急性化脓性中耳炎doc.doc

急性化脓性中耳炎 概念：急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）是中耳粘膜的急性化脓性炎症，病变主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。好发于幼儿及儿童。临床上以耳痛、耳流脓、鼓膜穿孔、充血为主要特点。本病相当于祖国医学的“急性脓耳”（acute suppurative otitis media）范畴。在中医历代文献中，脓耳又可称为聤耳、耳湿、耳中生毒、耳底子、耳疳、耳痈等，有急慢性之分，本节讨论急性脓耳。【中医病因病机】急性化脓性中耳炎，多为风热湿邪侵袭，加之肝、胆等脏腑功能失调而致。一、风热外袭 由于风热湿邪外袭，也有因污水入耳，外邪之气内侵，湿蕴于中，郁而化热，湿热郁蒸耳窍，化生脓汁形成脓耳。直指方曰：“耳触风邪，与气相击热气乘虚，随脉入耳不散，脓出为脓耳。”诸病源候论卷四十八说：“亦有因沐浴水入耳内，而不倾沥令尽，水湿停积，搏于气血，蕴结成热，亦令脓汁出，皆谓之聤耳。”二、肝胆火盛 肝胆之火内蒸，邪热结聚于耳窍，蒸灼耳膜，博于气血，血肉腐败，脓汁则生，而成脓耳。辨证录卷三也指出：“少阳胆气不舒，而风邪乘之，火不得散，故生此病。” 小儿脏腑娇嫩，形体未充，易感邪气疫毒，以致耗伤正气，正气不足，邪毒滞留或复感邪气，邪毒困于耳窍而成脓汁，故小儿脓耳多于成人，且更易演变成慢性虚证及引起变证。【病因和发病机制】主要致病菌为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等。本病主要有三种感染途径： 一、咽鼓管途径 最常见。第一，急性上呼吸道感染及急性传染病时，炎症向咽鼓管蔓延，咽鼓管咽口及管腔粘膜充血、肿胀、纤毛运动障碍，致病菌乘虚侵入中耳，其次，在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵入中耳，也可导致本病的发生。另外，婴幼儿基于其解剖生理特点，更易经此途径引起中耳感染。常见于哺乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳。 二、外耳道鼓膜途径 鼓膜外伤、不正规的鼓膜穿刺或鼓室置管，致病菌由外耳道直接侵入中耳。 三、血行感染途径 少见。【病理】急性化脓性中耳炎早期，中耳粘膜充血，血浆、纤维蛋白、红细胞及多形白细胞渗出，鼓室粘膜增厚，纤毛脱落，杯状细胞增多。鼓室内有炎性渗出物聚集，并变为脓性，室内的压力随鼓室积脓的增多而增加，鼓膜受压而贫血，因血栓静脉炎，终致局部坏死溃破，出现穿孔，脓液外泄。若治疗得当，局部引流通畅，炎症可迅速消退，粘膜恢复正常，部分穿孔可自行修复。【临床表现】一、症状（一）全身症状轻重不一，可有畏寒、发热、怠倦。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。鼓膜一旦穿孔，体温逐渐下降，全身症状明显减轻。 （二）局部症状可表现为：耳痛、听力减退及耳鸣、耳漏。患者耳深部痛，表现为搏动性跳痛或刺痛，疼痛可向同侧头部或牙齿放射，咳嗽时耳痛加重，严重者夜不成眠，烦躁不安，伴耳闷，听力渐降，可有耳鸣。耳痛剧者，耳聋可被忽略。鼓膜穿破流脓后，耳痛顿减，耳闷、耳聋减轻。若病变侵及内耳，则伴眩晕，鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水样，以后变为粘脓或纯脓。二、体征（一）鼓膜检查 早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管。继之鼓膜弥漫性充血，肿胀，向外膨出，正常标志难以辨识，鼓膜穿孔前，在隆起最明显部位出现小黄点，然后从此处出现穿孔。