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气管食管：名解：1. 气管隆嵴：位于左、右主支气管交角形成的气管杈内，为一边缘光滑锐利的矢状嵴突，是支气管镜内检查的重要标志。2. Killian三角：又称环咽肌上三角区，食管口后壁环咽肌的肌肉薄弱区之一，其位于喉咽部两边为咽下缩肌，底为环咽肌，食管镜检查时应注意避免损伤此三角。3. Laimer三角：又称环咽肌下三角区，是食管入口后壁的环咽肌下的一个倒置的三角形肌肉薄弱区，底在上，为环咽肌，两边为食管的纵行肌纤维，是食管入口后壁的最薄弱及最易受损的部位，食管镜检查时应注意勿损伤。4. 呼吸周期：肋肌收缩及横膈下移引起胸膜腔内负压，使气体通过气管，支气管进入肺内，当气量达到一定容积时，气管、支气管平滑肌中感受器的兴奋通过迷走神经传到呼吸中枢，抑制吸气中枢，使吸气停止转为呼气，当呼出气体后使气管、支气管刺激减弱时，吸气中枢抑制解除，吸气中枢再次进入兴奋状态引起吸气，这一周期称呼吸周期。5. 气管拍击音：发生气管异物，若异物较轻而光滑，如西瓜子等则常随呼吸气流在气管内上下活动，在咳嗽及呼气末期，当异物被气流冲向声门下时用听诊器在颈部气管前可闻及拍击声。6. 纵膈摆动：异物引起一侧支气管部分阻塞时，呼吸时两侧胸腔压力失去平衡，使纵膈向两侧摆动，如异物固定，形成呼气性活瓣，因呼气时气管变窄，空气排出时，使病侧肺内压力大于健侧，纵膈向健侧移位，常伴有肺气肿。若为活动性异物，异物随呼气时下移，形成呼气性活瓣，呼气使空气进入受阻，病侧肺含气深呼气时纵膈向病侧移位。7. 肺不张：病变肺叶或肺段密度增高，体积缩小，横膈上抬，心脏和纵膈向病侧移位，但呼吸时位置不变。8. Foley管法：利用前端带有隐形气囊的体腔引流管，插入未被异物完全阻塞的食管内，隐形气囊越过异物后，向气囊内注入空气，使其充胀，充满食管腔，向上退出时将异物带出。适用于外形规则，表面光滑的异物。问答：1. 气管、支气管的生理功能。通气功能及呼吸调节功能，外界气体通过气管及支气管进入肺，气管和支气管的平滑肌中有感受器，因此可调节呼吸功能。清洁功能，气管、支气管的粘膜上皮有纤毛细胞及杯状细胞等，通过纤毛的摆动和分泌的粘液促进了呼吸道的清洁。免疫功能：呼吸道有特异性的免疫功能和非特异性的免疫功能，可将致病微生物清除。防御性咳嗽和屏气反射，有保持呼吸道清洁和通畅的功能。2. 食管有哪些生理性狭窄，部位如何？第1狭窄是食管入口，由环咽肌收缩而致，相当于第6颈椎平面，距上切牙约16cm，是食管最狭窄的部位，异物最易嵌顿此处，食管镜不易通过。第2狭窄为主动脉弓压迫食管左侧壁所致，相当于第4胸椎平面，距上切牙约23cm，食管镜检查时局部可见搏动。第3狭窄为左主支气管压迫食管前壁所致，相当于第5胸椎平面，距上切牙约27cm。第4狭窄为食管穿过横膈所致，相当于第10胸椎平面，距上切牙约40cm。3. 食管异物的并发症有哪些？食管穿孔或损伤性食管炎：尖锐而硬的异物，可刺破食管壁而致食管穿孔。粗糙及嵌顿的异物可使食管壁发生感染、坏死、溃疡等。颈部皮下气肿或纵膈气肿：食管穿孔后，气体经穿孔外溢而致。食管周围炎及颈间隙感染或纵膈炎：损伤性食管炎感染向深部扩散所致。如穿孔位于颈部周围时，感染可沿颈筋膜间隙扩散形成咽后或咽侧脓肿。胸段食管穿孔，可发生纵膈炎，形成纵膈脓肿。大血管破溃：食管中段尖锐的异物口可刺破主动脉弓或锁骨下动脉等大血管而引起大出血。感染也可累及血管致其破裂出血。气管食管瘘：异物嵌顿压迫食管前壁致管壁坏死，再累及气管、支气管时形成。4. 试述气管异物的临床分期及各期的临床表现。异物进入期：异物经过声门进入气管、支气管时即引起剧烈咳嗽及憋气窒息，随异物深入症状可缓解。安静期：异物停留在气管或支气管内，一段时间可无症状或仅有轻微咳嗽及喘鸣，特别是异物较小停留在小支气管内时，可无任何症状。刺激与炎症期：异物刺激局部粘膜产生炎症反应并可合并细菌感染引起咳嗽、咳痰等症状。并发症期：有支气管炎和肺炎、肺脓肿时，表现为发烧、咳嗽及咳脓痰、呼吸困难等。异物阻塞气道影响通气时，由于缺氧，使肺循环阻力增加，心脏负担加重可并发心衰，表现为呼吸困难加重，烦躁不安，面色苍白或紫绀，心率加快，肝增大等。此外，可引起肺不张、肺气肿等，阻塞性肺气肿明显或剧烈咳嗽时，可使细支气管近端或肺浅表组织破裂，发生气胸，纵膈气肿或皮下气肿。咽部：第三篇 咽科学 第一章 解剖l 咽：是呼吸道和消化道上端的共同通道，上宽狭窄、前后扁平呈漏斗状，上起颅底，下肢第6颈椎平面，成人全长12cm。自上而下可分为鼻咽、口咽、喉咽。l 鼻咽：位于颅底与软腭游离缘平面之间，后壁平对第1、2颈椎。l 咽鼓管咽口：咽鼓管的咽口位于鼻咽侧壁，下鼻甲平面后端的后上方11.5cm，呈三角形或喇叭形，咽口周围有散在淋巴组织，称咽鼓管扁桃体。l 咽隐窝：咽鼓管咽口上方一隆起称为咽鼓管圆枕，圆枕与咽后壁之间的一处凹陷区，其上方与颅底破孔邻接，下方通口咽，为鼻咽癌好发部位。l 鼻烟峡：由软腭背面及其后缘与咽后壁之间所构成，吞咽时，软腭上提与咽后壁接触，关闭峡部，鼻咽与口咽暂时隔开。l 口咽：又称中咽，为口腔向后延续，介于软腭与会厌平面之间，后壁平对第2、3颈椎体。l 咽峡：为口咽与口腔交界，由悬雍垂、软腭游离缘，下方的舌背，两侧舌腭弓和咽腭弓共同构成的一个环形狭窄部，舌腭弓与咽腭弓之间为扁桃体窝。l 会厌谷:在舌根与会厌之间有一正中矢状位的粘膜皱襞为舌会厌正中襞，其左右两侧的浅凹称会厌谷，常为异物停留处。