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附件2：毕业考试面试题一、【癫痫持续状态】案例：某女，31岁。突然意识丧失，继之先强直后阵发性痉挛。伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大，持续数数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。10分钟后再次出现上述症状。如此反复发作而间歇期意识无好转达40分钟。抢救预案1、 吸氧，保持呼吸道通畅：立即将患者的头转向一侧，清除口中分泌物，防止吸人和窒息。用外裹纱布的压舌板垫在上下臼齿之间，以防舌和颊的咬伤，同时有利于呼吸通畅。如紫绀明显、有气道阻塞者及早行气管切开。发作难以控制时，应插胃管排空胃内容物，防止呕吐物吸人气管。2、立即控制惊厥：一般临床上惊厥持续5分钟以上，即要静脉给予止惊药物，对静脉注射困难者，可考虑直肠灌注地西泮或肌肉注射副醛等其他途径。可选用安定针10mg，或氯硝安定针2 mg缓慢静脉注射。儿童1次0.3 mg/kg,，婴幼儿、新生儿0.5 mg/kg-1 mg/kg缓慢静脉注射。3、迅速建立静脉输液通道，保持输液通畅，评估心肺功能，注意防治失水、酸中毒、电解质紊乱、心力衰竭等，维持正常血压。4、纠正低血糖、低血钠、低血钾、高血糖等。静脉给予2550g葡萄糖和VitBll00mg。5、控制脑水肿，可适当应用20甘露醇250ml静滴。6、高热者降温，物理降温或戴冰帽。选用足量有效抗生素治疗和预防感染。7、保持安静、避免刺激、注意保护，防止外伤、床边加床栏。8、去除诱发因素：发热、过量饮水、过度换气、饮酒、缺眠、过劳和饥饿或强烈情感活动等。查到有关病因及时处理。 程序 保持呼吸道通畅-控制惊厥-建立静脉输液通道-纠正低血糖、控制脑水肿-注意保护常用抢救仪器使用一、 呼吸机（一）呼吸机的组成、驱动、原理：1.组成部分：主机、空气压缩机、外部管道系统（吸气管道、气体加温湿化装置、呼气管道）、集水杯。2.驱动调节方式：电动电控、气动气控、气动电控。3.工作原理：（1）切换方式：吸气向呼气转换的方式。分为：时间、流速、压力、容量切换（2）限制方式：吸气时气体运送的方式（吸气气流由什么来管理）。分为：流速、压力、容量限制（多数靠设置流速或压力）。（3）触发方式：呼气向吸气转换的方式。分为：机器控制（时间触发）和病人触发（流量触发和压力触发）。（二）呼吸机的调试与监测：1.呼吸机的检测：依呼吸机类型而定2.控制部分：（1）模式选择：依据病情需要（2）参数调节：潮气量：815ml/kg ；定容：VT=FlowTi（三者设定两者）； 定压：C=V/P（根据监测到的潮气量来设置吸气压力）吸气时间：Ti=60/RR，一般吸呼比（I:E）为1:1.52；吸气停顿时间：属吸气时间，一般设置呼吸周期的10%秒（应20%） 吸气流速：Peak Flow键；流速波形：递增、正弦波、方波、递减通气频率（RR）：接近生理频率氧浓度（FiO2，21%100%）：只要PaO2/FiO2满意，FiO2应尽量低， FiO2高于60%为高浓度氧触发灵敏度：压力触发水平一般在基础压力下0.51.5cmH2O；流速触发水平一般在基础气流下13L/min呼气灵敏度（Esens）：一般设置2025%呼气末正压（PEEP）：生理水平为35 cmH2O压力支持水平（Pressure Support）：初始水平1015 cmH2O压力支持水平（Pressure Support）：初始水平1015 cmH2O吸气上升时间百分比（Insp RiseTime%）、压力上升梯度、压力斜坡（Pressure Scope）、流速加速百分比（2）其它特殊功能键：吸气暂停键（InspPause）：吸气末阻断法测定气道平台压呼气暂停键（Exp Pause）：呼气末阻断法测定auto PEEP手动呼吸键（Manual Breath、Manual Insp、Start Breath）氧雾化键（Nebulization）100% O2键叹气功能键（Sigh）3.报警设置（1）分钟通气量（minute ventilation，MV，VE）上（下）限：高（低）于设定或目标分钟通气量1015%（2）呼气潮气量上（下）限：高（低）于设定或目标潮气量1015% （3）气道压（airway pressure）上（下）限：高（低）于平均气道压510 cmH2O（4）基线压（baseline pressure）上（下）限：PEEP值上（下）3 cmH2O（5）通气频率上（下）限：机控时设定值上（下）5bpm，撤机时视情况而定。（6）FiO2：设定值上下510%4.呼吸机的监测系统（有些呼吸机有监测显示屏）（1）数据监测：（2）呼吸力学曲线监测：四、通气模式及方式简介：1.