令根据欧洲委员会指南25进行修改。正因如此，它们可作为整个欧洲联盟情况的代表。患有可能影响驾驶安全的急性或慢性眼部疾病的候选人将不被允许驾驶。如果候选人的一只眼睛突然失去视力，或一只眼睛动过手术，或第一凝视位出现动眼神经麻痹原发性复视症状，则必须由眼科医师确定其是否适合驾驶。除了视敏度和视野之外，还应将夜视纳入考虑范围内。