第十三讲烧伤监护与临床处理 - 有关烧伤营养治疗中的若.doc

自动滚屏（右键暂停） 烧伤监护与临床处理 第十三讲有关烧伤营养治疗中的若干问题 期刊号：1998年第三期录入时间：2004-11-5 13:19:00 被阅览：228 次 解放军139医院张向清营养治疗，对于烧伤与创伤组织的修复、细菌感染等并发症的防治，乃至疾病全过程的恢复都是至关重要的。徐荣祥教授曾把营养疗法视为烧伤湿性疗法中的一项重大技术要点，并对此进行过全面阐述。为使大家对这一重大医疗技术进一步深入了解，本文试图用通俗语言，以问答形式对静脉营养中的若干问题进行讲解，尽量把复杂问题说的更简明易懂，而且便以记忆。供同道参考。1.可将烧伤病人的营养不良分几种类型?各有何发病特点?可将烧伤病人的营养不良分为三种类型，即蛋白质营养不良、蛋白质能量营养不良、混合性营养不良。1.蛋白质营养不良，多发生于严重烧伤早期。主要原因是全身毛细血管通透性增加，大量血浆蛋白渗出于血管外，并积存于组织间隙或渗出体外，导致低蛋白血症，尤其是大量白蛋白的丢失，导致低白蛋白血症。烧伤病程某些阶段也可发生蛋白质营养不良。主要原因是代谢应激与营养摄入不足，会导致血浆白蛋白、铁传递蛋白与总铁结合力降低。2.蛋白质能量营养不良，是烧伤病人经常出现的一种营养不良，而且病程较长。主要原因是蛋白质摄入不良，同时又有肌肉组织与皮下脂肪组织消耗。后两种情况又是导致病人体重下降的主要原因。3.混合型营养不良，是营养不良长期未被纠正的结果，可表现有上述二种营养不良的某些特征，而且非常严重。因为内原性脂肪与蛋白质储备空虚，故有多个器官受损害，病人极易发生感染或其它并发症。2.哪些内脏蛋白可以监测营养不良?并予以评价。血浆白蛋白、运铁蛋白、视黄醇结合蛋白及甲状腺结合前白蛋白等内脏蛋白可用于监测营养不良。总体讲，营养不良时上述血浆蛋白含量均减少，测其含量比称量体重方法敏感。1.血浆白蛋白是临床上判断营养状态的常用指标，浓度低于35g/L提示营养不良。由于其半寿期较长(20天)，所以用其监测营养状态的短期变化常不敏感。2.运铁蛋白半寿期为8天，反映营养不良比白蛋白敏感。正常值为2.03.0g/L(250300mg/dl)，1.51.75g/L为轻度营养不良；1.01.5g/L为中度营养不良；1.0g/L为重度营养不良。但是，在热量不足而蛋白质摄入充分时，运铁蛋白水平可能相对正常。缺铁可以刺激运铁蛋白的合成，即使有营养不良，运铁蛋白下降可能不明显。3.视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前白蛋白的半寿期分别为2天和10小时，故可用其监测营养不良状态及恢复情况。正常值分别为2675mg/L及157296mg/L。因上述四种蛋白均可通过通透性增加的毛细血管壁渗出于血管外，故在烧伤急性反应期不敏感。3.怎样利用烧伤病人的体重变化评价其营养状态?为烧伤病人测量体重有双重意义，早期体重值可供补液参考；中后期可供评营养状态。烧伤病人在入院时即应称量体重，或询问其近期体重值。在休克期过后，更应经常定期称量体重，其目的是评价营养状态。用于评价营养状态的体重指标有两个，一是如前叙述的实际体重(或实测体重)。另一个是标准体重。标准体重可用查表方法获得，也可用以下方法推算：身高165cm者，无论男女，其标准体重(kg)=(身高-100)09；身高165cm者，男性标准体重(kg)(身高-105)0.9；女性标准体重(kg)=(身高-100)0.9。