常见通气模式简介：（1）按压力或容量是否恒定分为：定压（如PC）、定容（如VC）（2）按是否需要病人的触发分为： CMV（又称IPPV）、A/C（3）按病人和呼吸机承担呼吸功的多少分为：完全通气支持：如CMV、 A/C、近正常呼吸频率的SIMV部分通气支持：如PSV、低频率的SIMV或+PSV、MMV、VSV、PAV、APRV、（BiPAP，有两种类型）、CPAP （4）按指令方式分为：CMV、IMV、SIMV、MMV（5）伺服-控制通气模式：Servo300A的PRVC、VSV、自动转换（automode）；Bear1000的PA（又称VAPSV）；伽利略的ASV、APV（6）撤机方法：T型管试验、SIMV/ IMV、PSV、SIMV+PSV、各种伺服-控制通气模式。2.特殊通气方式简介：（1）分隔肺通气（independent lung ventilation，ILV）：两侧肺分别进行独立通气或一侧肺进行选择性通气，可用于气道隔离、双侧肺病变严重不对称、双侧急性肺损伤。（2）反比通气（inverse tatio ventilation，IRV）：可在较低气道峰压下改善气体交换，常用于ARDS。（3）液体通气（liquid ventilation，LV）：分全(total)液体通气（TLV）和部分(partial) 液体通气（PLV），液体用全氟化碳（perfluorocarbon，PFC）作为 O2和C O2的载体，有望成为治疗ARDS的有效方法。（4）负压通气（negative pressure ventilation，NPV）：将负压周期性作用于体表，使肺内压降低而产生通气，主要适应症为慢性进行性神经肌肉疾病。（5）高频通气（high frequency ventilation，HFV）：一种高频率（正常呼吸频率4倍以上）低潮气量（解剖死腔）的通气方式，降低肺损伤。分为高频正压通气（HFPPV），60100bpm；高频喷射(jet)通气（HFJV），100200bpm；高频振荡(oscillation)通气（HFOV），200900bpm。（6）无创性通气（noninvasive ventilation）：如无创间隙正压通气（NIPPV）；美国伟康公司的BiPAP呼吸机（模式有S、T、S/T、PC、CPAP）（7）气管内吹气（tracheal gas insufflation，TGI）：经气管插管放置细导管，减少死腔通气，增加肺泡通气，以便在呼气相冲淡解剖死腔中的CO2。3.通气模式英文全称：（1）CMV：持续控制通气（2）IPPV：间隙正压通气（3）A/CV：辅助/控制通气（4）PC：压力控制（5）VC：容量控制（6）IMV：间隙指令通气（7）SIMV：同步间隙指令通气（8）PSV：压力支持通气（9）VSV：容量支持通气（10）MMV：指令每分通气（11）PRVC：压力调节容量控制（12）PAV：成比例辅助通气（13）APRV：气道压力释放通气（14）VAPSV：容量保障压力支持通气（15）PA：压力扩增（16）ASV：适应性支持通气（17）APV：适应性压力通气（18）BiPAP：双水平或双相气道正压（19）PEEP：呼气末正压（20）CPAP：持续气道正压，急救监护技术生化检测： (1)动脉氧分压、动脉二氧化碳分压、（2）血糖：发作开始大脑的葡萄糖含量迅速下降，两小时后糖原恢复正常。这与癫痫发作时血浆胰岛素浓度升高有关。（3）肌酸、磷酸肌酸：癫痫全身发作开始几秒内肌酸浓度升高而磷酸肌酸浓度降低。（4）单胺类递质：5-羟色胺降低、多巴胺含量减少、胆碱酯酶活性增强。二、【颅脑损伤】案例：某女，由高处坠落、头部受伤，短暂昏迷。家人送社区医院对伤口予清创缝合，预防感染，注射破伤风抗毒素治疗。1小时后，患者头痛加重，出现呕吐、昏迷，应再送医院诊治抢救预案颅脑损伤威胁着伤员的生命安全，如能及时进行适当有效的抢救，则可改善伤情和挽救生命。急救处理：1、保持呼吸通畅。严重的颅脑损伤病员，由于昏迷、舌向后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉部，引起呼吸不畅，以致加重脑组织的缺氧，甚至可窒息死亡。遇到此类病员时，应先清除口腔内呕吐物或血块，拉出舌头，侧卧位防止舌后坠，以保持呼吸道畅通。2、止血。头部损伤有严重出血时，可用压迫法止血、盖上消毒纱布后加压包扎。有脑膨出者，须用消毒碗碟覆盖后包扎。头皮撕脱伤创口可用消毒纱布加压包扎，并将撕脱的头皮用清洁布包好后一同转送医院。3、观察病情，鉴别轻重。用很短的时间鉴定伤员昏迷程度、瞳孔、脉搏、呼吸及肢体瘫痪情况。如呼吸停止应先作人工呼吸或对口呼吸。心跳停搏应在心内注射肾上腺素（1mg），同时作胸外心脏按摩，直至心跳恢复。4、对症处理。大出血的伤员应积极进行抗休克处理，迅速进行静脉输液、血型测定、配血、输血。有复合伤的伤员应尽快明确伤情，便于抢救。颅底骨折病人一般不采用手术治疗，有脑脊液耳漏、鼻漏的伤员切忌用水冲洗或用棉球填塞，这样反将引起逆行感染而导致颅内感染，一般采用顺位引流，注意保持局部的清洁或头下垫以消毒的敷料。5、常规护理。严密观察病情生命体征的观察：体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝的早期表现。