通往完美牙髓治疗之路3封闭[图].doc

通往完美牙髓治疗之路第三部分封闭图作者：Richard Mounce美国 第三部分：封闭 导言与指导原则 在这篇分6个部分连载的文章中，我们已经讨论了牙髓治疗过程中使用器械预备根管，并回顾了用于牙髓治疗的材料与方法的技术发展水平。在第三部分中我们将研究封闭的理论、材料与技术。 牙髓治疗的目的是对从根管口到根尖孔狭窄区的整个根管空间进行三维清洁、塑形与封闭（图1）。从根管治疗的发展历史来看，用于根管封闭的材料与方法种类繁多，从金属封闭物到现在的艺术级的软芯树脂粘结剂，还有许多介于两者之间的封闭材料与方法。 图1：从根管口到根尖孔的整个根管空间的三维封闭。 整个根管需要高质量的生物机械清洁与塑形，冠髓部分需要密封，这些步骤对于最终确保牙髓治疗的长期成功都是同等重要的，最重要的不是封闭材料与方法。显然，一个塑形和消毒达到最高标准的根管在冠部封闭后就可以恢复牙齿的基本功能。从重要性来看，封闭次居第二。 另外，根管根尖三分之一部分的充分清洁与塑形是牙髓治疗中最具挑战性的部分。根尖部分残留碎片，或者根管封闭时冠髓部分没有完全封闭（根管不能充分封闭与/或在需要保护性冠修复的情况下没有安装冠）的根管与那些正确充填与封闭的根管相比，治疗失败的可能性更大。在整个牙髓治疗的过程中，从正确诊断到根管的三维清洁与塑形，再到充分封闭，封闭应该是这一系列步骤的最后一步。 如上所述，完成根管治疗后封闭冠髓部分对于促进牙髓治疗是非常重要的。在使用牙胶尖充填根管后，却未完全封闭冠髓部分会造成牙冠渗漏（唾液渗漏），随着时间的推移，细菌会侵犯根尖并导致根尖炎症。 从临床经验来看，牙胶尖充填后如果有唾液渗漏，3天至数周后，就会由于细菌从冠髓向根尖方向侵犯而表现出症状。出现冠髓渗漏和细菌侵入就说明牙髓治疗失败了（图2，3）。从操作技术来看，不管采用冷侧向压缩技术还是热软化技术（垂直压紧热牙胶尖，系统B持续波），根管的良好塑形才便于正确封闭。相反，清洁不彻底、塑形不好的根管甚至出现治疗失误的根管，即使技术纯熟的临床医生也不能完成合格封闭。图2：根管治疗后未封闭冠髓部分是造成失牙的主要原因。注意开叉形状的龋坏。 图3：使用Kerr Solo Optibond+（Orange，CA，美国）与根管糊剂（Den Mat，Santa Maria CA，美国）封闭牙髓治疗后的冠髓部分。 封闭失误大多是根管清洁和塑形过程中存在潜在失误而造成的。例如，根尖穿孔会严重影响整个根管的锥度匹配，造成有些区域不能彻底清洁，不能充填，会造成根尖位移，填充材料从根尖延长出来形成超填（ 图4 、5A、5B）。 图4：完美的根管预备利于有效的封闭。 图5A：治疗失误影响正确封闭。根尖穿孔造成牙胶尖从穿孔位置穿出。 图5B：治疗失误的解决办法。 进行牙髓封闭时，应该意识到准确确定根管的实际工作长度是非常重要的。操作时要保证牙髓器械及冲洗液在根管可能的最大范围内活动（可能在获得保持根尖开放时例外，这时需要牙医把小的610K根管扩大针通过根尖顶点，以确认根管通路没有堵塞）。 下述方法结合起来可以确定根管的真实工作长度： 1) 电子根尖定位仪（图6）。 图6：基本诊断工具根尖定位器（SybronEndo，Orange，CA.，美国）。 2) X线确定长度。 3) 触觉感知（在完成和保持根尖开放的过程中，用手感觉小K根管扩大针在通过根尖孔时有“突破”的感觉）。 4) 纸尖确定（纸尖在根尖狭窄区处反复探到出血点或潮湿点）（图7）。 图7：用AutoFit 纸尖（SybronEndo，Orange，CA，美国）测量湿度以验证根尖是否开放并确认根尖孔的位置。 在本文的篇幅中，不可能详尽地讨论每一种方法，需要提醒的是， 牙医使用的方法种类越多，最终确定的工作长度就越准确。仅依赖一种方法是不够的，任何单一方法如果不经其它方法验证都是不可靠的，理想的情况是至少采用以上四种方法中的三种来确定根管的实际工作长度。 在确定根管实际工作长度时，使用哪种旋转镍钛根管扩大器械无关紧要，重要的是要坚持遵循根管扩大原则，这样才能便于根管的高质量封闭。根管预备要达到如下目标： 1) 保持根管在原始位置。 2) 保持根尖孔的原始位置与大小。 3) 要保持根尖孔尽可能小。 4) 在便于封闭的情况下，根管越小越好。 