l 喉咽：又称下咽，位于会厌上缘与环状软骨下缘平面之间，下接食管，该处有环咽肌环绕，后壁平对第36颈椎。l 梨状窝：由会厌、杓会厌襞和杓状软骨所围成的喉口，其两侧各有两个较深的隐窝，称梨状窝，喉上神经内支经此窝入喉并分布于其粘膜之下，而两侧梨状窝之间与环状软骨板后方间隙称环后隙，其下方为食管入口。l 咽壁的结构：（由内至外）粘膜层，纤维层，肌层，外膜层，咽壁结构缺乏粘膜下组织。l 筋膜间隙：咽筋膜与邻近的筋膜之间的疏松结缔组织间隙，包括咽后隙、咽旁隙。l 咽后隙：位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下至上纵隔，在中线处被分为左右两侧。l 咽旁隙：又称咽侧间隙或咽额间隙，位于咽外侧壁和翼内肌筋膜之间，以茎突及其附属肌为界，可分为前隙和后隙；前隙小，内有颈内动脉及静脉丛通过；后隙较大，内有颈内动脉、颈内静脉、第、XI、XII颅神经（舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经）、交感神经干及颈深淋巴结。l 咽淋巴环（Waldeyer淋巴环）：咽粘膜下较大淋巴组织团块状排列构成，可分为内、外淋巴环，内淋巴环由咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体（最重要）、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成，流入颈深淋巴结；外淋巴结环由咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结组成，也流入颈深淋巴结。l 腺样体：即咽扁桃体，位于鼻咽顶壁与后壁交界处，形似半个剥皮橘子，表面有56条纵行沟隙，67岁时体积最大，一般10岁以后逐渐退化，腺样体若过度增生致腺样体肥大，可导致儿童的呼吸暂停综合征。l 咽部的血管：动脉：颈外动脉分支咽升动脉、甲状腺上动脉、腭升动脉、腭降动脉、舌背动脉静脉：咽静脉丛和翼丛面静脉颈内静脉神经：咽丛：舌咽神经、迷走神经、交感神经干的颈上神经节；三叉神经l 咽的生理功能：呼吸功能：言语形成、共鸣吞咽功能防御保护功能：咽反射协调吞咽反射、引起恶心呕吐，避免异物进入调节中耳气压功能：吞咽时，开放咽鼓管。扁桃体的免疫功能。第二章 咽部炎症性疾病l 急性咽炎：为咽粘膜、粘膜下组织的急性炎症，多表现为咽部干燥、灼热、粗糙感，有明显咽痛、吞咽动作时加重，检查可发现咽粘膜充血、可有渗出，一般1周可自愈。l 慢性咽炎：为咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，常为上呼吸道感染的一部分，病程长，难治愈，可按病理类型分为慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎、萎缩性咽炎与干燥性咽炎，诊断此病是应排除其他可能病变。l 急性扁桃体炎:腭扁桃体急性非特异性炎症，乙型溶血性链球菌为其主要致病菌。症状：卡他性:局部及全身症状轻；扁桃体充血,肿,无渗出化脓性:局部及全身症状重；起病急,咽痛重,放射至耳部,伴高热；扁桃体充血肿胀+脓性渗出 体征：咽粘膜充血、腭扁桃体肿大+渗出、淋巴结肿大 并发症：（局部）脓肿、中耳炎、淋巴结炎等；（全身）风湿热、肾炎、心肌炎 治疗：青霉素首选。咽痛咽部所见颈淋巴结全身情况实验室检查急性扁桃体炎咽痛剧烈咽下困难两侧扁桃体表面覆盖八色或黄色点状渗出物，也可连成膜状，容易拭去下颌下淋巴结肿大，压痛急性面容、高热、寒战涂片多为链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌感染；血液：血象升高咽白喉咽痛轻灰白色假膜，常超出扁桃体范围，坚韧、不易擦去，强剥易出血可肿大，“牛颈”状精神萎靡，低热，面色苍白，呈中毒症状涂片：白喉杆菌；血象：基本正常樊尚咽峡炎单侧咽痛一侧扁桃体覆盖灰色或黄色假膜，擦去后可见下面有溃疡，牙龈常有类似情况患侧肿大全身症状轻涂片：梭形杆菌或樊尚螺旋菌血氧：白细胞略增多血液病性咽峡炎一般无痛早期为一侧扁桃体浸润肿大，继而表面坏死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔粘膜肿胀，溃疡或坏死全身淋巴结肿大急性期体温升高，早期出现全身出血症状涂片：阴性或一般细菌；血象：白细胞增多，分离以原始细胞为主l 慢性扁桃体炎：多由急性扁桃体炎反复发作、隐窝引流不畅、自身变态反应等病因引起，临床表现为咽痛、易感冒、急性扁桃体炎发作史（诊断主要依据），检查扁桃体可发现扁桃体腭舌弓慢性充血、窝口干酪样点状渗出、扁桃体疤痕、粘连等病理改变，治疗一般为增强免疫，如反复发作可行扁桃体切除术。l 腺样体肥大：多在35岁儿童发病，腺样体增生肥大且引起相应症状，其主要表现为耳部的分泌性中耳炎（耳鸣、听力减退），鼻部的鼻炎、鼻窦炎（鼻塞、流涕）、阻塞性呼吸暂停综合征，咽、喉及下呼吸道症状如气管炎，腺样体面容，全身症状如营养发育不良、反应迟钝、注意力不集中等。l 腺样体面容：由于长期张口呼吸、影响面股发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。