意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一，在护理上通过对格拉斯评分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。瞳孔变化：检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成。如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表现。1 呼吸道的护理体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高1530度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。吸痰，因脑损伤而出现昏迷的病人，由于舌肌松驰、舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。因此在护理上应尤为注意，除应及时吸收痰液外，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。尿路感染的预防 对于昏迷时间长、留置导尿的病人，要经常冲洗膀胱和清洗会阴部，防止逆行感染。褥疮的护理 要定时为病人翻身，在尾骶部和其它骨突出部位垫气圈和泡沫垫，经常按摩受压部位。对于尿失禁或出汗多的患者，要经常更换床单、衣服，保持平整、干燥。消化道的护理 昏迷三天以上的患者应给予鼻饲。由于病人长期不能进食、消化和吸收功能大大增加。所以应给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的流汁食物，食物应每4小时由胃管注入，注入食物的温度不可过高或过低，过高可引起食道和胃粘膜烫伤，过低则引起消化不良性腹泻。口腔及眼的护理 对长期昏迷、鼻饲患者，每天用23%硼酸过口腔护理，保持口腔清洁、湿润，使病员舒适，预防口腔感染等并发症。眼睑不能闭合的病员，角膜可因干燥而易发溃疡，同时伴有结膜炎，应除红霉素眼油膏或盖凡士林纱布以保护角膜。高热护理 由于脑外伤累及到体温调节中枢发生中枢性高热，加重脑水肿，还可加速脑脊液的分泌，使颅内压增加，体温如果高于40，会使体内各种酶类的活性下降，造成脑代谢降低甚至停止，降温可使脑细胞耗氧量减少，降低机体代谢，有利于脑细胞的恢复，主要靠冬眠药物加物理降温，同时给予皮质激素治疗，而感染所致的发热，一般来的较迟，主要靠抗生素治疗，辅以物理降温。输液护理 在脑损伤急性期，生命体征不平稳，需要输液治疗，通过输液，进行抗炎、止血、脱水的治疗。输液速度不易过快，否则易引起肺水肿、脑水肿。高渗脱水剂要快速滴入20%甘露醇250ml，要求半小时内输入，否则就失去脱水意义，治疗中记录24小时液体出入量。神经功能恢复的护理 昏迷或长期卧床病员，由于活动少，容易发生肌腱、韧带退休和肌肉萎缩，关节日久不动也会强真而失去正常功能，所以护理病员时应注意保持肢体的功能位置，给病人按摩、帮助病人做肢体的被动运动，促进肢体的血液循环，增加肌肉张力，防止关节挛缩，帮助恢复功能，也可预防下肢深部静脉血栓的形成。程序：和医生一起急救处理观察病情常规护理。常用抢救仪器使用一、 呼吸机（一）呼吸机的组成、驱动、原理：1.组成部分：主机、空气压缩机、外部管道系统（吸气管道、气体加温湿化装置、呼气管道）、集水杯。2.驱动调节方式：电动电控、气动气控、气动电控。3.工作原理：（1）切换方式：吸气向呼气转换的方式。分为：时间、流速、压力、容量切换（2）限制方式：吸气时气体运送的方式（吸气气流由什么来管理）。分为：流速、压力、容量限制（多数靠设置流速或压力）。（3）触发方式：呼气向吸气转换的方式。分为：机器控制（时间触发）和病人触发（流量触发和压力触发）。（二）呼吸机的调试与监测：1.呼吸机的检测：依呼吸机类型而定2.控制部分：（1）模式选择：依据病情需要（2）参数调节：潮气量：815ml/kg ；定容：VT=FlowTi（三者设定两者）； 定压：C=V/P（根据监测到的潮气量来设置吸气压力）吸气时间：Ti=60/RR，一般吸呼比（I:E）为1:1.52；吸气停顿时间：属吸气时间，一般设置呼吸周期的10%秒（应20%） 吸气流速：Peak Flow键；流速波形：递增、正弦波、方波、递减通气频率（RR）：接近生理频率氧浓度（FiO2，21%100%）：只要PaO2/FiO2满意，FiO2应尽量低， FiO2高于60%为高浓度氧触发灵敏度：压力触发水平一般在基础压力下0.51.5cmH2O；流速触发水平一般在基础气流下13L/min呼气灵敏度（Esens）：一般设置2025%呼气末正压（PEEP）：生理水平为35 cmH2O压力支持水平（Pressure Support）：初始水平1015 cmH2O压力支持水平（Pressure Support）：初始水平1015 cmH2O吸气上升时间百分比（Insp RiseTime%）、压力上升梯度、压力斜坡（Pressure Scope）、流速加速百分比（2）其它特殊功能键：吸气暂停键（InspPause）：吸气末阻断法测定气道平台压呼气暂停键（Exp Pause）：呼气末阻断法测定auto PEEP手动呼吸键（Manual Breath、Manual Insp、Start Breath）氧雾化键（Nebulization）100% O2键叹气功能键（Sigh）3.