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湖北省排污许可证年审申请表年度： 许可证编号：基本情况申请单位名称（盖章）单 位 地 址法 人 代 表企业负责人联系电话环保负责人治理设施改、扩建情况全年生产天数职工人数年审时间许可排放量工业废水（吨/年）实际排放量工业废水（吨/年）工业废气（m3/年）工业废气（m3/年）生活污水（吨/年）生活污水（吨/年）排污费当年应缴数（万元）审核人：监察机构（章） 年 月 日 当年已缴数（万元）历年欠缴数（万元）基层环保部门意见 年 月 日主管部门意见经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日主管领导意见 年 月 日局长意见年 月 日4废水排放监测情况全年监测次数超标次数治理设施运行状况备注排放主要污染物名称COD 监测位置处理前处理后处理前处理后处理前处理后处理前处理后处理前处理后处理前处理后年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日平均浓度 (mg/L)产生量/排放量（吨/年）削减量（吨/年）废气排放监测情况年监测次数超标次数治理设施运行状况燃料名称及用量（吨）燃料含硫量（%）排放主要污染物名称烟尘二氧化硫监测位置处理前处理后处理前处理后处理前处理后处理前处理后年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日平均浓度 (mg/Nm3)产生量/排放量（吨/年）削减量（吨/年）1、废水污染物产生量/排放量（吨）=处理前/后平均浓度（mg/L）年废水排放量（吨）10-6。2、废气污染物产生量/排放量（吨）=处理前/后平均浓度（mg/Nm3）年废气排放量（Nm3）10-9。3、削减量=产生量-排放量 4、没有处理设施的，排污口的监测数据填入“处理后”栏。5
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