l 扁桃体周围脓肿：发生于扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，起初多表现为急性扁桃体炎症状，34天后发热仍持续，咽痛加剧，放射至同侧耳部、牙齿，颈项假性僵直，吞咽困难，或喝水鼻腔反流，翼内肌受累可有张口困难等。（检查：早期,一侧腭舌弓充血明显；若局部明显隆起,张口困难,则脓肿已形成；可行脓肿穿刺术确诊；治疗原则：脓肿形成前：全身抗炎；脓肿形成后：穿刺,切开排脓）l 扁桃体切除术适应症1. 慢性扁桃体炎反复急性发作（5次/年）或多次并发扁桃体周围脓肿。2. 扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。3. 慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，或与邻近脏器的病变有关。4. 白喉带菌者，经保守治疗无效时。5. 各种扁桃体良性肿瘤，可连通扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重。l 扁桃体切除术1. 急性炎症，（炎症消退后23周可切除扁桃体）2. 造血系统疾病或凝血机制障碍3. 严重全身性疾病，有手术禁忌症者4. 在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或地区，或患有上感期间5. 妇女月经期和月经期前、妊娠期6. 患者亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病等发病率高，白细胞计数特别低者急性扁桃体炎及扁周脓肿的临床表现及治疗原则。2.慢性扁桃体炎诊断标准、手术适应症、禁忌症是什么？l 鼻咽癌有那些症状、如何诊断？其治疗原则是什么？（好发于咽隐窝及顶前壁）症状：鼻部症状：早期可有回缩涕带血，瘤体增大时可引起鼻塞；耳部症状：压迫咽鼓管咽口，可引起该侧耳鸣、耳鼻塞感及听力下降；颈部肿大淋巴结（可为首发症状）；脑神经症状：肿瘤破坏颅底骨质，侵犯颅神经，e.g.累及IV、III、II可有偏头痛、面部麻木、上睑下垂、复视等；累及IX、X、XII时可有软腭瘫痪、反呛、声嘶、伸舌偏斜；远处转移至肝、肺、肾。检查：后鼻镜鼻咽顶壁、咽隐窝；颈部触诊肿大无痛淋巴结，活动差；纤维鼻咽镜去病理组织活检可确诊；EB病毒血清学检查；影像学检查：鼻咽部CT、MRI，了解肿瘤侵犯范围和骨质破坏情况。诊断：根据患者有原因不明的回缩涕带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳闭塞感、听力下降、头痛、复视、颈淋巴结肿大等症状，结合间接鼻咽镜、电子内镜、和鼻咽部活检，可诊断。治疗：鼻咽癌多为低分化鳞癌，首选放疗！如放疗后3个月鼻咽部仍有残留灶，手术切除；放疗后仍有颈部残留转移灶，手术切除；放疗后复发或者原发灶残留，化疗l 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停或通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频发血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症。呼吸暂停可分为中枢性（CSA）、阻塞性（OSA）、混合性（MSA）。其临床表现为响鼾、憋气(一般30”)、其他:白天嗜睡,注意力不集中,记忆力减退等、并发:高血压,左室肥大,心律失常。l 呼吸暂停：睡眠过程中呼吸气流消失10秒。l 低通气:睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴动脉血氧饱和度下降4%或微觉醒。l 睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）：平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。l OSAS的诊断依据：1症状：响鼾、白天嗜睡,反复呼吸暂停现象；2体征：检查有上呼吸道狭窄原因；3多导睡眠检测检查：成人每夜7小时夜间睡眠过程中30次呼吸暂停及低通气发作；呼吸暂停指数（AHI）5。影像学检查提示上气道结构异常。l OSAS的治疗原则：1.一般治疗：减肥、戒烟、戒酒、加强锻炼、建立侧卧位睡眠习惯；2.内科治疗：持续正压通气；口腔正畸；3.手术治疗：悬雍垂腭咽成形术（UPPP）手术适应证：1、 OSAHS患者阻塞平面在口咽部，黏膜组织肥厚致咽腔狭小、悬雍垂肥大或过长、软腭过低过长，扁桃体肥大或IV型中以口咽部狭窄为主者；2、 重度OSAHS患者术前行正压通气治疗1-2周或气管切开术，病情改善后可手术。3、 原发性打鼾、上气道阻力综合征患者存在口咽部阻塞。禁忌症：1、气道阻塞不在口咽平面2、急性扁桃体炎或急性上呼吸道感染发作2周以内3、合并常规手术禁忌证；瘢痕体质4、严重心、脑血管疾病并发症：1、 出血2、 上气道梗阻3、 心脑血管意外4、 腭咽关闭不全5、 发音异常6、 咽腔狭窄l 多导睡眠检测检查（PSG）临床意义：l 喉：位于颈前正中舌骨下，第3颈椎至第6颈椎下缘，上通喉咽，下接气管，为下气道门户。l 喉软骨支架：包括（单块）甲状软骨、环状软骨（唯一完整骨环）、会厌软骨，（成对）杓状软骨、小角软骨、楔状软骨，共9块。l 会厌：会厌软骨位于喉的上部，其表面覆盖粘膜，构成会厌。