报警设置（1）分钟通气量（minute ventilation，MV，VE）上（下）限：高（低）于设定或目标分钟通气量1015%（2）呼气潮气量上（下）限：高（低）于设定或目标潮气量1015% （3）气道压（airway pressure）上（下）限：高（低）于平均气道压510 cmH2O（4）基线压（baseline pressure）上（下）限：PEEP值上（下）3 cmH2O（5）通气频率上（下）限：机控时设定值上（下）5bpm，撤机时视情况而定。（6）FiO2：设定值上下510%4.呼吸机的监测系统（有些呼吸机有监测显示屏）（1）数据监测：（2）呼吸力学曲线监测：四、通气模式及方式简介：1.常见通气模式简介：（1）按压力或容量是否恒定分为：定压（如PC）、定容（如VC）（2）按是否需要病人的触发分为： CMV（又称IPPV）、A/C（3）按病人和呼吸机承担呼吸功的多少分为：完全通气支持：如CMV、 A/C、近正常呼吸频率的SIMV部分通气支持：如PSV、低频率的SIMV或+PSV、MMV、VSV、PAV、APRV、（BiPAP，有两种类型）、CPAP （4）按指令方式分为：CMV、IMV、SIMV、MMV（5）伺服-控制通气模式：Servo300A的PRVC、VSV、自动转换（automode）；Bear1000的PA（又称VAPSV）；伽利略的ASV、APV（6）撤机方法：T型管试验、SIMV/ IMV、PSV、SIMV+PSV、各种伺服-控制通气模式。2.特殊通气方式简介：（1）分隔肺通气（independent lung ventilation，ILV）：两侧肺分别进行独立通气或一侧肺进行选择性通气，可用于气道隔离、双侧肺病变严重不对称、双侧急性肺损伤。（2）反比通气（inverse tatio ventilation，IRV）：可在较低气道峰压下改善气体交换，常用于ARDS。（3）液体通气（liquid ventilation，LV）：分全(total)液体通气（TLV）和部分(partial) 液体通气（PLV），液体用全氟化碳（perfluorocarbon，PFC）作为 O2和C O2的载体，有望成为治疗ARDS的有效方法。（4）负压通气（negative pressure ventilation，NPV）：将负压周期性作用于体表，使肺内压降低而产生通气，主要适应症为慢性进行性神经肌肉疾病。（5）高频通气（high frequency ventilation，HFV）：一种高频率（正常呼吸频率4倍以上）低潮气量（解剖死腔）的通气方式，降低肺损伤。分为高频正压通气（HFPPV），60100bpm；高频喷射(jet)通气（HFJV），100200bpm；高频振荡(oscillation)通气（HFOV），200900bpm。（6）无创性通气（noninvasive ventilation）：如无创间隙正压通气（NIPPV）；美国伟康公司的BiPAP呼吸机（模式有S、T、S/T、PC、CPAP）（7）气管内吹气（tracheal gas insufflation，TGI）：经气管插管放置细导管，减少死腔通气，增加肺泡通气，以便在呼气相冲淡解剖死腔中的CO2。3.通气模式英文全称：（1）CMV：持续控制通气（2）IPPV：间隙正压通气（3）A/CV：辅助/控制通气（4）PC：压力控制（5）VC：容量控制（6）IMV：间隙指令通气（7）SIMV：同步间隙指令通气（8）PSV：压力支持通气（9）VSV：容量支持通气（10）MMV：指令每分通气（11）PRVC：压力调节容量控制（12）PAV：成比例辅助通气（13）APRV：气道压力释放通气（14）VAPSV：容量保障压力支持通气（15）PA：压力扩增（16）ASV：适应性支持通气（17）APV：适应性压力通气（18）BiPAP：双水平或双相气道正压（19）PEEP：呼气末正压（20）CPAP：持续气道正压，急救监护技术一、血氧饱和度：指血液中氧气的最大溶解度。正常人体动脉血的血氧饱和度为98% 静脉血为75% 。血氧饱和度=(氧含量/氧容量）*100% 。氧含量：每升血液的实际含氧量。 氧容量：每升血液中的血红蛋白所能含 的最大氧气量。二、 心电监护仪的导线位置： 白线（RA）：右锁骨中线与第2肋间之交点；黑线（LA) ：左锁骨中线与第2肋间之交点； 红线（LL）：左下腹；绿线（RL）：右下腹；棕线（C） ： C1 胸骨右缘第4肋间 、 C2 胸骨左缘第4肋间 、 C3 C2与C4两点连线之中点、 C4 锁骨中线与第5肋间之交点、C5 左腋前线与V4同一水平之交点、C6 左腋中线与V4同一水平之交点。