开始穿孔一般甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后方见穿孔处之鼓膜有闪烁搏动之亮点，或见脓液从该处涌出。坏死型者鼓膜迅速融溃，形成大穿孔。（二）耳部触诊 局部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。（三）常见并发症可发生急性乳突炎、内耳及颅内并发症。【实验室和其他辅助检查】一、听力检查 呈传导性聋。二、血象 白细胞总数增多，多形核白细胞增加，穿孔后血象渐趋正常。三、线检查 乳突呈云雾状，但无骨质破坏。四、分泌物培养 常见肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等。【诊断与鉴别诊断】一、诊断 有上呼吸道感染或污水入耳或耳外伤病史，发热、耳痛、粘脓性耳漏，听力下降，检查可见鼓膜充血、肿胀、穿孔，有脓液从孔内流出。二、鉴别诊断 （一）急性分泌性中耳炎：自觉耳内胀痛、堵塞感、耳鸣、听力下降、自声增强。耳聋，可伴自声增强，听力减退快慢不一。耳鸣，多为低调，耳内有压迫感和胀闷感，呵欠，喷嚏，擤鼻时耳闷可暂时减轻。耳科常规检查：鼓膜完整、早期充血、内陷，光锥消失，如鼓室渗液较多，鼓膜可外凸，常于鼓膜表面隐约可见液平，其中杂以圆形或椭圆形气泡。鼓膜活动性差。听力检查：呈传导性耳聋；声阻抗检查：B型或C型鼓室压力曲线，蹬骨肌反射消失。（二）急性外耳道炎：耳痛剧烈，多有挖耳史，外耳道红肿，牵拉耳郭痛，鼓膜完整，听力一般正常。【治疗】一、中医治疗 （一）辨证治疗 中医认为本病的病因病机为风热与气血搏结于耳窍或肝胆火热循经上蒸耳窍，致热盛肉腐，蚀肌腐膜，化生脓汁。耳部流脓为本病的主要特征。病情较急，病程较短。临床时，必须四诊合参，综合局部与全身症状，进行辨证施治。因此，应以祛邪为治则，以疏风清热、清肝泻火、解毒排脓为治法。 1风热外袭局部症状：起病较急，耳内疼痛、听力下降，耳鸣，闭塞感，耳痛加剧，疼痛连及患侧头部，呈锥痛或跳痛，流出脓液后耳痛随之减轻。全身症状：全身不适，头痛，恶寒发热。舌质红，苔薄黄，脉浮数。小儿患者的全身症状一般较成人重，多见高热，啼闹不安，甚则神昏，抽搐，项强等症状。局部检查：见鼓膜充血，表面标志消失。鼓膜穿孔后流出脓液，若穿孔较小，可呈闪光搏动现象。听力检查为传导性耳聋。治法：疏风清热，宣肺通窍。代表方：蔓荆子散。基本处方：蔓荆子8g，菊花10g，升麻10g，前胡10g，生地黄10g，白芍10g，麦门冬12g，木通 10g，桑白皮 10g。加减：发热恶寒者，加荆芥10g、防风12g以祛风散寒，口苦咽干者，加黄芩12g、夏枯草15g以清热解毒。 2肝胆火盛局部症状：本证起病较急，耳内剧痛如锥刺，疼痛牵连至头部，并见耳鸣，听力障碍，耳内胀闷感。常于剧痛之后，耳膜穿孔，流出脓液，流脓之后，耳痛及其他症状，也随之减缓。全身症状：发热恶寒、面部潮红，口苦咽干，小便黄赤，大便秘结。舌质红，苔黄厚，脉弦数。局部检查：初期见鼓膜红肿外突，血络显露，正常标志消失。鼓膜穿孔后，有脓液流出，若穿孔处较小，多见闪光搏动，耳道积脓黄稠，量较多或带红色，听力检查为传导性耳聋。治法：清肝泻火，解毒排脓。代表方：龙胆泻肝汤。基本处方：龙胆草10g，山栀子10g，黄芩10g，泽泻10g，木通10g，车前子12g，当归10g，柴胡10g，生地黄12g，甘草6g。加减：小儿脓耳，易因邪毒内陷或引动肝风，故要倍加注意，一般可在上述方剂内加入钩藤10g、蝉衣4g以平肝息风，若见烦躁、神昏、项强、呕吐等症，则宜清营凉血，解毒开窍，参考“脓耳变证”。（二）其他中医治疗1外治法 （1）清除耳道内脓液 用消毒棉签将耳道内的脓液揩抹干净，若脓液较粘稠，可先用3双氧水洗涤，然后用棉签揩抹干净。清除耳道内的积脓，有利于脓液流出，也有利于使用药物。 （2）滴耳 用具有清热解毒、消肿止痛、敛湿去脓作用的药液滴耳，如黄连滴耳液，或用新鲜虎耳草捣汁或入地金牛根磨醋滴耳，每天6次。