5) 根管预备完成后要象一个尖端很细的漏斗。 反之，不能坚持这些原则只能引起前面提到的治疗失败、减小治疗成功的可能性，造成封闭不当。关键是不管使用哪种材料或技术，只要按照正确的根管扩 大程序操作，就能够避免出现大多数封闭问题（超填、欠填、无效充填等）。 在讨论封闭材料与方法的技术发展水平以前，还需要回答三个重要问题。 1) 主要根尖扩大针的理想尺寸是什么？ 2) 根管充填的临床时机？对于牙髓是活髓或者牙髓已经坏死的病例，或者需要重新治疗的病例，什么时候是进行封闭的合适的临床时机？换言之，对于牙髓状态的诊断是否会影响牙医对于根管在一次就诊时充填完毕还是需要再次就诊充填的决定？ 3) 是采用冷技术封闭如侧向压缩，还是热技术，如系统B持续波，有什么分别？ 由于篇幅限制，对于这些重要问题以及相关临床问题的答案必须要简捷，但讨论这些问题却能够为牙医提供一些重要信息，有利于在诊所的日常工作中提高封闭的工作效率。 1) 一般来说，主要根尖扩大针没有理想尺寸。大多数根尖孔在未经扩大之前直径约为2025。对于大多数北美的牙髓医生来说，习惯使用的主要根管扩大针的直径平均为30。这就是说， 根据文献提供的证据，主要扩大针的直径越大，在根尖部位去除的牙本质越多，冲洗得越彻底，根管的清洁度越高。 使用Lightspeed器械（Lightspeed Technologies，San Antonio，TX，美国）较易获得更大的主根尖直径。在根管的冠三分之一和中三分之一使用象K3（SybronEndo，Orange，CA，美国）等旋转镍钛器械，在根尖三分之一使用Lightspeed器械以获得更大的主根尖直径，这种方法称为“混合技术”。例如，利用这种混合技术，下磨牙近中根管的平均直径可达5060（图8）。 图8：在根管根尖三分之一使用LightSpeed根管扩大针（LightSpeed Technologies，San Antonio，TX，美国），在冠三分之一和中三分之一使用K3根管扩大 针（SybronEndo，Orange，CA，美国），这样的“混合”技术可以将主根尖扩大到较大的直径 2) 一般来说，当根管清洁干燥后（通过器械操作实现了上述目标），从临床上看就可以封闭了。对于这种做法牙科界有些争议，有些人认为对于牙髓坏死与重新治疗的病例（某些类型或所有类型的病例），即使根管清洁干燥，也应该先用氢氧化钙暂封，等下次就诊时再封闭。尽管有些文献支持这种做法，但并没有绝对的结论性标准说明必须这样做才能利于长期康复13，14。可以说，在牙髓病学领域这还是一个尚未解决的临床争议。 3) 一般来说，冷侧向压缩技术是衡量其它封闭技术的全球性标准。公正地讲，并没有比较全面的长期研究证明热技术的愈合速率与成功率更大。由于根管解剖的复杂性，以及在器械不能进入的部位需要靠清洗剂溶解牙髓内容物，因此要想获得尽可能好的封闭效果，就需要热软化封闭材料，这样，封闭剂才能进入所有的根管分歧。冷技术依赖于封闭器填充根管内的所有空间，而带芯材料不可能填充到或者塑形填充到根管系统的所有部位。相反，经过精心设计的热封闭技术，具有牙胶尖和RealSeal的热塑特性，带芯材料也可充分填满整个根管空间，不需要封闭器填充复杂的解剖部位。 牙胶尖 牙胶尖是一种传统的经过时间考验的牙髓封闭材料。这种材料尽管具有许多优点（无毒、可取出便于重新治疗、热软化能力好、生物兼容性好、便于使用、价格适当，等等），却有一个明显的不足之处。这个不足就是牙胶尖不具有抗冠部微渗漏的内在特质。 不论是由于冠髓部分修复不够完善还是出现继发龋等问题，当面对细菌的挑站时，牙胶尖对于细菌从根管的冠部向根尖方向的迁移没有丝毫抵抗力。不论使 用或不使用封闭器，牙胶尖仅仅是使封闭材料贴近根管壁，不能在材料与牙本质小管之间形成密切结合。前文已经说过，冠髓部分的密封性与牙髓治疗的成功与否密切相关（图9，10）。 图9：牙胶尖与AH26封闭剂40X之间的缝隙。 图10：牙胶尖与AH26封闭剂650X之间的缝隙。 一种新型的软芯树脂牙本质结合封闭材料在很大程度上解决了牙胶尖的局限性。有两个生产商提供这种新型材料，一种材料为Epiphany （Jeneric/Pentron Wallingford，CT，美国），另一种材料为RealSeal（SybronEndo，Orange，CA，美国）。