三、 心电监护仪的导联RA，LA，RL，LL是些什么单词的缩写？RA是right arm 右胳膊；LA是left arm 左胳膊；RL是right leg 右腿；LL是left leg 左腿。四、 心电监护仪都能检测哪些项目？ 心率 心律 呼吸次数 血压 血氧饱和度 5. 血气分析正常值和临床意义1、pH或H+酸碱度三、【急性胸部外伤】案例：抢救预案1、立即通知医生，使用套管针或大针头建立两条以上静脉通路，给予氧气吸入，应用心电监护，通知患者禁饮食。2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，观察呕吐物性质、量及颜色并记录。3、遵医嘱应用止血剂，激素。4、密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色。每1530min测量生命体征一次，严重者min测一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征。5、备好抢救用物，药物。6、配合医生放置胸腔闭式引流，观察引流液性质、颜色及量并记录，如持续引出不凝血块或持续大量溢气且肺难以复张，心率120min，血压mmHg，神志恍惚，四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应在抗休克的同时，积极做好手术准备。7、患者病情危重时，平卧位，绝对卧床，稳定后改半卧位，及时更换污染被服，保持病室安静、清洁、空气新鲜。8、做好患者健康宣教，听取并解答患者及家属的疑问，使其有安全感，以减轻他们的恐惧和焦虑心理。程序：立即通知医生 建立静脉通路 氧气吸入 保持呼吸道通畅 记录出入量 观察病情变化 配合抢救 绝对卧床 清除血迹、污迹 做好健康宣教常用抢救仪器使用吸痰法 目的：保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症发生。适应症：危重、昏迷、老年、全麻未醒、大手术后和胸部创伤等，呼吸道被呕吐物，分泌物阻塞而出现各种呼吸困难症状以及各种原因不能有效咳嗽的病人。工作原理：接上电源后马达带协偏心轮，从吸气孔吸出瓶内空气，并由排气管排出，如此循环并产生负压将痰吸出。吸痰注意事项1、吸痰器应有专人保管，做好清洁保养工作，定期检查；2、用前检查电源电压和吸引器电压是否一致，各导管连接是否正确，吸气管和排气管不能弄错；3、贮液瓶内吸出液不能过满2/3，及时倾倒以免吸入损坏机器；4、吸引器连续使用不可过久，每次使用不超过2小时；5、治疗盘内的吸痰用物每日换一次，气管切开所用治疗盘应保持无菌；6、每次吸引10-15秒，在气管套管内不超过10秒，吸痰时吸痰管不能上下移动，每吸痰一次应更换吸痰管，吸口腔分泌物后更换吸痰管再吸气管内分泌物。急救监护技术一.血氧饱和度：指血液中氧气的最大溶解度。正常人体动脉血的血氧饱和度为98% 静脉血为75% 。血氧饱和度=(氧含量/氧容量）*100% 。氧含量：每升血液的实际含氧量。 氧容量：每升血液中的血红蛋白所能含 的最大氧气量。二. 胸腔闭式引流护理：1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。 2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。 3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。 4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。 5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80MLU，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。 6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。 7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状9.健康指导：“我因气胸作胸腔闭式引流康复后老感觉深呼吸疼痛，正常呼吸到没事只是深吸气时胸疼 ？”答：闭式引流是为了引流出胸腔内的气体，是压缩的肺复张，必然会有胸膜的牵拉，同时可能有一些炎症，出现呼吸或者咳嗽后疼痛是很正常的。随着时间的流逝会好转的。三、血气分析正常值和临床意义【正常参考值】7.35 7.45 或(3545mmol/L)【异常结果分析】745为失代偿碱中毒735为失代偿酸中毒2、PaCO2二氧化碳分压PCO2是血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力。反映肺通气的指标，正常平均为533kPa（40mmHg）【正常参考值】4.65 6.0 kPa（3545mmHg）【异常结果分析】CO2轻度升高可刺激呼吸中枢，当达到731kPa（55mmHg）时则抑制呼吸中枢，有形成呼吸衰竭的危险。