滴药前应先清除耳道内脓液，并注意采用正确的滴耳方法。 （3）吹药 用具有清热解毒、敛湿去脓作用的药物吹耳，如烂耳散等，吹药前应先清洗耳道内脓液及积存药物，吹药时用喷粉器将药物轻轻吹入，形成薄薄的一层，不可喷入过多，更不可将药物倒入塞满外耳道，妨碍脓汁引流而引起不良效果。本法对穿孔小者不宜用。（4）涂敷 如脓液刺激，引起耳壳或耳后有红肿疼痛者，可用紫金锭磨水涂敷。或用如意金黄散调敷。2体针 以局部取穴为主，配合全身辨证远端取穴。可针刺听宫、听会、耳门、外关、曲池、合谷、阳陵泉、侠溪等穴，每次选23穴，用捻转泻法，不留针。3耳垂放血 本病初起，行同侧耳垂放血，每次10滴， 每日1次。4鼻塞流涕者，用滴鼻灵滴鼻，也有助于脓耳的治疗。 二、西医治疗 治疗原则为控制感染，通畅引流及病因治疗。（一）全身治疗 1抗生素治疗 早期应用足量抗菌药物控制感染，务求彻底治愈。一般可用青霉素类、头孢菌素类等药物，鼓膜穿孔有脓者可取脓液作细菌培养及药敏试验，可参考其结果改用适当的抗生素。 2注意休息，调节饮食，疏通大便。全身症状重者注意支持疗法。 （二）局部治疗 1一般鼓膜穿孔前 用2石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔后应立即停药。因该药遇到脓液后释放石炭酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜；或用2酚甘油滴耳，每日34次。 2滴鼻 用1麻黄素溶液滴鼻，其目的是使咽鼓管通畅，有利于鼓室引流。 3鼓膜穿孔后 （1）可用3双氧水清洗外耳道，并拭净外耳道的脓液，脓量多时可用吸引器吸出脓液。 （2）局部用药以抗生素水溶液为主，鼓膜穿孔或鼓膜切开后可用 0.3氧氟沙星滴耳液及 025氯霉素眼药水滴耳。 （3）脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳，如3硼酸甘油，3硼酸酒精等。 （4）感染完全控制、炎症完全消退后，穿孔多可自行愈合。流脓确已停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可作鼓膜修补术。 （三）病因治疗 积极治疗鼻部及咽部慢性疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。 （四）手术治疗 1鼓膜切开术 如果全身及局部症状严重，鼓膜明显膨出，经一般治疗不减轻，或穿孔太小,引流不畅，或有并发症可疑,为防止产生并发症应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利于通畅引流。 2单纯乳突凿开术 对于重症急性化脓性中耳炎并发乳突化脓性炎症，乳突有积脓，应作单纯乳突凿开术。此术目的是通过切开鼓窦，清除鼓窦、鼓窦入口及乳突气房的病变组织，使中耳脓液得到充分引流。 3鼓膜修补术 炎症完全消退后，若鼓膜穿孔较大不能自行愈合者，应选择适合方式行鼓膜修补术。慢性化脓性中耳炎概念:慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）是中耳粘膜、粘骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症,常与慢性乳突炎合并存在。临床上以耳内长期持续或间歇性流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点，不但影响患者听力、妨碍工作，还可引起严重的颅内、颅外并发症而危及生命。 慢性化脓性中耳炎常因急性化脓性中耳炎未能及时治疗或病变较严重,经一般治疗未能痊愈而致。凡急性化脓性中耳炎病后6-8周尚未痊愈者，转为慢性。 慢性化脓性中耳炎为常见的耳科疾病。据1959-1965年国内山东省汲县和北京等地分别对大量居民健康普查结果，其发病率为1.21.84%，其中以儿童的发病率较高，占3%。