若实称体重为标准体重的8090%，提示轻度营养不良；如是标准体重的6080%，为中度营养不良；60%以下为重度营养不良。但应指出，有许多因素会影响体重的变化，如在治疗过程的大量补液，烧伤低白蛋白血症造成的组织水肿，会使体重增加，从而掩盖体重下降。病人的严重呕吐或腹泻，又可导致体重下降。严格讲，只有在没有水与盐代谢紊乱的影响时，体重改变方能反映营养状态。4.为何饥饿早期每天排氮量增加而饥饿后期排氮量减少?饥饿早期，糖是某些重要器官和组织(中枢神经、脊髓、血细胞等)主要或唯一的能量来源。然而糖原含量有限，肝糖原在一天内即被耗尽，主要靠糖原异生过程提供葡萄糖。此时，氨基酸成为糖原异生的主要底物(其它尚有少量乳酸、丙酮酸、甘油等)。但若这种亢进的糖异生率持续存在，体内蛋白质势必将很快被消耗，并排出大量氮。饥饿后期，当机体对饥饿产生适应时，酮体可成为获能的主要物质。酮体来自脂肪水解，即出现脂肪组织大量被消耗。由于酮体的大量被利用，减少了由糖原异生而分解蛋白质的反应过程。此时，每天氮的排出量可下降至最低水平，仅为24g。5.利用尿素氮排出量估计蛋白质分解程度的主要理论基础是什么?(1)氮是合成蛋白质的主要成分。一般蛋白质分子中平均含氮量为16%，即每100克蛋白质含氮16克，故有每1克氮相当于6.25克蛋白质之说(100166.25)。(2)体蛋白的动态变化是以氮平衡状态为基准的。蛋白质在体内没有明显的贮存部位，每天都有消耗，且需要一定量的补充。当每日摄入氮量等于每日排出氮量时，谓正氮平衡；若每日摄入氮量大于每日排出氮量时，为正氮平衡；每日摄入氮量小于每日排出氮量时，为负氮平衡。由此可见，机体无论丧失或获得蛋白质，只要知道氮的数量就可了解到蛋白质的数量。所以临床上常以尿中氮的排出量与血中尿素氮的含量估计蛋白质的分解程度。6.怎样利用尿中尿素氮的变化分析机体蛋白质的分解状况?并举例说明。根据尿素分子量(H2N-CO-NHz）为60，一克分子尿素含氮量为28克，占尿素的(28)/(60)，即一克尿素等于(28)/(60)克尿素氮。因为尿中还有以氨、嘌呤、肌酐等非尿素形式存在的氮，其含量相当于全部尿素的1/5。如果把尿素氮作为5/5，加之1/5非尿素氮，则尿中排出总氮量应为6/5。由此可知，从尿尿氮反映出来的蛋白质分解量(克)24小时尿中尿素排出量(克)65286062524小时尿尿素排出量3.5。在血浆尿素浓度每日恒定不变的情况下，水平衡又正常，该公式能反映当日蛋白分解克数；如果当日血液尿素浓度超过前24小时含量时，表示蛋白分解量有所增加，应当再用校正公式求得增加值。以男性为例：蛋白质分解代谢量的血液校正值以往24小时血液尿素浓度改变的差数值(克/升)病人体水总量(公斤体重(60)/(100)）(28)/(60)625血液尿素浓度改变的差数值(克/升)公斤体重1.75。若病人体 重60公斤，前24小时尿素排出量为40克，病人血液尿素浓度从60mg%上升为80mg%，则病人前24小时的蛋白分解总量=前24小时从尿中反映的蛋白分解量+蛋白分解量校正值，即为140克(403.5)+21克（(80)/(100)(60)/(100)）60175161克。7.怎样利用血浆白蛋白的浓度变化分析全身组织蛋白的变化?并举例说明。