病情说明省中医院(刘轩诚).doc

情况说明 1. 患者刘轩诚因“头晕、呕吐2天，伴发热1天”于2010年1月9日入住浙江省中医院。患儿于于入院前1天（2010.1.8）出现头晕，较剧，伴恶心呕吐，非喷射性，吐出胃内容物，共吐十余次，次日（2010.1.9）出现发热，体温在38.0左右，当日去浙江大学医学院附属儿童医院就诊，当时查血常规示白细胞增高(白细胞23.94*109/L，中性粒百分数79.2%)，拟诊为头晕呕吐待查：脑炎？予静滴“头孢唑肟（益保世灵）”等治疗1天。因住院无床，经熟人介绍于2010.01.09当晚要求来我院住院诊治。2. 患儿入院2周余前有被同学推倒后脑部着地病史（2009年12月17日下午），当时无抽搐、无昏迷，次日（2009.12.18）去当地义乌市中心医院就诊，考虑脑震荡。2009年12月19日去浙江大学医学院附属儿童医院就诊，考虑脑震荡。3. 入院查体：T 37.8 P 104次/分 R 23次/分 W 36 kg BP120/80mmHg，神清，精神软，呼吸平稳，头颅无畸形，双瞳孔对称，等大等圆，光反射灵敏，咽部充血，双扁桃体II度肿大，无渗出，颈软，无抵抗，克氏征阴性，布氏征阴性，四肢肌力、肌张力均正常。心肺腹查体未见异常。病理反射征未引出。4.入院诊断：1、头晕呕吐原因待查：病毒性脑炎？颅内出血？2、上呼吸道感染。5. 入院后完善相关检查：头颅MRI平扫（2010.1.11）未见明显异常，脑脊液常规及脑脊液三定检查无异常。血CMV-IGG250AU/ml、HSV-IgG +，EBV- IgG +；血常规+CRP示白细胞18.7*109/L，中性粒百分数77.9%，淋巴百分数13.8%，C反应蛋白58mg/L；普通脑电图（2010.1.11）示“中量低至60uv 4-6HZ 活动散在及呈段出现，头前部为著；少量复合活动散在分布，诊断意见为“轻度异常”；普通脑电图（2010.1.16）示“中量低至120uv 4-7HZ活动散在分布，有时呈段出现，较多小尖波散在，少-中量低至300uv 2-3HZ 复合活动散在分布，有时呈段出现，部分形似棘慢波综合，有时见右侧明显”，诊断意见为“异常儿童脑电图”；动态脑电图（2010.1.20）示 “清醒脑电：较多小尖波散在；睡眠脑电：见较多中高幅尖波、尖-慢、棘-慢综合波及波散在阵法发放，持续1秒至数秒不等，以浅睡、中睡期多见。”， 诊断意见为“痫样活动”。入院后予头孢唑肟、更昔洛韦抗感染治疗2周。同月27日，患者病情基本稳定，无发热，无头痛，无咳嗽，因患者家属已联系好浙江大学医学院附属儿童医院继续治疗，故在患者家属的要求下，于2010.01.27出院。出院诊断：1.上呼吸道感染；2.病毒性脑炎。6.患者于当天（2010.01.27）入住浙江大学医学院附属儿童医院，并于2010.01.31出院。入院和出院诊断均为1.病毒性脑炎2.血管性头痛3.头部外伤后。患儿于2010年8月、10月两次就诊于上海复旦大学附属华山医院，诊断为病毒性小脑炎，癫痫发作和癫痫待排。2011年1月20日，复旦大学附属华山医院出院诊断“脑外伤后遗症”。7.从患者被同学摔倒后到至杭州及上海多家医院就诊期间，一直与学校及推到患者的同学家长之间有经济纠纷，因赔偿数量大，无法解决。此后较长时间里患者家属多次去浙江大学医学院附属儿童医院及我院要求更改出院记录和出示医疗证明，理由为因为院方诊断“病毒性脑炎”导致学校不愿承担赔偿，董勤主任出于同情，曾在出具的疾病诊断中写出“头部外伤后 症状性癫痫？”。在此后的一年余时间，患者基本未去上学，一直被其母带至各家医院就诊，主诉均为母亲叙述各种不适，目的即要求学校给予赔偿。当患者母亲拿到复旦大学附属华山医院出具的“脑外伤后遗症”诊断证明后，即由向