l 甲状舌骨膜：甲状软骨和舌骨下缘之间的弹性纤维韧带组织，中间和两侧部分分别称为甲状舌骨中韧带和甲状舌骨侧韧带，喉上神经内支和喉上动脉、喉上静脉从甲状舌骨膜的两侧穿过进入喉内。l 环甲膜：环状软骨弓上缘与甲状软骨下缘之间的纤维韧带，中央部分增厚，称环甲韧带，为环甲膜穿刺点。l 喉外肌按其功能：升喉肌群和降喉肌群，前者包括甲状舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌；后者包括胸骨家装及、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、咽中缩肌及咽下缩肌l 喉内肌按功能可分为五组l 声带外展肌：环杓后肌（by喉返N），起自环状软骨板背面的浅凹，止于杓状软骨肌突的后面，收缩时使杓状软骨向外、稍向上声带外展，声门扩大。l 声带内收肌：环杓侧肌和杓肌（by喉返N），环杓侧肌起于同侧环状软骨弓上，止于杓状软骨肌突的前外侧；杓肌附着于两侧杓状骨上；两者收缩声门内收闭合。l 声带紧张肌：环甲肌（by喉上神经外支），起于环状软骨弓前外侧，止于甲状软骨下缘，收缩时以环甲关节为支点，甲状软骨下缘和环状骨弓之间的距离缩短，使甲状软骨前缘和杓状软骨间距离增加，将声带拉紧，使声带紧张度增加。l 声带松弛肌:甲杓肌（by喉返N），起于甲状软骨内侧面中央的前联合，其内侧部止于杓状软骨声带突，收缩时声带松弛，兼有声带内收、关闭声门作用。l 使会厌肌活动的肌肉：杓会厌肌和甲状会厌肌（by喉返N）：杓会厌肌收缩将会厌拉向后下方使喉咙入口关闭；甲状会厌肌收缩将会厌拉向前上方使喉咙开放。l 室带与声带：喉腔侧壁两对软组织隆起，上一对名为室带，下一对名为声带，声带与室带之间的间隙称为喉室。l 喉腔分区，以声带为界可将喉腔分为：声门上区、声门区、声门下区；声门上区：声带以上的喉腔，上痛喉咽；粘膜感觉by喉上N；淋巴丰富颈深上LN声门区：两侧声带之间的区域喉腔最狭窄区域；淋巴管甚少声门下区，声带以下的喉腔，下连气管。粘膜感觉by喉返N；经环甲膜颈深下LNl 喉的神经：主要为迷走分支的喉上神经核喉返神经。喉上神经:由迷走神经在结状神经节发出，下行约2cm到达舌骨大角平面分为内外两支，内支司感觉，外支司运动。内支和喉上动、静脉伴性穿过甲状舌骨膜，分布于声门上区粘膜，司该处粘膜感觉；外支支配环甲肌的运动。l 喉返神经：为喉的主要运动神经，迷走神经进入胸腔后在胸腔上部分分出喉返神经，左侧喉返神经绕主动脉弓，右侧绕锁骨下动脉，继而上行，行走于甲状腺深面的气管食管沟，由环甲关节后方入喉，支配除环甲肌之外的所有喉内肌运动，并一些声门下区的粘膜感觉。l 哪一侧喉返神经损伤多见？损伤后症状？左侧喉返（因为巡行线路长），损伤引起喉麻痹声嘶。l 小儿后部解剖特点：粘膜下组织疏松，淋巴丰富；喉腔、声门均较窄小；软骨较软；位置较高；会厌卷叶状；声带较短：68cm。l 喉的生理功能：呼吸，参与呼吸道的构成；发生功能：中枢神经通过使声带内收，再通过肺呼出气体使声带发生振动，经咽、口、鼻的共鸣，舌、软腭、齿、颊、唇的运动发出不同声音与言语。保护下呼吸道功能；屏气功能：室带声带关闭、固定胸腔，膈肌下移，胸阔肌和腹肌收缩增加胸腔和腹腔内的压力排便，分泌，呕，咳，用力。l 急性会厌炎：声门上区会厌为主的急性喉炎，是一种危及生命的严重感染，可以起喉阻塞和窒息。病因：感染、变态反应、外伤、邻近炎症蔓延；临床表现：全身症状重可有畏寒发热，T3839，精神萎靡、面色苍白，局部症状为咽喉剧痛，影响吞咽，话语含糊，严重者可有吸气性呼吸困难；检查可发现急性面容，伴呼吸困难，咽部基本正常，间接喉镜间会厌红肿充血，严重者可呈球型，声门无法暴露；诊断：急性喉痛,吞咽疼痛口咽部检查无特殊病变，间接喉镜见充血、肿大的会厌；治疗：糖皮质激素（DX）消除水肿+足量抗生素抗炎（头孢），如出现呼吸困难或用药后不缓解，早期行气管切开，会厌脓肿形成，可在喉镜下切开排脓，进食困难者静脉支持治疗。l 急性喉炎：喉粘膜的急性卡他性炎症，好发于冬春季，常发生于感冒之后，除有鼻塞、流涕、咽痛、发热等症状外，可有声嘶、喉痛、咳嗽多痰等喉部症状，喉镜检查见弥漫充血的喉粘膜，声带变为粉色或红色，声带运动正常；治疗：声休；雾化吸入；全身应用抗生素抗炎+糖皮质激素消肿；咽喉含片等。l 小儿急性喉炎：好发于6m3y婴幼儿，因其喉部你那莫组织较疏松，炎症时易肿胀，且小儿喉腔声门更狭窄，易发生喉阻塞，引起呼吸困难。临床表现主要为声嘶，犬吠样咳嗽，吸气性喉喘鸣，吸气性呼吸困难可伴不同程度的全身症状；体检可闻及“空空”咳嗽声，和鼻扇、吸凹（+）；治疗原则立即抢救呼吸困难：解除喉阻塞(足量,有效抗生素+激素),重度喉阻塞者及时气管切开,支持疗法,安静休息。l 慢性喉炎：喉部慢性非特异性炎症，临床上分为慢性单纯性喉炎、肥厚性喉炎、萎缩性喉炎。其病因为：用声过度、职业因素、急性喉炎迁延不愈；临床表现为声嘶（将一段时间话或部分分泌物可出后声嘶反而减轻）、多痰、喉部干燥不适感、喉痛；间接喉镜检查可见慢性单纯性喉炎（喉粘膜弥漫充血，声带由白色变粉红色，边缘变钝）、肥厚性喉炎（室带肥厚，部分遮盖声带）、萎缩性喉炎（喉粘膜变薄、干燥、表面有薄痂皮）；治疗主要为取出病因，雾化吸入和中药。l 声嘶的鉴别诊断 书P196l 声带小结：典型的声带小结为双侧声带前、中1/3交界处对称性结节状隆起，多见于用声过度的职业人群，其主要临床表现为发声易卷，间歇性声嘶，检查可发现双侧声带前中1/3的结节性隆起，治疗：禁声、中药、保守治疗无效者可行喉镜下声带小结切除。