从营养角度分析，血浆白蛋白最为重要，它与全身组织蛋白无论在合成代谢与分解代谢当中，其比值都是1：30，即每消耗1克血浆白蛋白同时也消耗30克组织蛋白；每合成1克血浆白蛋白的同时也合成了30克组织蛋白。以70公斤体重的男子为例，血浆白蛋白浓度由正常的5克%(50克/升)下降到3克%(30克/升)，计算其组织蛋白的分解量。已知血浆重量占体重的5%，70kg重的男子血浆总体积应为3500ml，白蛋白消耗总量为70克（5030）35，而组织蛋白消耗量为2100克(70克30)。又因无水肌蛋白(或组织蛋白)重量占新鲜肌肉重量的1/5，所以2100克组织蛋白折合为新鲜肌肉组织约为10.5公斤(21001/5)。但应指出，大面积烧伤早期的急性白蛋白丢失，会影响计算值。该公式适合用于无蛋白外渗的营养不良患者。8.简述正常人体的能量贮存状况。正常人体能量贮存有三种形式，即碳水化合物、蛋白质与脂肪。体内碳水化合物的贮存量很有限。70公斤体重者仅有100150g(葡萄糖及肝糖原)，只占一天正常需能量的1/3，而且肌糖原只能被肌肉自身利用。全身蛋白质含量约为6公斤，其能量约为99252KJ(24000cal)。但是，蛋白质均以功能性组织的形式存在于体内(如肌肉、酶、血浆蛋白等)，如有大量丢失，必然会产生明显的功能障碍。所以，严重烧伤营养治疗的主要目的之一是节省自身蛋白质的消耗。体内脂肪贮存量最大，成人约为15kg，热卡密度也高(1g脂肪37KJ，9cal)，其消耗与器官功能关系不大。因此，脂肪组织则是饥饿时最主要的内源性能源。在饥饿早期，脂肪与蛋白的供能比例为4.8：1，后期则成为17：1。从而节省了大量蛋白质。9.哪些制剂可为机体提供蛋白质?为何不宜用血红蛋白与血浆蛋白维持氮平衡?静脉输注血液、红细胞、血浆白蛋白和氨基酸混合液，都可为机体提供蛋白质。不宜用血红蛋白维持氮平衡的主要理由：(1)红细胞的平均寿命为120天，过期的红细胞分解可释放氨基酸，后者虽可供合成蛋白之用，但为时已晚。(2)输注大量血液易引起血液循环负荷过重。(3)输血可诱发感染，如肝炎、艾滋病。(4)输血可抑制骨髓造血功能。(5)血红蛋白中缺乏一种必需氨基酸异亮氨酸，所以不能借助血红蛋白来维持氮平衡。血浆蛋白具有胶体渗透压效应，大量输入易使血管系统超负荷。血浆蛋白转化率很低，仅为氨基酸的1/1200。输注蛋白后所产生的正氮平衡是虚假的，因为它不意味有新的蛋白合成，而仅是血浆蛋白增高。血浆蛋白也缺乏异亮氨酸和色氨酸，或含量很低。血浆白蛋白半存期为60天，分解需要一定时间，故也不宜用作维持氮平衡，它可用于低蛋白血症的治疗。10.葡萄糖作为静脉营养剂的最基本热量物质有何优点?输注过程中应注意什么问题?优点：(1)可提供较理想的非氮热量，每克商品用葡萄糖供热14KJ(3.4cal)。(2)能较容易地被机体各器官利用。(3)补充100g/24小时即有较好的节省蛋白作用。(4)制备方便。(5)监测方便，可通过测定血糖与尿糖了解机体对葡萄糖的利用情况。注意问题：(1)高渗葡萄糖液(2050%)的渗透压高达10102525mOsm/L，不宜从周围血管输入，只能从中心静脉输入。(2)有诱发高血糖的危险。机体利用葡萄糖的能力一般为6mg/kg体重/min，补充外源性胰岛素后最多只能达到9mg/kg/min。故应掌握输入速度和注意外源性胰岛素的投入。(3)注意密切观察血糖与尿糖变化，尤其是对糖利用率下降或隐性糖尿病患者。