PCO2增高表示肺通气不足，为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒；降低为换气过度，为呼吸性碱中毒，或代谢性酸中毒。3、实际碳酸氢盐和标准碳酸氢盐SB指体温37时，PaCO2为533kPa（40mmHg），SaO2100条件下，所测得血浆碳酸氢盐的含量，正常为2227mmolL，平均24mmolL。因SB是血标本在体外经过标化，PaCO2正常时测得的，一般不受呼吸因素影响，它相当于二氧化碳结合力（CO2Cp），为血液碱储备，受肾脏调节。被认为是能准确反映代谢性酸碱平衡的指标。AB是指隔绝空气的血标本在实际条件下测得的碳酸氢盐含量。正常人SB和AB两者无差异，但AB受呼吸和代谢性双重因素的影响。AB与SB的差值，反映呼吸因素对血浆碳酸氢盐（HCO3-）影响的程度，呼吸性酸中毒时，受肾脏代偿调节作用影响，HCO3增加，ABSB；呼吸性碱中毒时，ABSB；相反，代谢性酸中毒时，HCO3减少ABSB但低于正常参考值；代谢性碱中毒时HCO3增加，ABSB但高于正常参考值【正常参考值】22 27 mmol/L(SB或AB)【异常结果分析】AB升高既可能是代谢性碱中毒，也可能是呼吸性酸中毒时肾脏的代偿调节反映。慢性呼吸性酸中毒时，AB最大可代偿升至45mmolLAB降低既可能是代谢性酸中毒，也可能是呼吸性碱中毒的代偿结果4、二氧化碳总量TCO2是指血浆中所有各种形式存在的CO2的总含量，其中95为HCO3一结合形式，少量为物理溶解的C02。它的浓度主要受代谢因素的影响，呼吸因素对TCO2也有影响。【正常参考值】24 32 mmol/L5、缓冲碱缓冲碱是指血液中一切具有缓冲作用的碱（阴离子）的总和；包括HCO3，HPO4，Hb和血浆蛋白。正常值4555mmolL，平均50mmolL。HCO3是BB的主要成分，几乎占一半（2450），BB不受呼吸因素、CO2改变的影响，因CO2在改变BB中HCO3的同时，伴有相应非HCO3缓冲的变化，在血浆蛋白和血红蛋白稳定的情祝下，其增减主要取决于SB。【正常参考值】45 55 mmol/L 6、剩余碱与碱不足BE是指血液在37PCO2533kPa（40mmHg），Sa02100条件下滴定至pH74所需的酸或碱量，反映缓冲碱的增加或减少，需加酸者为正值，说明缓冲碱增加，固定酸减少；需加碱者为负值，说明缓冲碱减少，固定酸增加。正常值为23mmolL，由于在测定时排除了呼吸因素的干扰，因而BE是反映代谢性酸碱平衡失调的指标之一。【正常参考值】-2.3 2.3 mmol/L7、剩余碱与碱不足BE是指血液在37PCO2533kPa（40mmHg），Sa02100条件下滴定至pH74所需的酸或碱量，反映缓冲碱的增加或减少，需加酸者为正值，说明缓冲碱增加，固定酸减少；需加碱者为负值，说明缓冲碱减少，固定酸增加。正常值为23mmolL，由于在测定时排除了呼吸因素的干扰，因而BE是反映代谢性酸碱平衡失调的指标之一。【正常参考值】-2.3 2.3 mmol/L8、氧分压PO2是指血液中溶解的氧分子所产生的压力，正常人为从997133kPa，可随年龄增长而降低。氧分压与细胞对氧的利用有密切联系。【正常参考值】9.97 13.3 kPa(75100mmHg)【异常结果分析】缺氧PO2降低，106kPa(80mmHg)为轻度缺氧；79kPa(60mmHg)为中度缺氧；53kPa（40mmHg）为重度缺氧。267kPa（2OmmHg）以下，脑细胞不能再从血液中摄取氧，有氧代谢停止，生命难以维持。9、氧含量氧含量是指每升动脉血含氧的mmol数，正常参考值为76103mmolL。包括物理溶解的02和Hb结合的02两部分，是判断缺氧程度和呼吸功能的重要指标。【正常参考值】7.6 10.3 mmol/L10、氧饱和度SaO2是指血液在一定的PO2下氧合血红蛋白（HbO2）占全部血红蛋白的百分比,即Sa02=HbO2(HbO2Hb）以百分率表示，其大小取决于PO2。正常人动脉血SaO2为9398，静脉血为6070，SaO2和PO2可绘制氧解离曲线。【正常参考值】95 98 %氧饱和度50时的氧分压血液SaO2与PO2的关系；呈S形曲线。称为氧结合解离曲线，当SaO2在50时的P02称为P50，正常参考值约为360kPa（27mmHg）血液Sa02受Hb对02的亲和力的影响，有许多因素可使氧解离曲线的位置移位，可用P50表示.【正常参考值】3.19 3.72 kPa【异常结果分析】右移，P50399kPa（29mmHg）时，Hb与02的亲和力降低，O2的释放容易，有利于组织摄取氧。曲线左移时P50低，即266kPa（20mmHg），表示Hb与02有高度的亲合力，即02的摄取力加强，但不利于组织摄氧11、二氧化碳结合力CO2Cp是静脉血标本分离血浆后，与正常人肺泡气（PCO2533kPa，PO2133kPa）平衡后测得血浆中HCO3所含CO2量，正常为2231mmolL（5070volL），它主要是指血浆中呈结合状态的CO2，反映体内的碱储备量，其意义与SB基本相当，在代谢性酸碱平衡失调时，它能较及时地反映体内碱储备量的增减变化。