l 声带息肉：好发于一侧声带的前、中1/3交界处边缘，为半透明、白色或粉红色表面光滑的肿物，多为单侧，引起患者较长时间声嘶；40岁以上人群需与喉癌相鉴别，治疗多采取手术切除。l 喉癌：喉部最常见的恶性肿瘤，男性较多见，好发于4060岁，以鳞状细胞癌最多见。按其发生位置可分为：1、声门上型：位于喉室及其以上的喉部各处，包括会厌喉面，杓会厌皱襞，室带和喉室等处；早期表现:异物感、吞咽不适；晚期表现：声嘶、咳嗽、痰中带血/咯血、呼吸困难或吞咽困难；因淋巴血管丰富，发展快，淋巴结转移早，预后较差。2、声门型：局限于声带的癌肿，以前中段较多见；早期表现：声嘶；晚期表现：发声粗哑或失声、痰中带血，呼吸困难；此型分化较好，发展慢，由于淋巴管少，不易发生转移。3、声门下型：位于声带平面以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿；临床表现为刺激性咳嗽、咯血、呼吸困难；癌肿可向前发展侵犯甲状腺，向后到食管；此型发展较声带癌快，而转移较声门上癌较慢。4、声门旁型：原发于喉室的癌肿，跨越二个解剖区域（声门上区及声门区），以广泛浸润声门旁间隙为特点，粘膜下去浸润扩散；早期无症状。声嘶时，声带已固定。癌肿向声门旁间隙扩展，侵犯甲状软骨。l 喉癌的扩散转移：直接扩散：声门上型会厌前间隙、梨状窝、喉咽侧壁、甲状软骨；声门型对侧声带；声门下型气管、声带；声门旁型声门旁间隙、甲状软骨；颈淋巴结转移；血行转移：肺、肝、肾。l 喉癌治疗原则：首选：手术。根据病变范围，有些病人可采用垂直或水平半喉切除术；有些病人则需作喉全切除术，术中或术后进行发音重建；对早期（T1）鳞癌，不论手术或放疗都可以得到同样较好的治疗效果。如果癌超出声带、或声门上癌，主要采取手术加术后放射综合疗法。如颈部已有淋巴结转移，或易早期发生淋巴转移的癌肿，应行颈淋巴结清扫术 (neck dissection).l 喉阻塞的临床表现、分度、处理原则是什么？喉阻塞：因喉部或其邻近组织的病变，是喉部发生阻塞，引起吸气性呼吸困难，是急症之一。临床表现：吸气性呼吸苦难，吸气性喉喘鸣，吸气性软组织凹陷、四凹征（胸骨上窝、锁骨上、下窝，胸骨剑突下或上腹部、肋间隙在吸气时向内凹陷）、声嘶、发绀。喉阻塞分度：一度：平静时无症状，哭闹，活动时有轻度吸气性困难。二度：安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等外软组织吸气期凹陷明显。因缺氧而出现烦躁不安、难以入睡、不愿进食。患者脉搏加快，血压升高，心跳强而有力，即循环系统代偿功能尚好四度：呼吸极度困难。由于严重缺氧和体内二氧化碳积聚，患者坐卧不安，出冷汗、面色苍白或紫绀，大小便失禁，脉搏细弱，心律不齐，血压下降。如不及时抢救，可因窒息及心力衰竭而死亡处理原则：一度：应明确病因，积极治疗。由喉部炎症引起者，应及时使用激素加抗生素，配合蒸气吸入或雾化吸入等。二度：积极治疗病因，严密观察病情变化，作好气管切开术的准备工作。如为异物，应立即取出；如为肿瘤，可考虑气管切开。三度：如为异物应及时取出，如为急性炎症，可先试用药物治疗，若观察未见好转或阻塞时间较长，全身情况较差时，应及早施行气管切开。因肿瘤或其他原因引起的喉阻塞，宜先行气管切开术。四度：因病情危急，应当机立断，行紧急抢救手术。利用麻醉喉镜引导进行气管插管，或插入气管镜解救呼吸或行环甲膜切开。l 安全三角区：以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域，因颈总动脉和颈内静脉在胸锁乳突肌深部，在环状软骨水平相对较远离，气管切开术在该区内沿中线进行较安全，可避免误伤颈部大血管。l 气管切开术的适应症、并发症、术后护理有那些？气管切开术：切开颈段气管前壁建立新的通道进行呼吸的急救手术适应症：喉阻塞；下呼吸道分泌物阻塞；预防性气切并发症：皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血、拔管困难术后护理：保持内管通畅；保持适当温度及湿度；维持下呼吸道通畅；保持颈部切口清洁；防止套管阻塞或脱出；拔管。气管切开术：体位、局麻、切口、分离暴露气管、切开气管、插入套管、处理创口。体位：仰卧位，垫肩、头后仰，并保持正中位。1. 扁桃体有何免疫机能，临床意义如何？2. 何为内淋巴环和外淋巴环，其构成如何？3. 慢性扁桃体炎的诊断要点有哪些？4. 何为“腺样体面容”？5. 简述咽后脓肿的主要临床表现及其危险性。6. 简述扁桃体手术的适应证和禁忌证。7. 何为OSAS？8. 简述鼻咽癌的早期临床表现及治疗原则？9. OSAS 可引起哪些严重的并发症？10. OSAS如何诊断？11. 简述OSAS的治疗方法。12. 咽淋巴环（Waldeyer淋巴环）主要由、咽鼓管扁桃体、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成内环。13. 扁桃体术后出血原因有_和_两种，前者在术后_发生，后者在术后_发生。14. 鼻咽癌目前认为与_因素、_因素及_因素等有关。喉部：1. 小儿喉部构造有哪些特点，有何临床意义？2. 开放性喉外伤有哪些临床表现？3. 喉癌的早期临床表现有哪些？4. 简述喉癌的鉴别诊断目前喉癌有那些治疗方法？5. 小儿急性喉炎有何特点？6. 急性会厌炎局部症状有何特点？7. 简述喉阻塞的常见病因。8. 试述喉阻塞吸入性呼吸困难的分度。