特殊类型高血压.doc

认识几种特殊类型的高血压人们通常所熟悉的高血压，是指在安静状态下、坐位右上臂血压大于或等于140/90mmHg。传统上按病因学分为原发性和继发性两大类，原发性高血压占大多数，主要与遗传因素和血糖、脂肪、水、盐等代谢紊乱有关，但总的来说，目前病因尚不明确；继发性高血压有明确的病因，常见的有肾脏和肾上腺疾病，如慢性肾炎、原发性醛固酮增多症。以往人们对高血压的认识多局限于基础的、静态的观察结果，临床上多以测量静息时的血压为基础，故所谓的早期发现，也只能是发现已升高的血压。现已证实，仅凭偶测血压的增高诊断高血压有明显的局限性。在临床中，我们很容易忽略一种血压异常升高的现象 运动性高血压，或称为运动性血压过下面介绍几种特殊类型的高血压。1 体位性高血压过去，对体位改变与高血压的关系没有作更多的研究，所以，对测量血压时采取什么样的体位最理想，以及体位改变对血压有何影响不很清楚。在这种情况下，不论病人是卧位、坐位还是立位，只要测得的血压增高都称高血压。近年来，许多科学家对此进行了研究，发现有些人卧位时血压正常，而坐位或立位时血压明显升高，故把它称为体位性高血压。体位性高血压是怎样产生的呢？先从一种普遍的现象谈起：当你由卧位或蹲位突然直立时常常会有一过性眼黑，然后又很快恢复正常。这是由于人体在突然改变体位时，由于重力的作用，血液向下垂部位集中而头部血液供应相对不足的缘故，这也叫体位性低血压反应。随后，由神经中枢的调节和交感神经的兴奋作用，使下垂部位及全身非重要脏器的小血管收缩，使头部血液供应恢复正常并相对恒定，所以你又立即恢复正常。而体位性高血压病人，是由于其下垂部位的静脉有比较严重的重力血管池，即心脏水平面以下部位的静脉或静脉窦受重力作用而形成的膨大部分。当人体处于立位时，瘀滞在这些下垂静脉血管池内的血液过多，使回心血量减少，心排出量下降，导致交感神经过度兴奋，全身小血管尤其是小动脉长时间收缩甚至痉挛，造成血压升高。国外有人报道，体位性高血压占高血压人群的10。国内一组2000例高血压研究表明，体位性高血压占4.2。临床上，体位性高血压一般没有高血压病的特点，多数是在体检或偶然的情况下发现。血压主要是以舒张压升高为主，而且升高的幅度常较大，个别严重病人可有心慌、易疲倦、入睡速度快等特点。如果检查病人的血管肾素活性(PRA)水平，可能发现其比正常人明显增高。体位性高血压还有一个突出的问题是由于它的发病机理与一般高血压不同，所以不能采用治疗一般性高血压的办法来治疗体位性高血压。实验证明，使用利尿药不但不能降低血压，反而会激发血压进一步升高。因此，体位性高血压的治疗主要是加强体育锻炼，提高肌肉的丰满程度，一般情况下不需要服药治疗，个别症状明显者，可适量服用神经功能调节药(如谷维素等)、中枢及周围神经营养制剂(如脑复康、维生素类、肌苷及有关中药)、安定类镇静制剂。体位性高血压一般预后都比较好，没有远期不良后果。因此，门诊检查发现有血压增高的人，应当明确是否为体位性高血压，以免采用不必要的或错误的治疗措施影响患者的心身健康。“什么叫假性高血压？”老人问。 我一边做示范一边解释说：“我们测量血压是把血压计袖带束在上臂，然后通过充气囊往袖带内充气，使袖带压迫肱动脉，血流得以阻断。然后缓慢放气，使肱动脉逐渐恢复血流。与此同时，通过听诊器监听肱动脉搏动声。当听到第一声搏动时，其所对着的数值即为收缩压；当动脉搏动声音消失时，其所对着的数值为舒张压这样测到的数值为真正的血压。但是，对于患有动脉粥样硬化症的老人，尤其是当动脉硬得像橡胶管子时，袖带要阻断血流，就必须克服血液压力和硬化血管的弹力，这时测得的血压实际上是血压和血管弹力的和。这在医学上叫假性高血压。”“原来如此”！老人恍然大悟，“这么说我不用吃降压药啦”？