【正常参考值】22 31 mmol/L四、【急性腹痛】案例：腹膜急性发炎 疼痛定位明显，一般位于炎症所在部位，可有牵涉痛；呈持续性锐痛；腹痛常因加压、改变体位、咳嗽或喷嚏而加剧；病变部位压痛、反跳痛与肌紧张；肠鸣音消失。（最常由胃、肠穿孔所引起）疼痛的部位 腹痛的部位常为病变的所在。胃痛位于中上腹部。肝胆疾患疼痛位于右上腹。急性阑尾炎疼痛常位于McBurney点。小肠绞痛位于脐周。结肠绞痛常位于下腹部。膀胱痛位于耻骨上部。急性下腹部痛也见于急性盆腔炎症。 .疼痛的性质与程度 消化性溃疡穿孔常突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛也相当剧烈，病人常呻吟一已，辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。持续性广泛性剧烈腹痛见于急性弥漫性腹膜炎。脊髓痨胃肠危象表现为电击样剧烈绞痛。 诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。铅绞痛时病人常喜按。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关。 急性腹痛伴随下列症状，有提示诊断的意义： 1.伴黄疸，可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大叶性肺炎等。 2.伴寒战、高热，可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等。 3.血尿，常是泌尿系统病。 4.伴休克，常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。抢救预案1诊断明确者，需施行紧急手术2 诊断尚不明确，应积极对症治疗，密切观察病情变化，进行必要的抗休克，纠正水电紊乱和酸碱失衡，抗感染治疗。病情观察过程中，应禁用吗啡类止痛药，以防掩盖病情。3 出现以下情况者，应剖腹探查： 1）疑有腹腔内活动性、进行性出血者 2）疑有肠坏死或肠穿孔呈全腹腹膜炎者 3）经非手术治疗病情反而加重者4、配合医生做好各项护理。附各种急腹症处理：一、泌尿系结石（一） 肾绞痛的治疗1 解痉药物：肌注阿托品或654-2。黄体酮具有松弛和扩张输尿管和尿道平滑肌的作用，止痛效果较好。2 止痛药：含服硝苯地平（心痛定）或吲哚美辛（消炎痛）栓塞肛。3 镇痛、镇静：如疼痛剧烈、持续，可注射布桂嗪（强痛定）、地西泮（安定）或哌替啶（度冷丁）、氯丙嗪或与解痉药物同时应用。4 封闭疗法：0.25%普鲁卡因80ml肾囊封闭或生理盐水1000ml+普鲁卡因1.0g静脉滴注（须皮试）。5 中医治疗：针刺肾俞、膀胱俞、三阴交、阿是穴等穴位。常用中药有金钱草、石韦、滑石、车前子、鸡内金、瞿麦登。6 引流：经膀胱镜留置D-J管引流，可使输尿管松弛、扩张，有利于结石排出和缓解疼痛。二、胆石症1、 止痛治疗早期主要为胆石造成梗阻引起排空障碍所致，因此阿托品及山莨菪碱等解痉药有一定效果。当初想局限性或弥漫性腹膜炎时，可用吗啡等止痛药。另外，阿片类止痛药可能造成Oddi括约肌的痉挛，进一步加重梗阻，所以应同时解痉。2、 治疗方法的选择1）胆囊结石 对于无症状的胆囊结石是否施行手术治疗还存在争议。目前主张定期随访，出现明确的手术指征时再采取手术，溶石、排石治疗成功率低，有可能出现继发性胆管结石、胆管炎甚至胰腺炎，所以必须谨慎。对于伴有急性胆囊炎胆囊结石，应予手术治疗或控制炎症，系统检查后行手术治疗。慢性胆囊炎反复发作者视结石大小选择手术或排石治疗。对于有严重并发症的胆囊结石应急症手术；合并胆总管结石的可以在内镜下取石后再手术切除胆囊。2）胆管结石 对于小于0.5cm的小结石，且胆总管下端不存在狭窄的病例可以行排石治疗。如果结石较大，或下端存在狭窄，可以通过内镜括约肌切开EST，同时网篮碎石、取石，或者辅助排石治疗。一般内镜的适应证为狭窄段不超过2cm，结石直径不超过2cm。如果为胆总管多发结石或合并胆管狭窄等其他并发症，则应行手术治疗。三、急性阑尾炎非手术治疗方法1 一般治疗：卧床休息，禁食禁水，水、电解质、热量的静脉输入等。2 抗生素治疗：目前主张用内酰胺酶抑制药舒巴坦及头孢类。3 止痛治疗：早期阑尾炎疼痛主要为阑尾梗阻后远端痉挛收缩出现的内脏痛，山莨菪碱（654-2）等解痉药有一定效果。肠炎等痉挛性疼痛效果差，这也是二者鉴别之处当出现局限性或弥漫性腹膜炎时，解痉药效果差，此时，可应用吗啡等止痛药，但应用时需极为谨慎，因为在诊断尚未明确之前应用有掩盖症状致使延误病情之嫌。一般只用于诊断非常明确等待手术或者无法手术且需较长时间观察的患者。四、急性胰腺炎1、监护与补液2、镇痛镇静1） 在严密观察下，可注射杜冷丁50mg，比要时重复应用。不推荐应用吗啡，因其会收缩Oddi括约肌，导致胰管及胆道高压，加重病情。