9. 如何根据呼吸困难分度进行相应处理？10. 简述气管切开术的适应证、禁忌证及并发症。11. 使声门关闭的喉内肌主要为12. 声带由_、_和粘膜组成。13. 引起声音嘶哑常见的原因如下：_、_、_、_、外伤、声带瘫痪、癔症性声嘶等。14. 喉阻塞的临床表现常有：_、_、_、声音嘶哑、缺氧症状等。15. 喉癌发病常为多因素综合作用所致，包括_、_、_、_、放射线、癌基因的激活和抗癌基因的失活等。鼻部：名解：1. 中鼻道外侧壁上有两个隆起，前下者呈弧行嵴状隆起，名钩突；其后上的隆起，名筛泡。两者之间有一半月形裂隙，名半月裂孔，其向前下和外上逐渐扩大的漏斗状空间，名筛漏斗或筛隐窝。2. 利特尔区：鼻中隔前下部的粘膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛，该区是鼻出血的好发部位，故又称易出血区。3. 窦口鼻道复合体（OMC）：以筛漏斗为中心的一组解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。若此区发生解剖变异和病理改变，将直接影响鼻窦的通气引流，导致鼻窦炎。4. 鼻丘：位于中鼻甲前端的前方、钩突前上方的鼻腔外侧壁，绝大部分含13个气房。5. 生理性鼻甲周期：正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右规律性和交替性变化，这种变化主要受双侧下鼻甲充血状态的影响，间隔27小时出现一个周期，也称鼻周期。鼻周期促使睡眠时反复翻身，有助于解除疲劳。6. 鼻内孔：在鼻前庭皮肤与固有鼻腔粘膜交界处的外侧部分，相当于大翼软骨外侧角的上缘处，有一弧形隆起，称鼻阈，为鼻前庭最狭窄处，又称鼻内孔。7. 鼻瓣膜区：即鼻内孔区域，包括鼻中隔软骨前下端、鼻外侧软骨前端和鼻腔最前部的梨状孔底部，是构成鼻阻力的重要部分。8. 克氏静脉丛：鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛，称克氏静脉丛，为该部位出血的重要来源。9. FESS：功能性鼻内镜鼻窦手术，通过小范围或局限性手术，恢复鼻窦窦口正常通气引流及鼻腔鼻窦粘膜功能，从而解决广泛的鼻窦病变。10. Haller气房：指位于筛泡以下，上颌窦上壁和筛骨纸样板最下部的气房，包括筛漏斗外侧壁的气房。临近上颌窦自然开口，容易造成上颌窦开口狭窄而引起上颌窦炎。11. Onodi气房：即最后组筛窦气房的过度气化，同时伴视神经管的明显突入，是蝶窦切除术不彻底的原因之一。12. 功能性鼻阻塞：鼻腔宽大，呼吸气流压力降低和鼻粘膜感觉神经萎缩，病人自觉通气不畅，故称“假性鼻阻塞”或功能性鼻阻塞。常见于萎缩性鼻炎。13. 药物性鼻炎：长期应用减充血剂滴鼻造成，可出现持续性鼻阻塞。14. 特发性鼻出血：部分鼻出血病人，在疾病的全过程均找不到鼻出血的确切病因，但鼻出血控制后未再出血。15. 鼻额筛眶复合体骨折：鼻根内眦部受伤使鼻骨、筛骨、眶壁骨折，称鼻额筛眶复合体骨折。16. 脑脊液鼻漏：脑脊液经颅前窝、颅中窝底或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂或变薄处流入鼻腔。17. 鼻疖：是鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症，金葡菌为主要致病菌。18. 花粉症：季节变应性鼻炎多发生于花粉播散的夏秋季，又称花粉症。19. 特应型个体：带有与变应性鼻炎发病相关基因的个体。20. 快速免疫疗法：即将免疫治疗用的变应原短期集中注射，缩短了疗程，简化用药，使通常情况下需要半年以上才能达到的维持量的时间缩短为12周。21. 眶尖综合征：当外伤、炎症或肿瘤等伤及视神经孔和眶上裂，此时可出现眶周皮肤感觉障碍、上睑下垂、眼球固定、复视、视力下降甚至失明等症状。22. 鼻息肉病：有鼻息肉前期手术及术后复发史，糖皮质激素治疗有效，息肉样变粘膜与正常粘膜无明显分界线，双侧鼻-鼻窦粘膜广泛性炎性反应和息肉样变，累及多个鼻窦，组织学以嗜酸性细胞浸润为主。23. 阿司匹林三联征：阿司匹林耐受不良、支气管哮喘和鼻息肉。24. 变压化疗：根据癌组织和正常组织微循环不同的特征，用血管紧张素II使血压升高，正常组织血流不变，而癌组织内血流则增加23倍，此时用抗癌药物使癌组织内药物浓度增加，注入抗癌药物后，再用血管扩张药物降低血压，使癌组织血流突然停止，使进入肿瘤内的药物不被血流带走，延长了抗癌药物杀伤癌细胞的时间。25. Ohngren线：自内眦至下颌角的连线。问答：1. 简述中鼻甲的应用解剖。中鼻甲为筛窦内侧壁的标志，可分前后两部分。中鼻甲前端附着于筛窦顶壁和筛骨水平板交接处的前颅底骨，鼻内镜手术操作一般在中鼻甲外侧进行，以免损伤筛板出现医源性脑脊液瘘。中鼻甲后部附着在鼻腔外侧壁，称中鼻甲基板。其将筛窦区分为前后两组。中鼻甲后端附着处后上方，近蝶窦底处，为蝶腭孔所在位置，有同名血管神经通过。以中鼻甲前部下方游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔间的间隙称嗅沟，在该水平以下，鼻甲与鼻中隔之间不规则腔隙称总鼻道。2. 简述筛窦壁解剖结构。外侧壁，即眼眶内侧壁，由泪骨和纸样板构成；内侧壁，即鼻腔外侧壁上部，附有上鼻甲和中鼻甲；顶壁，内侧与筛骨水平板连接，外侧与眶顶延续，筛顶上方为前颅窝；下壁，即中鼻道外侧壁结构，如筛泡、钩突和筛漏斗等；前壁，由额骨筛切迹、鼻骨嵴和上颌窦额突构成；后壁，即额筛板，与蝶窦毗邻。