“当然不用啦。”我肯定地点点头。 老人的儿子问：“怎样才能测得真正的血压呢”？ 我说：“像老先生这样血压很高，但没有高血压症状，测血压时桡动脉像橡胶管子的人，可通过直接测量肱动脉内血压来确诊。不过，这种方法因对人体造成创伤，所以极少采用。”“我家老爷子为什么会患假性高血压呢？”“假性高血压是由动脉粥样硬化直接引起的。而动脉粥样硬化则是由高血脂、高血糖、高体重、肥胖、吸烟以及高龄等多种因素造成的。故老爷子虽然不用吃降压药，但从现在起，应积极去除上述病因，如降血脂、降血糖、减肥、禁烟限酒以及消除精神紧张等，以延缓动脉粥样硬化进程，从而避免真正高血压的发生高血压可分为生理性、病理性和药源性三大类、十四种。生理性的有：家族遗传性、运动性、精神性、妊娠性四种；病理性的有：胆固醇增高血管粥样硬化型、肝胆型、胃肠型、肾性、内分泌功能紊乱、栓塞性、疼痛性、颅脑病变、主动脉狭窄等九种以及药源性高血压。这种分类法较传统高血压分类要具体明了，各种类型高血压容易区分；对临床诊断治疗有可操作性。具体新的高血压临床分类如下： 一、生理性高血压 1家族性高血压。与家庭父母遗传有关，无任何症状和不适，一般不需服药，预后好。 2运动性高血压。由运动所致，运动后血压高，呼吸加速，休息即可恢复，不需服药，预后好。 3精神性高血压。由精神紧张、情绪激动所致，易发怒，心情不悦、精神紧张后出现，精神调养或适当选用调节精神的药物后恢复，预后好。 4妊娠性高血压。指部分妇女怀孕后出现的血压高，多于怀孕三个月后出现，并伴下肢浮肿或无其它不适，生产后自然恢复，预后良好。 二、药源性高血压因其它疾病用药不当(如肾上腺素、避孕药等)引起的血压高，多于服药时血压升高，停药后就会恢复正常，或适当选用扩张血管药物后恢复正常，预后良。“被掩盖的”高血压，隐芷着威胁 Takayoshi Dhkubo etal. JACC 46: 308; 2005 日本科学家报道，常规血压检查时“未能查出”的高血压病人脑卒中、死亡的危险与持续高血压者同，说明24小时连续血压监察的重要性。连续24小时血压监察的问世，发现了隐芷的高血压和“白大挂”高血压。但以前的研究未明确这些发现的临床意义。 仙台大学医院的Ohkubo观察人群中的1332名40岁居民的24小时血压、临床血压“偶测”血压。 白大挂高血压是指偶测血压为140/90mmHg，日间血压135/85mmHg；正常血压是指偶测及日间血压分别140/90mmHg和135/85mmHg；“被掩盖的“高血压是指偶测的和日间测得的血压分别为140/90mmHg135/85mmHg；持续高血压是指偶测和日间血压分别为140mmHg和135mmHg。 结果：白大挂高血压病人心血管死亡及脑卒中罹患率的总危险与血压正常者同。但“被掩盖的”高血压者和持续高血压者的心血管死亡和脑卒中罹患率明显高于血压正常者，标化了性别、服抗高血压药和危险因子水平后，结果不变。 Ohkubo称，医生们和其他开业医生们至少要意识到，“常规地测量血压有可能漏诊“被掩盖了的”高血压的可能。这一点很重要。否则的话，有的病人在诊所测血压，血压以及其他危险因子控制良好，但出现了靶器官损伤或心血管病，也许还不会疑及“掩盖了的”高血压。 同期发表了St-Lukes-Roosavett医院中心的Franz Messerli和Della Cotiga的一篇述评称“应记住，白大挂高血压的的预后属良性，常只会治疗过度，因此处理宜保守，而被掩盖的高血压的预后严重得多，只会治疗不足。因此，应予全面评估和较积极处理。高血压的时间治疗学(2007年第8期)发布时间：2007-8-15Ramn C. Hermida, Diana E. Ayala, Michael H. Smolensky, Fran