日常病程记录格式.doc

日常病程记录格式制作：西平县人民医院医务科制作日期：2011年1月 10日日常病程记录格式说明附件1：2010年07月03日09：00XXX主治（副主任）医师查房记录上级医师首次查房记录内容包括：补充的病史和体征、对诊断依据与鉴别诊断的分析、下一步诊疗计划等。上级医师日常查房记录内容包括：对病情的分析，下一步诊疗意见等。医师签名（注明职称）：附件2：2010年07月10日14：30转出记录患者：，男，67岁，以“”主诉入院。入院日期：转出日期：转出科室：入院情况：入院诊断：诊疗经过：除记录患者目前主要病情外，需记录会诊医师的会诊意见及同意接收意见。目前情况：目前诊断：转科目的及注意事项：医师签名（注明职称）：示例：2010年07月10日14：30转出记录患者：，男，67岁，以“间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月”为主诉入院。入院日期：2010年07月02日转出日期：2010年07月10日转出科室：普外科入院情况：体温、脉搏、呼吸、血压正常，发育正常，营养不良，慢性病容，皮肤、黏膜苍白，心肺无异常，腹平软，上腹中部局限性压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无扣痛。辅助检查：血红蛋白90g/L，红细胞3.21012/L，白细胞5.7109/L，中性粒细胞0.60，淋巴细胞0.39，嗜酸性粒细胞0.01，大便隐血（+）。胃肠钡餐透视为“慢性胃炎”。入院诊断：1、慢性胃炎2、贫血（轻度）诊疗经过：入院后给予“甲氧氯普胺、阿莫仙、西咪替丁”及中药等药物治疗，病情无好转。大便隐血持续阳性。昨天做胃镜检查发现胃窦部有1.2cm0.5cm的溃疡，边缘不规整，基底部呈结节状隆起，有血性渗出，经病理检查证实为“腺癌”，其他部位胃黏膜呈“萎缩性胃炎”表现。经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移，今日上午请普外科李XX主治医师会诊，同意转普外科治疗。目前情况：患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及，心肺无异常，上腹中部有局限性压痛。大便隐血（+），钡餐检查为“慢性胃炎”，胃镜检查发现胃窦部溃疡，经病理证实为“腺癌”，其他部位为“萎缩性胃炎”表现。目前诊断：1、胃癌（腺癌，溃疡型）2、慢性萎缩性胃炎3、继发性贫血（轻度）转科目的及注意事项：手术治疗“胃癌”。病人已同意，注意病人年龄大、营养差、手术抵抗力降低，术前必要时给予纠正，其他症状对症处理。医师签名（注明职称）：附件3：2010年07月10日15：00转入记录患者：，男，56岁，以“”主诉入院。入院日期：转入日期：转入科室：入院情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：转入诊疗计划：医师签名（注明职称）：示例：2010年07月10日15：00转入记录患者：，男，67岁，以“间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月”为主诉入院。入院日期：2010年07月02日转入日期：2010年07月10日转入科室：消化内科入院情况：慢性病容，上腹中部局限性压痛。辅助检查：血红蛋白90g/L，红细胞3.21012/L，白细胞5.7109/L，大便隐血（+）。胃肠钡餐透视为“慢性胃炎”。入院诊断：1、慢性胃炎2、贫血（轻度）诊疗经过：经内科保守治疗无好转。昨天做胃镜检查，经病理检查证实为“胃癌”和“萎缩性胃炎”。目前情况：患者自胃镜检查后出现咽痛、恶心明显。体检：锁骨上淋巴结未触及肿大，心脏偶尔闻及期前收缩，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。目前诊断：1、胃癌（腺癌，溃疡型）2、慢性萎缩性胃炎3、继发性贫血（轻度）转入诊疗计划：1、 完善术前检查，肝功能、肾功能、出凝血时间、血型、术前八项、心电图的、胸片等。2、 术前检查齐备后，科内术前讨论，制订手术方案。3、 备红细胞2单位，血浆200ml。4、 向患者本人或委托授权人谈明病情及手术治疗的有关问题，签订手术同意书。医师签名（注明职称）：附件4：2010年07月13日09：00术前小结简要病情：主要症状、体征及辅助检查结果。术前诊断：手术指征：拟施手术名称和方式：拟施麻醉方式：注意事项：术前情况：记录手术者术前察看患者相关情况。