当去除根管内的玷污层后，如果正确使用这些材料，树脂就能够渗入根管壁的牙本质小管（透过混合层），形成“单层”树脂。这种结合的封闭与牙胶尖相比，就能够明显提高抵抗冠髓部分渗漏的能力。笔者在使用RealSeal与同类材料方面具有很多经验（图1115）。图11：RealSeal（R/S）（SybronEndo，Orange，CA，美国） 图12：软芯树脂尖，注意它在外观上与牙胶尖的相似性。 图13：RealSeal“单层” 40X。 图14：RealSeal “单层” 650X. 图15：RealSeal树脂标签与多层1000X。 RealSeal 的基本成分是聚酯聚合体，没有细胞毒性，不会诱发基因突变，也不会致敏，在美国经过了F D A 认证。RealSeal软芯树脂尖有多种锥度和尺寸可以选择。RealSeal的收缩度（约0.5%）远远小于牙胶尖的收缩度（约57）。 RealSeal可在1小时内自动固化，也可以光固化。RealSeal树脂封闭剂能够再吸收，并且是亲水性的。网站/pentron/上有关于RealSeal所有组成成分的列表及各成分的材料安全性数据。这种软芯树脂尖是一种高度填充性树脂，封闭剂是中度填充性的，自蚀性底料是非填充性树脂。这种材料可以用传统的牙胶尖溶剂溶解。RealSeal尖的外观、操作、“ 感觉” 和使用都和牙胶尖相似。这种材料可采用任何封闭方法封闭，冷技术或热技术均可，但载体技术不适用。因此，使用RealSeal时不用再特别学习，除了去除玷污层外， RealSeal操作唯一比牙胶尖的操作多出的步骤就是涂自蚀性底料。目前，RealSeal与Resilon技术也有软芯小球的形式（ P e n t r o n ，Wallingford，CT，美国），可以使用Obtura II枪（ SpartanObtura，Fenton，MO，美国）填充， 还可以放入S i m p l i f i l（Lightspeed Technologies，SanAntonio，TX，美国）（图16）作为填充材料。这种材料是高度阻射的。 图16：Simplifil carriers，Lightspeed Technologies，SanAntonio，TX，美国。 笔者是一位全职牙髓病诊所的开业牙医，现在已经完全放弃了使用牙胶尖，转为专门使用RealSeal了。sealSeal在以下两方面比牙胶尖具有明显的统计学上的优越性： 1) 在体外能够防止细菌向根尖迁移。 2) 在狗体内能够明显减少根尖感染。 3) 抗垂直断裂。要想使材料最大限度地与根管壁的牙本质结合，需要去除玷污层，可以使用诸如SmearClear（SybronEndo，Orange，CA，美国）等 EDTA液体溶液。自蚀性底料也是这个试剂盒的一个组成部分，是一种非填充性树脂，可以渗透到牙本质小管中，与混合层重合，软芯填充材料通过与混合层结合形成前述“单层”（图17AD）。持续的压缩波在前面讲述的多种根管封闭技术中，笔者强烈推荐使用持续的压缩波，也称为System-B（由Dr. Steve Buchanan研制，SantaBarbara，CA，美国），这种技术经济、快速、街杓虻阌谌龇獗詹牧希苤胁徊辛粼靥澹谛枰氖焙蚩梢晕茏艨占洹?图17AD：单层封闭的图解说明。 在外科显微镜的帮助下，牙胶尖在根管内的下降清晰可见，便于控制。当然，没有显微镜也可以轻松使用这种技术。在文献中，这种技术口碑很好。 顺便提一下， E l e m e n t sObturation unit（SybronEndo，Orange，CA， 美国）是使用System-B填充技术与RealSeal技术的理想工具。这个仪器在一边设有System-B热源，还有一个可以装填牙胶尖和RealSeal 的挤压机。 牙胶尖和RealSeal装在独立的弹筒中，可以防止交叉污染，理想的情况是一个弹筒用于一位患者。这种仪器比前代产品有了很大改进。例如，挤压机的手柄不会发热，并保持自由状态。 ElementsObturation unit在System-B那侧装有限制装置，这样每次按下加热按钮后加热不会超过4秒，一旦加热超过时间，即可根据需要设定在5或10秒后报警（图 18）。 图18：Elements Obturation Unit（SybronEndo，Orange，CA美国）。