后组筛窦以中鼻甲基板为其前界，与视神经管、颈内动脉、蝶窦等毗邻。3. 简述鼻腔的生理功能。通气、过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉、生物学功能等。4. 鼻腔血液供应及临床意义是什么？（鼻出血时需结扎血管者可结扎血管的位置有哪些？）鼻腔的血液供应主要来自颈内动脉的分支眼动脉和颈外动脉的分支上颌内动脉。眼动脉自神经管入眶后分出筛前动脉或筛后动脉。对于严重鼻出血、外伤、手术或肿瘤，根据出血部位结扎供血动脉止血最有效。关键是术前必须准确评估出血部位，以免错扎动脉。一般来说，来自中鼻甲水平以上的部位出血，应结扎筛前动脉；来自中鼻甲水平以下的部位出血，应结扎颈外动脉或在翼腭窝内（通过上颌窦）结扎上颌内动脉；鼻中隔前部出血难止者，可采用鼻中隔粘膜下切除术或结扎上唇动脉中隔支。5. 鼻窦有哪几对，其开口如何？依照窦口引流的位置和方向以及各个鼻窦的位置，将鼻窦分为前、后两组。前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，窦口均位于中鼻道；后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口位于上鼻道，后者窦口位于上鼻道后上方的蝶筛隐窝。6. 蝶筛窦与视神经管、颈内动脉及海绵窦的关系是什么？与视神经管的关系：主要是指视神经管与蝶窦外侧壁的关系，其取决于后组筛窦及蝶窦的气化和发育程度。发育俱佳将出现蝶筛气房和蝶上气房。由于蝶筛气房的存在，视神经管在后组筛窦的外侧壁形成突起，手术时应注意识别和保护。与颈内动脉的关系：颈内动脉于颞骨岩尖部出颈内动脉管进入颅内，经破裂孔向上（颈内动脉鞍后段）进入海绵窦，并继续前行（鞍下段），于前床突水平向上穿出海绵窦顶（鞍前段）。然后转向前床突内侧上行。在这一过程中，与蝶窦外侧壁毗邻的一段形成凸向窦内的压迹，即颈内动脉管突起，有时该骨壁很薄或缺损，手术时一旦损伤有可能造成致命大出血。与海绵窦关系：海绵窦由硬脑膜构成，位于蝶窦两侧，颈内动脉及第III、IV、V和VI对脑神经在窦内通过。蝶窦外侧壁破坏或先天缺损时，海绵窦可能突入窦腔。7. 鼻骨骨折的处理原则有哪些？鼻骨骨折应在外伤后23小时内处理，鼻骨复位术应在10天内进行，不应超过2周。对于闭合性鼻骨骨折，无错位性骨折无须复位；错位性骨折可在鼻腔表面麻醉行鼻内或鼻外法复位，注意进入鼻腔用于鼻骨复位的器械不能超过两侧内眦的连线，以免损伤筛板。对于开放性鼻骨骨折，应争取一期完成清创缝合与鼻骨骨折的复位。鼻中隔损伤出现偏曲、脱位等情况时，应作开放复位。鼻额筛眶复合体骨折多合并其他严重颅脑损伤，以开放复位为宜。8. 简述鼻疖的并发症。鼻翼或鼻尖部软骨膜炎；颊部及上唇蜂窝织炎；眼蜂窝织炎；海绵窦血栓，是鼻疖最严重的并发症。9. 鼻疖的治疗方法是什么？疖未成熟者，可用1%白降汞软膏、10%鱼石脂软膏或抗生素软膏涂抹，并配合理疗。同时全身使用抗生素。疖已成熟者，可待其穿破或在无菌操作下用尖刀挑破脓头后用小镊子钳出脓栓，也可用小吸引器头吸出脓液。疖溃破后，局部清洁消毒，促进引流，破口涂以抗生素软膏。合并海绵窦感染者，必须给予足量抗生素。10. 疖引起海绵窦血栓性静脉炎的原因是什么？外鼻的静脉主要经内眦静脉及面静脉汇入颈内、外静脉。由于内眦静脉经眶上、眶下静脉与颅内海绵窦相通，面静脉无瓣膜，血液可以上下流动，故当鼻或上唇患疖肿时，如误加挤压或治疗不当，则有引起海绵窦血栓性静脉炎可能。11. 花粉症的诊断标准是什么？季节性发作，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期符合。至少两年在同一季节发病。发作期鼻分泌物（或结膜刮片）嗜酸性粒细胞阳性，或鼻粘膜刮片肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性。粉变应原皮肤试验：呈阳性反应，至少1种为（+）或（+）以上，或变应原鼻激发试验。12. 简述变应性鼻炎的治疗。（1）非特异性治疗：糖皮质激素。抗组胺药。肥大细胞膜稳定剂。减充血药。抗胆碱药。其他：降低鼻粘膜敏感性，如下鼻甲冷冻、激光、射频、微波等；手术，不作为首选，选择性神经切断术，包括翼管神经切断、筛前神经切断等。（2）特异性治疗：避免与变应原接触。免疫疗法也称特异性减敏疗法，用皮肤试验阳性的变应原浸液，以适低浓度开始少量皮下注射，逐渐增加浓度和剂量，数月治疗后改为维持剂量。经此法治疗的患者可产生特异性IgG封闭抗体，以阻断变应原与IgE的结合，并能降低介质细胞对该变应原的敏感性。13. 简述变应性鼻炎、嗜酸粒细胞增多性非变应性鼻炎与血管运动性鼻炎的鉴别要点。常年性变应性鼻炎嗜酸粒细胞增多性非变应性鼻炎血管运动性鼻炎病因I型变态反应不清楚血管反应性增强鼻痒和喷嚏+鼻分泌物量+鼻涕倒流+鼻粘膜充血+鼻粘膜苍白+鼻粘膜水肿+鼻分泌物嗜酸粒细胞+特异性皮肤试验阳性阳性阴性特异性IgE升高正常正常个人及家族病史+治疗糖皮质激素、抗组胺药、免疫治疗，等糖皮质激素减充血剂14. 引起急性鼻炎病毒有哪些？包括鼻病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、冠状病毒、柯萨奇病毒、粘液和副粘液病毒。15. 急性鼻炎应与哪些疾病鉴别？