机械通气的撤离.doc

【机械通气的撤离】 学习班讲义浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸治疗科 葛慧青呼吸机支持的最终目标是撤离呼吸机（weaning from mechanical ventilation）。撤机，可以理解为一个治疗过程的结束，也可以理解为一个治疗过程。在这个过程中，通过呼吸机多种模式、参数辅助及其他临床治疗的帮助下，患者逐步建立起完善的自主通气和换气功能，最终脱离呼吸机。撤机成功与否取决于基础疾病的严重程度，临床治疗是否有效及正确的撤机技术。一、 撤机时机的把握目前临床医生面临的最大难题是确定什么时候可以撤机，即撤机时机的把握。有报道撤机后再插管率为3%19，而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定，但有统计表明，50意外拔管（unplanned extubation）的患者不需再插管。1、 撤机的临床指标1） 原发疾病直接应起的呼吸衰竭对这类疾病，撤机的先决条件是致呼吸衰竭的原发疾病得到控制。如果原发疾病处于不稳定期，即使呼吸功能暂时恢复，亦不能撤机。如COPD急性发作，已在肺部感染控制窗撤机。这类疾病的临床表现与呼吸力学指标的变化较为一致。2） 原发疾病不直接引起呼吸衰竭，机械通气作为辅助支持治疗的一部分如对术前仅有轻度肺动脉高压的左向右分流的先天性心脏病患者，呼吸机支持作为术后复苏的支持；失代偿性失血性休克或急性室性心律失常患者，呼吸机支持作为维持生命体征稳定的重要治疗环节。因此，即使撤机的呼吸力学指标已达到，亦不易过早撤机。2、 评价自主呼吸能力的指标利用型管或PSV，可以测定一些判断患者自主呼吸能力的生理指标。虽然有一些指标受到推荐，但仍无较满意的指标或多指标的组合来可靠地提示患者是否具备足够的自主呼吸能力。目前对于撤机时机的掌握主要依据对各项撤机指标的综合分析及临床医生的经验判断。1） 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要，可以考虑撤机： A. 最大吸气负压（MIP）2030 cm H2O。B. 肺活量（VC）1015 ml/kg，第一秒时间肺活量（FVC1.0）10 ml/kg（理想体重）。这两项指标较前面几项指标预计撤机成功率更高，但达到这些指标要求患者具备较强的通气能力，刻意追求这两项指标，可能使一部分病人丧失撤机良机。尤其对于有胸肺器质性病变者撤机时不必苛求。C. 潮气量（VT）35 ml/kg（理想体重）。潮气量直接反映通气功能，是通气功能衰竭患者撤机首先考虑的指标。理想状态下，潮气量测定应在CPAP模式下进行（设定CPAP=0cmH2O、PSV=0 cmH2O），VT达5-10ml/Kg。患者应能有效配合测定。如伴有颅内高压、代谢性酸中毒、高热等情况，可产生过度通气，VT可较基础状态偏大。D. 静息分钟通气量（MV）10 L/min，最大分钟通气量（MVV）2MV。 E. 呼吸频率（RR）2535次/min。如果不拌有脑干损伤或中枢性呼吸抑制，通气/换气功能不全通常表现为呼吸频率加快，通常大于30次/分，撤机前宜控制在25次/分。呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳，需延缓撤机。F. 浅快呼吸指数（f/VT）是较受提倡的指标，f/Vt80提示易于撤机；若为80105，需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机。Yang和Tobin通过对某些指标进行预测撤机后果的可靠性评价，结果表明f/VT具有最好的预测价值，其阳性和阴性的预测正确性分别为78%和95%。G. 0.1秒末闭合气道压（P0.1）46 cm H2O。过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。H. 呼吸功（WOB）0.75J/L时脱机多能成功。除上述指标外，最大跨膈压（PDImax），膈肌肌电图（EMG），肺-胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼吸功能作出判断。2）气体交换能力的判定：A. 撤机前PaO260 mm Hg（FiO240），PaO2/ FiO2(氧合指数)200。 B. 撤机前PaCO2达基本正常范围（3050 mm Hg）或在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者 中达缓解期水平。撤机中CO2分压下降幅度8 mm Hg。 C. pH值在正常范围，撤机中无显著降低。 D. QS/QT15%25。 E. VD/VT0.550.6。 F. 反映组织氧合状况的指标如PVO2（SVO2）、血乳酸水平、DO2和VO2、胃粘膜内pH值（pHi）等对判断是否具备有效的组织气体交换能力和预测撤机转归有一定价值。评价撤机指标的临床研究：二、 撤机过程1、自主呼吸试验（SBT）n “T”管、5cmH2O CPAP或5-8cmH2O PSV，FiO240%， 30-120分钟成功标准：测ABG正常范围RR200 PEEP5cmH2O 有效的气道反射 RSBI8分)；无代偿性过渡通气、自主呼吸25次/分，节律规则，氧合佳。撤机方法：多数患者需保留人工气道。呼吸恢复后，CPAP或T管撤机。2） 胸部外伤撤机指征：如合并创伤性湿肺，胸片提示病灶吸收、无大量胸腔积液和气胸。氧合正常，PEEP降至5cmH2O以下。撤机方法：如无明显反常呼吸，通过SIMV或CPAP撤机；如有明显反常呼吸影响氧合，撤机拔管后可行无创通气。3） 腹部外伤撤机指征：无活动性出血、血流动力学稳定；不合并严重腹腔内感染、无麻痹性肠梗阻；呼吸力学监测无限制性通气功能障碍。撤机策略： 直接通过SIMV或CPAP撤机。由于此类患者常合并胃肠道功能障碍，腹腔感染，肠胀气，呼吸支持时间需较长。为防止呼吸机依赖，可用低水平辅助通气。5、老年病人撤机特点有关撤机指征、撤机技术仍需在临床实践中不断探索，尤其需要循证医学的支持。四、呼吸机依赖1、原因：1）通气功能降低；2）通气需求增加。2、处理：1）识别和纠正撤机失败的原因2）根据不同病人的具体情况确定个体化撤机方案3）精神因素：与病人交流以获得病人的充分合作，动员病人积极参与脱机过程；夜间保证适当的睡眠；允许病人口服喂食（气管切开者）、听收音机、看报4）