(4)过量输入有可能引起肝脏的脂肪浸润。11.脂肪乳剂作为静脉营养剂的热量物质有何优点?输注时应注意什么问题?优点：(1)以小体积的液体可供较大的热量，每克脂肪氧化供热37KJ(9cal)，且氧化后产生的二氧化碳较少。(2)能提供大量必需脂肪酸，如亚麻酸、亚油酸等，可预防长期禁食烧伤病人的必需脂肪酸缺乏。(3)无毒、安全，因主要成分为大豆油或红花油。(4)与正常外源或内源脂肪代谢过程相同，输注后会很快被组织摄取、代谢、利用。(5)物理性状稳定，脂肪微粒大小(直径0.4m以下)与天然乳糜相同。(6)输注后对血浆渗透压无影响(10和20%浓度乳剂的渗透毫克分子为280和330。(7)即有供能作用，也有储备作用。血浆中脂肪可输送给全身细胞作为活动时的需要能源，或储存于脂肪组织中以备不时之需。(8)不经尿或粪便排泄。(9)可经周围静脉输注。注意问题：(1)注意调节输入速度与输入量，初1530分钟内以1ml/min为宜，逐渐加快，500ml约需56小时；成人每日用量10%浓液5001000ml。(2)所需非氮热量不宜完全依靠脂肪乳剂供应(一般约占25%)，故提倡与糖合用。(3)有可能发生急性反应，如发热、畏寒、心悸、呕吐等。(4)长期使用者应注意对肝脏的保护。近来有人用中链三酸甘油酯(MCT)制成的脂肪乳剂替代长链三酸甘油酯(LCT)，以克服上述某些缺欠。12.其它还有哪些能源物质可供临床选用?并予以阐述。其它能源物质还有甘油、果糖、山梨醇及木糖醇等。但它们中多数在体内的代谢缓慢，大剂量使用有毒性反应，故未被广泛采用。甘油可供热能18KJ(4.32cal)/g。3%溶液可静脉应用，但大剂量输入则有溶血反应等副作用。果糖可供热能15.516.5KJ(3.754.0cal)/g，510%浓度溶液可用于临床。它的代谢过程不必依赖胰岛素，输入后也不刺激胰岛素分泌，有对抗酮体产生和抑制糖异生作用。果糖对静脉壁的刺激比葡萄糖小，但有可能导致血液乳酸浓度升高或酸中毒，故使用受限。通常用量不超过1g/kg*h。山梨醇和木糖醇进入体内先转化为果糖，再氧化利用，其代谢特点与果糖基本相同。它们常作为复方氨基酸溶液中的少量能源添加剂。13.静脉营养液还有哪些添剂。静脉营养液如同常用静脉输液一样，必须满足病人对水、电解质和维生素的需要。所以某些维生素、电解质和微量元素都应加入静脉营养液中输入。维生素包括水溶性与脂溶性两类，共计12种，即维生素A、D、E、B1、B2、B6、B12、C、烟酸、泛酸、叶酸及生物素等。电解质成分主要包括钾、钠、氯、钙、镁和磷，与其相应的溶液有10%氯化钾、10%氯化钠、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁和13.6%磷酸二氢钾。通常情况下，每提供4134KJ(1000cal)热量时，应同时补充钾40mmol，磷10mmol(20mEq)、钙2.254.5mmol(4.59mEq)及镁2.54mmol(58mEq)。微量元素可选用其复合液，主要成分为锌、铜、锰、铬。关于肝素是否作为静脉营养液添加剂问题。目前认为加入肝素的目的是活化脂蛋白脂酶和加速静脉内脂肪廓清。然而连续大剂量注入肝素易使体内脂蛋白脂酶耗竭，故应避免，更不应视为必备添加剂。14.概述周围静脉营养液配方形式。通过周围静脉输注的营养液大致有三种形式：(1)单纯氨基酸液：该方法的理论依据是在不输注葡萄糖的情况下，单纯输注氨基酸不增加体内胰岛素的分泌。