医患沟通学概论.doc

哈尔滨医科大学 王彩霞教授写在课前的话随着医学的发展，目前国内外在医学领域对于医患沟通的研究者越来越多，社会呼唤通过沟通重建良好的医患关系。日本研究表明：73%患绝症病人想了解自己的预后，其中90%更希望从医生那里直接得到答复；60%的医生选择的是向病人家属告诉病情。澳大利亚研究表明：癌症已转移的患者中，91%的人认为，如果医生讨论病情时显得急燥或焦虑，自己就会“不抱以希望”。美国研究表明：参与诊疗的要求常由病人提出，而不是由医生提出建立合作关系的要求。中国研究表明：癌症病人非常需要相关信息和得到精神支持；病人将医生、护士、家庭成员和病友看作自己支柱； 需要鼓励、同情、医疗信息和实用的指导；病人不需要悲观的态度、冷漠和亲属的过度保护；中国家庭医在进行沟通技能评估：分数:24%78%；毕业时间越长的医生得分最低。 病案分析： 患者甄某，男， 23 岁，工人，高中文化。因搬运重物时至作腕扭伤，来某院就医入院，诊断为左腕以下尺挠关节分离。经科室讨论，行左尺骨小头切除术。但是术前一天经治医师因进修结束，离院，没有进行术前告知沟通和签字。三个月后，患者因症状没有明显地改善，再次入院复查。经治医师认为患者是不配合功能锻炼，却找医院的麻烦，态度冷漠。之后患者前臂肌肉逐渐成为废用性萎缩，于是引发了医患纠纷。 患者投诉的理由：第一，认为术前医生没有找他谈话说清楚，没有经过本人同意就切掉了尺骨小头；第二，认为医院手术适应证掌握得不严格；第三，认为经治医师不负责任，态度不好，对于病人意见不及时给予反馈；第四，认为术中损伤了神经，要求医院赔礼道歉，并赔偿经济和精神损失 30 万元。 案例分析：案例存在以下两方面的问题：第一，经治医师工作的责任心确实不强，交接班制度执行得也不算好，没有进行术前的告知、沟通和谈话签字，它是引起纠纷的一个根本原因；第二，在纠纷发生初期，个别医护人员不注意听取患者的意见，解释不够耐心，语言生硬，使患者不理解并产生了敌意，从而造成了医患关系紧张。 案例处理结果：在患者投诉后，医院及时组织调查，积极与患者沟通，对诊治过程存在的问题做了耐心、细致的解释与沟通。在一定程度上，取得了患者的谅解，缓解了医患矛盾和事态的扩大。同时，医院及时联系患者单位领导协助处理，帮助沟通，稳定了患者的情绪，并且主动申请医疗事故技术鉴定。最终，在医院、患者以及单位领导三方的共同努力下，终于圆满解决了这起拖延了两年之久的医患纠纷。 一、医患沟通概述医患沟通作为一种理念，倡导的是对人的尊重和关怀，主张以病人为中心的医学价值观。于是医疗卫生人员来说，医患沟通的故事首先是人与人的故事，而不是人与机器的故事。 “ 陌生的听话人与讲话人 ” 到 “ 理想的听话人与讲话人 ” 之间距离感的缩短需要人性与人格的粘合。 现代优秀的医者，无不重视自身文化素质的提高，以及与患者之间的语言、情感的沟通艺术。 （一）医学、医患、医患沟通的涵义 “ 医 ” （ Doctor ）的含义：狭义指的是各级各类医院临床医务人员；广义指各级各类医学工作者、卫生管理人员及医学科研工作者和医学教育工作者。 “ 患 ” （ Patient ）的含义：狭义指的是患者（病人）和家属亲友及相关单位利益人；广义指除 “ 医 ” 以外的社会组织和社会人群。 沟通（ communication ）是人与人以全方位信息交流所达到的人际间建立了解、共识、分享利益并发展关系的过程。 医患沟通（ Doctor-patientCommunication ）指医患双方围绕疾病的预防、诊断、治疗、康复等相关问题，形成理解、达成共识并建立信任合作关系的过程。