在图中， 热源位于左手边，牙胶尖和RealSeal的挤压器在右边。前面提到的弹筒可以配不同粘性的牙胶尖，对于不同材料配有不同规格的针头。RealSeal与System-B结合的临床封闭技术*根管预备临床牙医可以按照各自常用的方法预备根管。 去除玷污层假设在器械预备根管前、期间和预备完成后均用大量次氯酸钠与洗必太等抗菌溶液冲洗根管，可以用17的液态EDTA溶液作为最终冲洗液，例如， 可以选用SmearClear（SybronEndo，Orange，CA，美国）清洗12分钟以去除玷污层。 这种溶液能够去除器械造成的并会堵塞牙本质小管的无机樾肌栉鄄闶怯捎谢樾己臀藁樾甲槌傻摹收呦不妒褂肧mearClear，是由于这种溶液含有表面活性剂，能够减小表面张力，更大程度地湿润根管壁。对于结合封闭方法来说，必须使用SmearClear或其它液态EDTA溶液作为最终清洗液去除玷污层。 其它溶液，如次氯酸钠或纯乙醇，会影响封闭材料与牙本质的结合（图19A、B）。涂底料干燥根管后，用小刷子在根管里加入底料，用浸满底料的纸尖把底料涂满根管壁，纸尖最好是渐细的锥形，这样可以避免底料溢出根管尖。树脂封闭剂与锥度匹配封闭剂装在复式注射器中，可以插上混合吸头。封闭剂挤到混合垫上后，牙医可以根据自己目前采用的技术来把封闭剂加入根管内。锥度匹配需要在距根尖34mm处从根管内被动拖回。 图19A：器械产生的玷污层，去除前。 图19B：使用SmearClear(tm)（SybronEndo，Orange，CA）2000X去除玷污层。 如果需要，可以把最终的圆锥体修去0.51mm，这样在下面的向下推挤的操作中材料就不会被推出根管。封闭在根管内调整System-B Buchanan填充器至结合点，橡皮塞调至参考点。这些填充器的锥度有5种，从.12至.04，适合根管操作的填充器的结合点应该位于距TWL 46mm处。大的根管需要较大的热填充器及相应设备（图20）。 图20：System-B Buchanan Plugger Fit*。合适的填充器的结合点距TWL 46mm。在填充器结合点的参考点放置一个橡皮塞。一旦选择了适当的热填充器，就可以按下Elements Obturationunit System B 侧的按钮了。填充器从RealSeal锥体的中央以单一运动（约13秒）推动，移动到距预先测量好的根尖结合点34mm处。 图21， 22：下压的启动*：按下位于Elements Obturation Unit（SybronEndo，Orange，CA，美国）热源边的热开关按钮。持续按下热按钮13秒，填充器可达到靠近根尖结合点的34mm以内。一旦放开热按钮（经过上述13秒后），填充器向根尖方向的推进速度减慢，将会在测量的结合点前大约2mm的位置停止。 保持填充器的压力，放松按钮，填充器在冷却的过程中（约1 秒钟）减慢向根尖移动的速率，到达距根尖结合点2mm处。当填充器停止运动后（在预先测量的结合点之前），由于冷却后会出现收缩，根尖对填充器的压力会持续至根尖部分充满RealSeal（ 持续约510秒，Elements Obturation Unit可以设置警铃报告时间）。分离脉冲 填充器到达根尖部位后，启动System-B加热按钮，加热1秒钟，停止1秒钟，然后把加热头从根管内取出，带着多余的RealSeal离开封闭的根管根尖三分之一（图23）。 图23：分离脉冲*：启动热源1秒钟，停1秒钟，RealSeal的多余部分向下压，填充器移位，根尖部分不能封闭。 回填Elements Obturationunit的挤压器可以用于根管回填。RealSeal的弹筒有两种规格，20与23。在回填前，用一个纸尖把一薄层封闭剂涂到根管壁上。把弹筒尖放入根管内，使弹筒尖接触到上一步RealSeal填充的根尖部分。 在挤压热软化的RealSeal后，把弹筒尖推出根管。然后用适当尺寸的手动推挤器（图24）压紧冷的RealSeal。使用这些手动挤压器时要小心，当推压注入的RealSeal时不要顶在根管壁上。继续注入热软化RealSeal并进行冷推压直至整个根管空间填充完毕。或者，如果牙医能够熟练应用这种技术，也可以在需要的时候把回填RealSeal一次性注入根管内。 图24：回填*：在回填前可放置附加的根管封闭