慢性化脓性中耳炎属于中医学的“慢性脓耳(chronic suppurative otitis media)”范畴。【中医病因病机】 慢性化脓性中耳炎多由急性化脓性中耳炎治疗无效，病程迁延，邪毒滞留而致，与脾、肾亏虚关系密切。一、脾虚湿困，上犯耳窍 素体虚弱、饮食不节或思虑过度，致脾胃损伤，脾胃虚弱，运化功能失调，水湿停留，泛溢耳窍，故耳内脓水日久不干。二、肾元亏损，邪毒停聚 先天不足或劳伤肾精，则肾元亏虚，致耳窍失养，易致邪毒滞留，湿热邪毒久困，则耳内流脓不止；肾元亏虚，耳窍骨质疏松，邪毒侵蚀，腐败成脓，故脓液污浊或成块状，如豆腐渣样，有臭味。甚则邪毒内陷，形成脓耳变证。【病因和发病机制】 一、急性化脓性中耳炎延误未治，或处理不当，以至迁延为慢性，此为较常见的原因。 二、鼻部及咽部疾病：慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎、增殖体增生等，为慢性化脓性中耳炎长期不愈的重要原因之一。 慢性化脓性中耳炎的致病菌以金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌为常见。其脓液培养常示各种化脓性细菌的混合感染；并常变换不定，而合并有厌氧菌的混合感染逐渐增加。【病理】 慢性化脓性中耳炎的中耳粘膜变化不尽相同，轻者病变位于粘膜层，呈单纯性充血、肿胀，严重者不仅累及粘膜层，而且深达骨膜与骨质，容易引起危及生命的并发症。根据慢性化脓性中耳炎病理和临床表现，可分为单纯型、骨疡型和胆脂瘤型三种。 一、单纯型 又名粘膜型。最常见，病变较轻，预后较好。炎症仅在粘膜。其原因多为上呼吸道感染沿咽鼓管侵入鼓室，病变主要在中鼓室。炎症急性发作时，鼓室粘膜充血、水肿，有炎症细胞浸润。感染控制，炎症吸收后，病变进入静止期，中耳粘膜干燥，光滑润泽，无肉芽或角化病灶。 二、骨疡型 又名坏死型或肉芽型。除中耳粘膜充血、水肿，有圆形细胞浸润外，粘膜上皮破坏，病变深达骨质，常破坏骨壁和听骨，局部可有肉芽组织或息肉增生。此型多有骨质破坏，容易引起并发症，具有一定的危险性。 三、胆脂瘤型 若中耳内鳞状上皮过度增生与化生,则由于上皮细胞持续脱落与堆积,便形成胆脂瘤。从病理组织学来看，胆脂瘤是一种囊性结构：其囊的内壁为鳞状上皮，上皮外侧为一厚薄不一的纤维组织，与邻近的骨质或所在部位的组织密切相连；囊内充满脱落坏死的上皮、角化物质和胆固醇结晶，故称为胆脂瘤，实非真性肿瘤。胆脂瘤的体积因上皮不断脱落和堆积，将不断增大。由于胆脂瘤包囊内充满了脱落上皮屑及角化物质，容易反复感染，特别是厌氧菌的感染。如囊壁的上皮组织因感染而发生破溃，其下方的骨质出现坏死，上述两种因素共同作用造成邻近组织的破坏和感染，故可导致各种严重的并发症而危及生命。【临床表现】 一、症状 （一）耳流脓 耳流脓是本病的主要症状，可为持续性或间歇性达数年或十年以上。单纯型一般为间歇性流脓，骨疡型或胆脂瘤型多为长期持续流脓。 （二）听力减退 听力减退或重或轻，其程度视病变的性质及范围而定。（三）耳鸣 耳鸣并不是慢性化脓性中耳炎的常见症状，一般为低音调。二、体征 （一）分泌物 单纯型的分泌物呈粘性或粘液脓性，甚至清稀如水样。一般量较多，无臭味。骨疡型的分泌物一般脓稠，量较少，常带有臭味。胆脂瘤型的分泌物为脓性量少，可含有豆腐渣样物，有奇臭。（二）鼓膜穿孔 单纯型的鼓膜穿孔在紧张部，大小不定，穿孔周围有残余鼓膜，称中央性穿孔。骨疡型的鼓膜穿孔边缘有一部分已达鼓沟，称为边缘性穿孔。有时穿孔在松弛部。胆脂瘤型鼓膜穿孔多在松弛部或后上方边缘部。 三、常见并发症 慢性化脓性中耳炎的常见并发症分颅内并发症与颅外并发症两大类。主要有耳后骨膜下脓肿、迷路炎、面神经麻痹、硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿等。