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LTQS/QR-35-01丽水市特种设备检测院 特种设备检验申请/受理单申请日期：2014 年 11 月13 日 申请人填写（电话申请的，委托受理员填写；表格不足可附续表）申请单位（章） （本申请由施工单位申请时填入许可证号）联系人杨国强联系电话申请方式审批中心质监窗口口特检院窗口 其他设备所在地址施工性质定检安装 移装 改造 重大修理 锅炉清洗 其他 申请检验的特种设备数量（单位：台/条）锅炉压力容器压力管道电梯起重机械场（厂）内机动车辆总数申请检验的特种设备注册登记信息及检验性质序号使用证号设备名称产品编号制造单位设备型号制造日期12345678910提供技术资料:（详见丽水市质量技术监督局网站）受理员填写受理决定：受理 不予受理 补正 审批中心质监窗口联系电话检院窗口联系电话：2661159传真：2661166。 受理员： 日期：201 年 月 日 说明：决定受理的，本单等效于受理决定书。1、受理后，由检验员与申请人联系，确定具体检验日期；2、欢迎访问丽水市质量技术监督局网站（网址：）。3、本单一式二联/存档（申请）联特种设备检验申请/受理单填写说明1、申请时间填写申请当天的时间，填写年月日2、申请单位定期检验填写特种设备使用单位名称（全称），如果属个人，则填写姓名。监督检验填写安装修理改造单位名称（全称），同时需填写申请单位质量技术监督部门颁发的许可证编号。3、联系人填写该项目的具体负责人姓名4、联系电话填写联系人的联系电话5、设备所在地址填写设备所在的详细地址6、申请方式根据申请的的检验类别，特种设备制造安装修理改造监督检验选择：审批中心质监窗口；特种设备定期检验选择：特检院窗口或其他7、申请检验的特种设备数量（单位：台/条）根据申请检验的特种设备类别分别选择：锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、场（厂）内机动车辆。数量：填写申请检验的特种设备总数。8、申请检验的特种设备注册登记信息及检验性质8.1使用登记证号填写特种设备安全监督管理机构发放的特种设备使用登记证编号8.2设备名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称产品名称8.3出厂编号按照产品合格证填写，有的产品表述为制造编号8.4制造单位填写产品制造单位的单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应一致8.5设备型号也称产品型号，按照产品数据表或者相应设计文件填写8.6制造日期按照产品合格证、产品铭牌填写，有的产品表述为出厂日期9提供的技术资料根据不同的特种设备类型及申请检验的类别，需提供不同的技术资料；详见附件10受理决定由受理单位填写，根据申请单位提供的相关技术资料，受理员对资
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