医师签名（注明职称）：附件5：2010年07月13日16：00术后首次病程记录手术时间：2010年07月13日10：0012:00术中诊断：麻醉方式：手术方式：手术简要经过：术后处理措施：术后应当特别注意观察的事项：医师签名（注明职称）：附件6：手术记录患者姓名：性别：科别：病房：床位号：住院号：手术日期：2010年07月13日10：0012:00术前诊断：术中诊断：手术名称：手术者：助手：麻醉者：麻醉方式：手术经过：（包括手术经过、术中出现的情况及处理、术中切除组织、器官数量、大小、部位等描述，以及是否送病检情况）医师签名（注明职称）：说明：一般应由术者书写并签名，特殊情况下第一助手书写的，必须有术者签名。附件72010年08月02日08：30阶段小结患者：，男，67岁，以“”主诉入院。入院日期：2010年7月2日入院情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：诊疗计划：医师签名（注明职称）：示例：2010年08月02日08：30阶段小结患者：，男，67岁，以“间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月”为主诉收住消化内科。入院日期：2010年7月2日入院情况：体温、脉搏、呼吸、血压正常，发育正常，营养不良，慢性病容，神志清晰，皮肤、黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及，心肺无异常，腹平软，上腹中部局限性压痛。辅助检查：血红蛋白90g/L，红细胞3.21012/L，白细胞5.7109/L，大便隐血（+）。胃肠钡餐透视为“慢性胃炎”。入院诊断：1、慢性胃炎2、贫血（轻度）诊疗经过：经消化内科保守治疗无好转，大便隐血持续阳性。胃镜检查并经病理证实为“胃癌”和“慢性萎缩性胃炎”。于7月10日请普外科李XX主治医师会诊，同意转普外科治疗。于7月13日行“胃癌根治术（毕式）”，术后病理检查证实为“胃腺癌”。术后第3天，患者切口出现红肿，有淡红色炎性渗出，切口未裂开。给予抗生素药物、营养支持治疗及对症处理后，目前切口愈合良好。目前情况：患者一般情况好，轻度贫血貌，营养一般。体温、脉搏、呼吸、血压均正常。心肺检查无异常，切口愈合良好。目前诊断：1、胃癌（腺癌、溃疡型）术后2、慢性萎缩性胃炎3、继发性贫血（轻度）诊疗计划：继续TPN（完全胃肠外营养）治疗，间断给予“白蛋白”，择期转入肿瘤科化疗。医师签名（注明职称）：附件82010年08月03日10：30XX穿刺操作记录记录内容参照河南省医疗文书规范与管理（补充规定）书写：首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的名称。另起一行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称。患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位及定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观形状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。记录者和指导医师签名并注明职称。医师签名（注明职称）：示例：2010年08月03日10：30胸腔穿刺操作记录患者XXX，男，57岁，因右侧肝性胸水需做胸膜腔穿刺抽液术，以减轻胸闷、了解积液性质，操作医师为住院医师XXX，指导医师为主治医师XXX。患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上（或取半坐卧位，患侧前臂置于枕部）。嘱患者消除顾虑和精神紧张，不要用力咳嗽，若有不适请随时讲出。穿刺部位为右腋后线第8肋间，定位依据为胸部B超探查及叩诊浊音处。用碘伏在穿刺点部位由内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。常规铺巾。用2%利多卡因3ml在穿刺点肋骨上缘进行局部麻醉，深达胸膜壁层，边进针边回抽，无气体、血液、胸水后方可推注麻醉药物。左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后针尖已进入胸膜腔，进针深度为2.5cm。抽取淡黄色清亮液体600ml，取60ml送检胸水常规、病理。拔出穿刺针，覆