并简述其并发症。应与流感、变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、急性传染病、鼻白喉鉴别。并发症：急性鼻窦炎：炎症经鼻窦开口向鼻窦蔓延，引起急性化脓性鼻窦炎，其中以上颌窦炎及筛窦眼多见。急性中耳炎：感染经咽鼓管向中耳扩散所致。急性咽炎、喉炎、气管及支气管炎，小儿、老人及抵抗力低下者，还可并发肺炎。鼻前庭炎。眼部并发症如结膜炎、泪囊炎等。16. 慢性鼻炎病因。（1）局部因素：急性鼻炎反复发作或未彻底治疗；鼻腔及鼻窦慢性疾病；邻近感染性病灶；鼻腔用药不当或过久。（2）全身因素：全身慢性疾病；营养不良；内分泌疾病或失调。（3）职业及环境因素。（4）其他因素。17. 慢性肥厚性鼻炎的病理特征及其手术治疗方法是什么？病理特征：早期表现粘膜固有层动、静脉扩张，静脉和淋巴管周围淋巴细胞和浆细胞浸润，静脉和淋巴管回流障碍，静脉通透性增加，粘膜固有层水肿。晚期发展为粘膜、粘膜下层，甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性纤维组织增生、肥厚。下鼻甲最明显，其前后端和下缘可呈结节状、桑葚状或分支状肥厚，或发生息肉样变。中鼻甲前端和鼻中隔粘膜也可发生。手术：粘膜肥厚者切除部分肥厚的下甲粘膜；下甲骨肥大者宜做下甲粘-骨膜下切除。18. 试述慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎的鉴别。症状与体征慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞间歇性，交替性持续性鼻涕略多，粘液性不多，粘液性或粘脓性，不易擤出嗅觉减退不明显可有闭塞性鼻音无有头痛，头昏可有常有咽干，咽痛可有常有耳鸣，耳闭塞感无可有下鼻甲形态粘膜肿胀，暗红色，表面光滑粘膜肥厚，暗红色，表面不平，呈结节状或桑葚样，鼻甲骨大下鼻甲弹性柔软，有弹性硬实，无弹性对麻黄碱反应有明显反应反应小或无反应治疗非手术以手术为主19. 萎缩性鼻炎病因、症状及诊断要点有哪些？并简述基本手术方法。病因：（1）原发性：传统观点认为是某些全身性慢性疾病的鼻部表现。今年发现本病与微量元素缺乏或不平衡有关。免疫学上发现与免疫功能紊乱有关。（2）继发性：继发于以下疾病和情况。慢性鼻炎、鼻窦炎；高浓度有害粉尘、气体的长期刺激；多次或不适当鼻腔手术所致；鼻特殊传染病所致。症状：（1）鼻塞：为鼻腔内脓痂所致或因鼻粘膜感觉神经萎缩、感觉迟钝。（2）鼻咽干燥感：因鼻粘膜腺体萎缩，分泌减少或因鼻塞长期张口呼吸所致。（3）鼻出血：鼻粘膜萎缩变薄、干燥、或挖鼻和用力擤鼻致毛细血管破裂所致。（4）嗅觉丧失：嗅区粘膜萎缩所致。（5）恶臭：严重者多有呼气特殊的腐烂臭味。（6）头痛、头昏：鼻粘膜萎缩后，调温保湿功能减退或缺失，吸入冷空气刺激所致。诊断：严重者症状和体征典型，不难诊断。轻型者主要表现为鼻粘膜色淡、薄而缺乏弹性（鼻甲“骨感”）和鼻腔较宽敞，脓痂和嗅觉减退不明显。手术：主要目的是缩小鼻腔，以减少鼻腔通气量、降低鼻粘膜水分蒸发、减轻粘膜干燥及结痂形成。其基本手术方法包括：鼻腔外侧壁内移加固术；鼻腔粘-骨膜下埋藏术；前鼻孔缩小术。20. 鼻出血一般治疗和特殊治疗有哪些？（1）一般治疗：镇静药；止血剂；补充维生素；鼻出血严重者须住院观察，注意失血量和可能出现的贫血或休克，老年人应注意心、肺、脑功能；有贫血或休克者应纠正贫血或抗休克治疗。（2）特殊治疗：鼻中隔前下部反复出血者，可局部注射硬化剂或行鼻中隔粘膜划痕，也可施行鼻中隔粘膜下剥离术；遗传性出血性毛细血管扩张症可因那个用面部转移全层皮瓣行鼻中隔植皮成形术；因全身性疾病引起者应请相应专科诊治。21. 鼻出血常用止血方法有哪些？烧灼法、填塞法、血管结扎法、血管栓塞法；其中填塞法分为鼻腔可吸收性物填塞、鼻腔纱条填塞、后鼻孔填塞、鼻腔或鼻咽部气囊或水囊填塞。22. 儿童、青少年和老年人鼻出血部位各是哪里？儿童和青少年鼻出血部位发生在鼻中隔前下方的易出血区；老年人多见于鼻腔后部的鼻-鼻咽静脉丛及鼻中隔后部动脉出血。23. 鼻出血主要原因是什么？（1）局部原因：鼻和鼻窦外伤或医源性损伤；鼻腔和鼻窦炎症；鼻中隔病变；肿瘤。（2）全身因素：凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身疾病均可发生鼻出血。包括：急性发热性传染病；心血管疾病；血液病；营养障碍或维生素缺乏；肝、肾等慢性疾病和风湿热等；中毒；遗传性出血性毛细血管扩张症；内分泌失调。24. 试述上颌窦癌的临床表现（早期、晚期）、治疗原则和预后。临床表现：早期：随肿瘤发展，先后出现。单侧脓血鼻涕；面颊部疼痛或麻木感，肿瘤侵犯眶下神经所致，可为首发症状；单侧进行性鼻塞，肿瘤挤压使鼻腔外侧壁内移或破坏鼻腔外侧壁侵入鼻腔所致；单侧上颌磨牙疼痛或松动，肿瘤向下侵及牙槽所致。晚期：破坏窦壁，向邻近组织扩展。面颊部隆起：肿瘤压迫破坏前壁所致，可不对称变形。若突破骨膜侵犯面颊软组织及皮肤时可发生瘘管或溃烂。眼部症状：压迫鼻泪管出现流泪；向上压迫眶底可使眼球向上移位，触诊眶底抬高，眶缘变钝或饱满。硬腭隆起：向下扩展所致，甚至可以溃烂、牙槽增厚、牙齿松动或脱落。张口困难：向外侵犯翼腭窝和翼内肌所致，此时多为晚期，预后不佳。颅底受累：可经鼻顶筛板侵犯颅前窝底，也可破坏侧壁侵犯颞下窝而达颅中窝底。颈淋巴结转移：可在晚期发生，多见于同