血液胰岛素低水平状态有利于体脂的动员，从而提供大量内源性能量。输注的氨基酸会在脂肪水解释放大量能量情况下合成蛋白质。有研究表明，单输氨基酸后病人的氮平衡比单输葡萄糖明显优越。然而，这种输注方式只适用于病人原来体质较好，静脉营养维持时间不太久的病人。(2)氨基酸+葡萄糖：常用配剂为5%氨基酸与510%葡萄糖混合液。两者混合后的溶液渗透压稍有升高，但病人可以耐受，其改善氮平衡作用也好于单输葡萄糖。(3)氨基酸+脂肪乳剂+葡萄糖：脂肪乳剂为等渗液，可经周围静脉输入。脂肪乳剂与5%氨基酸和25%葡萄糖液混合后，总渗透压仅相当于10%葡萄糖液。有报道，脂肪乳剂混在溶液中有保护血管壁的作用，从而保障了较长热量与氮量的输入。15.临床选用氨基酸混合液时应进一步了解的问题有哪些?静脉用氨基酸混合液，即是一种复合营养液，也是一种治疗性药物。故对其使用应如同其它药物一样，仔细阅读药物说明书，了解处方配位、治疗作用及注意事项等。静脉用氨基酸混合液的品种有许多，但不少医务人员只知它有促进氮平衡作用，但对其中的若干有临床意义的问题却被忽略了。(1)了解混合液中的氨基酸成分：除支链氨基酸3H注射液外，几乎任何氨基酸混合液都含有8种必需氨基酸，即亮、异亮、赖、蛋、苯丙、苏、色、缬氨酸。因为这些氨基酸成人体内不能合成，必须由膳食蛋白中供应，若病人不能经消化道喂养，而静脉营养液中必须具备这些氨基酸。非必需氨基酸共10种，但各种混合液中未必全部容纳，有的具有治疗作用，有的仅充当氮的添加剂。(2)了解必需氨基酸与非必需氨基酸的比例：说明书中都已注明两类氨基酸的成分组成与重量，计算它们的比值即是我们所了解的内容之一。按营养学角度分析，必需氨基酸与非必需氨基酸的比例通常为2.2：1或2：1，即必需氨基酸应占4550%，但不应低于40%。据统计，目前市售的氨基酸混合液都含有其较高的必需氨基酸，故这一问题临床医生不必过多考虑，但应了解其意义，只有高生物价值的蛋白质才有较高的营养价值。(3)了解必需氨基酸与总氮比例：必需氨基酸(E)/总氮(T)之比是反映营养价值的重要指标。最低值应不小于3，数值越大，营养价值越高。必需氨基酸含量可通过计算求得，即说明书中每100ml8种必需氨基酸的克数相加。总氮数为说明书中每100ml混合液所有氨基酸的含氮量相加，这个数字必须由说明书提供，若通过各种氨基酸分子式中的N元素计算有一定困难，而且相当麻烦。如复方结晶氨基酸注射液，每100ml必需氨基酸含量为6.92克，含氮量1.313克，故E/T527。此外，总氮量还有另一个意义，即作为补充非氮热量参考指标，因为每克氮量应需补充150200cal非氮热量。(4)了解非必需氨基酸成分：10种非必需氨基酸的配伍常以治疗目的为依据，如用于大面积烧伤营养支持治疗的17种复合结晶氨基酸注射液，任用丙氨酸(每100ml含1.3g)和脯氨酸(每100ml含0.7g)，而且含量较高，利于创伤和大面积烧伤创面的修复。用于治疗慢性肾衰的混合液如复合氨基酸9R注射液，除含8种必需氨基酸外，仅含一种非必需氨基酸，即组氨酸(每100ml含0.44g)。这种配伍的目的之一是减少混合液中的总氮量。因必需氨基酸每100ml含量仅为5.09g，故9R注射液的总氮量为每100ml0.65g，明显少于其它混合液，可有效减少机体内氮的产生。由此可见，高氮含量的