【实验室和其他辅助检查】 一、细菌培养 多为绿脓杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等。 二、乳突X线摄片或CT扫描 主要是对病变类型作出明确诊断，确定骨质破坏情况。单纯型：影象学检查提示乳突气房减少，密度增加，无骨质破坏。骨疡型：除密度增加外，可见骨质破坏或死骨。胆脂瘤型：提示骨质破坏，胆脂瘤大者乳突部有边缘整齐的骨质破坏区。 三、听力检查 可了解病变部位及损害程度。单纯型耳聋一般不重，属传导性耳聋。骨疡型有较重的传导性耳聋，如病变晚期影响耳蜗，可呈混合性耳聋。胆脂瘤型呈或轻或重的传导性耳聋或混合性耳聋。 【诊断与鉴别诊断】一、诊断 根据耳内长期持续或间断流脓，鼓膜穿孔，不同程度的听力下降，可以明确诊断。但三型慢性化脓性中耳炎的预后及处理原则不同，故须对病变的类型做明确的诊断。见下表。表 三型慢性化脓性中耳炎的鉴别单纯型骨疡型胆脂瘤型分泌物粘液性或粘液脓性，量较多，不臭 粘稠脓性，量少，有活动性骨质破坏者，脓多而臭脓稠，量少，可含有豆腐渣样物，有特殊腥臭鼓膜中央型穿孔，前下方者多见边缘性或大穿孔，锤骨柄破坏，鼓室内可见肉芽或息肉充填外耳道松弛部穿孔或后上边缘穿孔，鼓室内常可见有豆腐渣样或灰白色鳞屑样物耳聋传导性耳聋，较轻传导性耳聋、较重，晚期为混合性耳聋可为混合性耳聋，听力损失或轻或重X线摄片或颞骨CT乳突气房减少，密度增加，无骨质破坏鼓室鼓窦和乳突内有软组织影有骨质破坏，边缘浓密，锐利，腔内密度增高并发症一般无可有常有治疗原则药物治疗或鼓室成形术药物治疗或手术治疗手术治疗 二、鉴别诊断 （一）慢性肉芽型鼓膜炎 耳内流脓病史，鼓膜紧张部有肉芽，呈细颗粒状，侵犯部分鼓膜或整个鼓膜紧张部，但鼓膜无穿孔。X线检查正常。 （二）结核性中耳炎 起病隐袭，多无耳痛，脓稀薄，听力损害明显，早期出现面瘫。X线检查有骨质破坏及死骨。脓液培养或涂片可找到结核杆菌。肉芽组织活检可显示典型的结核病变。常伴有肺部或其他部位的结核病灶。 （三）中耳癌 好发于中年以上患者。有耳流脓，常为脓血性，伴耳痛，常有张口困难。检查时可见外耳道肉芽，分泌物污秽，触之易出血。晚期可出现颅神经损害。颞骨CT扫描及病理学检查可确诊。【治疗】一、中医治疗 慢性化脓性中耳炎单纯型多属脾虚湿困，上犯耳窍型，中医辩证论治效果较好；骨疡型及胆脂瘤型多属肾元亏损，邪毒停聚型，临床上应根据病情配合各种方式的手术治疗，清除病灶，防止并发症及提高听力。（一）辨证治疗 1脾虚湿困，上泛耳窍 局部症状：耳内流脓，呈间歇性或持续性，脓液粘白或水样清稀，量多少不一，无臭味。全身症状：可见面色不华，头晕头重，倦怠乏力，腹胀，纳差，便溏，唇舌淡白，苔白湿润，脉缓细弱。局部检查：鼓膜紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜肿胀色淡，听力稍减退。 治法：健脾渗湿，补托排脓。 代表方：托里消毒散。基本处方：党参10g，黄芪20g，茯苓15g，川芎5g，当归5g，白芍10g，金银花12g，白芷10g，皂角刺10g，甘草5g，桔梗10g。加减：纳差、腹胀、便溏者，加白术10 g、砂仁6 g（后下）以健脾行气醒胃。脓液粘黄者，加蒲公英15 g、车前草15 g、野菊花15 g以清热解毒利湿。 2肾元亏损，邪毒停聚局部症状：耳内流脓量少，污秽而臭，日久不愈，听力减退明显。全身症状：可见头昏神疲，腰膝酸软，遗精早泄，脉细弱等肾虚症状。局部检查：鼓膜紧张部后上方或松弛部边缘性穿孔，脓稠粘成块状，如豆腐渣样腐物，或见有暗红色肉芽长出。治法：补肾培元，去湿化浊。代表方：知柏地黄汤。基本处方：知母12g，黄柏10g，熟地黄12g，山萸肉10g，丹皮10g，茯苓15g，泽泻12g，桃仁10g，皂角刺10g，鱼腥草15g，金银花15 g。加减：偏肾阳虚者，用附桂八味汤加减。由于湿热久困，腐蚀骨质，脓液污浊有臭味者，宜配合活血祛腐之法，加乳香6g、没药6g、泽兰10g、穿山