胆碱能受体拮抗药，如阿托品，654-2等，可以扩张Oddi括约肌，可与盐酸哌替啶联合应用，但当出现腹胀症状时，可能诱发或加重肠麻痹，应谨慎使用。2） 针灸治疗3） 剧痛不缓解者，可用1%普鲁卡因30-50ml加入生理盐水或葡萄糖水500ml液中静滴。4） 硝酸甘油片0.6mg舌下含化，有缓解胆管和括约肌痉挛的作用。5） 异丙嗪25-50mg肌注，可加强镇静效果。6）自控镇痛泵（patient controlled analgesia, PCA）3、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制药4、血管活性物质5、抗生素：对于胆源性MAP，或SAP应常规使用。应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐使用甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为7-14d，特殊情况下可延长应用时间。常用抢救仪器使用气管内插管术 将特制的气管导管、通过口腔或鼻腔插入气管内，是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗的必要技术。 （一）适应证 气管内插管能便于保持呼吸道通畅，防止误吸和易于清除气道内的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通气；能经导管吸入麻醉药及便于全麻下呼吸管理，因此适于多数需要全麻的手术，尤以下列情况更为适合：开胸手术或应用肌松药后需行人工通气者；需全麻的饱胃或急性肠梗阻病人；头颈部全麻手术，插管后使麻醉操作远离手术野，尤其是口鼻及颅底骨折手术，可防止血液误吸。气道受压或不能保持正常通气的俯卧或侧卧位等手术。此外心肺复苏或呼吸急救时，插管是最紧迫的任务。遇呼吸道急性炎症、严重出血素质、胸主动脉瘤压迫气管的病人，除非紧急，一般不宜插管。 （二）方法 1准备插管用具：气管导管、喉镜、喷雾器、牙垫、吸引器、衔接管、麻醉机等。 2麻醉：静脉诱导插管法：常用药有25硫喷妥钠、羟乙酸钠、安定及芬氟合剂等，可以配合肌松药如琥珀胆碱作快速插管或加表面麻醉插管。清醒插管：病人清醒或给予适量镇静及催眠药的状态下，施行完善的表面麻醉，然后插管。适用于呼吸道不完全性梗阻、饱胃、张口障碍等特殊情况的病人。 3插管步骤：插管可经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视或盲探插入导管，而以口腔明视插管最常用，特殊情况可通过气管造口插管，近年来又开展光导纤维喉镜插管。插管须在麻醉条件下按步骤作（图116，117）：左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。镜片进入咽喉部并见到会厌。弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。 4注意事项：插管操作中必须轻轻柔。选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。导管尖端通过声门后再深入56cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁 缺血坏死。放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。急救监护技术一、 肾功能检查（一）包括血肌酐、血尿素氮、血及尿2微球蛋白、尿白蛋白、尿免疫球蛋白G、尿分泌型免疫球蛋白A等。 肌酐(CRE)正常参考范围：0159mol/L。 肌酐是人体内肌酸代谢的最终产物，是一种废物，由肾脏排出。由于肾脏可通过肾小管排泄肌酐，故在肾脏疾病初期时血肌酐值通常不高，直至中等度或严重的肾实质性损害时，血清肌酐值才增高。所以血肌酐测定对中晚期肾脏疾病临床意义较大。 尿素氮(BUN)正常参考范围：2.68.3mmol/L。 尿素氮是血浆非蛋白氮的最主要成分。尿素氮增高的原因可分为肾前、肾脏、肾后三个方面。（二）肾功能各期的诊断标准 1、肾功能正常期：血BUN、SCr及CCr正常。 2、肾功能不全代偿期：血BUN、SCr值正常，CCr 5080ml/minl.73M2。 3、肾功能不全失代偿期：血SCr和BUN增高，CCr 3050 ml/minl.73M2。 4、肾功能衰竭期（尿毒症）：CCr 3010 ml/minl.73M2，SCr353.6 umol/L(4mg/dl)，并出现临床症状，如疲乏、不安、胃肠道症状、贫血、酸中毒等。 5、终末肾：CCr10 ml/minl.73M2，如无肾功能替代治疗难以生存二、血流动力学（一）什么是血流动力学指血液变形和流动的科学。血流动力学是以血液与血管的流动和变形为研究对象,探讨血液和血浆的粘稠度对身体的影响。血流动力学检查,包括血液比粘度(血比粘度、血浆比粘度、全血比粘度)、红细胞电泳、红细胞沉降率、纤溶系统功能等。 (二) 血液流变检测指标 全血比粘度（低切） 正