狭义的医患沟通是以诊疗服务与被服务的方式进行的沟通交流；广义的医患沟通是以非诊疗服务的各种方式与社会各界进行的沟通交流。 （二）国内外医患沟通发展现状及发展趋势 1 中国医患沟通发展现状 我国人口众多，医疗卫生资源不同，分配不够合理，城乡差别大，造成了多数百姓看病难，看病贵。 一个时期以来，重诊治、轻预防；重高科技、轻普通技术；重治疗、轻护理；重科技、轻人文；重生命数量、轻生命质量，由此引发了一些医患纠纷和冲突。目前，医患关系已经明显改善，沟通机制也正在建立。 2 国外医患沟通发展现状及发展趋势 医疗纠纷作为医疗服务行业的一个产物，是一个普遍性的社会问题，在世界各国也都有不同程度的反应。美国是世界上医疗技术高度发达的国家，但是医疗事故也不少见。据美国科学研究院医药研究所发表的报告统计，美国每年因为医疗事故死亡的病人就达 9.8 万多人。 日本两年发生医疗事故 15000 多件，但日本的医患关系并没有成为突出的社会问题，他们在医患沟通方面的思路与做法值得我们借鉴。 1 ）美国医患沟通发展现状 85% 以上的美国医学院校在第一年就开设医患沟通课程（必修课）；医患沟通是美国医生必备的临床技能之一。美国建立了病人交流中心（ patient-centered communication ， PCC ），帮助医生了解病人的病情、心理、情绪、预后、治疗方案等。 2 ）英国医患沟通发展现状 英国医院都配备医学社会工作者（ social worker ），这些人具有相当的专业医疗经验和沟通技巧，他（她）们与科主任、专 家 教授一起查房，如发现病人对医疗过程产生疑惑或不解，马上与之沟通或通知其相关亲属进行解释。 3 ）日本医患沟通发展现状 在日本，医患沟通的开展效果如何直接影响病人的就医选择 (doctor-shopping behavior) 。研究表明，在 19 个相关变量中，医生解释沟通水平（ the level of doctor explanation ）是影响病人就医选择的最主要因素（ p0 01 ）。 4 ）部分欧洲国家医患沟通发展现状 目前，欧洲有生物医学、生物 - 社会 - 心理医学、社会心理医学三种医患沟通模式。选择怎样的沟通模式取决于不同国家的文化背景以及人们对健康行为规范和价值观念认识的影响。 （三）借鉴国外先进经验 构建适合我国国情的医患关系制度 1 完善医疗立法 我国卫生法律法规体系已初步形成，卫生法律有传染病防治法等九部法律，卫生行政法规有 27 部，规章有 400 余条。 2 完善医疗保险制度 在医疗领域引入医疗保险制度是化解医疗事故风险，解除医患双方后顾之忧的有效办法。 1999 年，我国开始建立基本的医疗保险制度，参加医保的职工目前已经达到了 2 3 亿人以上，农村也都加入了医保。成为了继养老保险后的又一重要社会保障体系。在医疗领域引入医疗保险制度是化解医疗事故风险，解除医患双方后顾之忧的有效办法。所以在这方面呢，应该进一步去完善这个医疗的保险制度。 3 构建医患沟通体系 我国应该在公立医院建立医疗质量安全和责任追究制度，以重大医疗安全事件为切入点，建立医疗质量安全告诫谈话制度。查处一批由于核心制度不落实，责任心不强，沟通不畅和沟通不及时等造成的重大医疗事故责任人，以此来建立和强化医患沟通的制度，规范医患沟通的内容、形式。增强医者的沟通意识，提高他们的沟通能力。完善病人投诉处理制度，及时地处理、受理病人的倾诉，避免和减少医患矛盾的发生。 4 完善医疗服务体制 在医院里设立社会工作部，开展医务社会工作服务，满足其生理、心理和社会等方面需求已是社会发展和时代所趋。 与病人非语言沟通时，什么方式最直接最常用？二、医患沟通模式 （一）人际沟通的基本模式 1 语言沟通 语言沟通是指以语词符号为载体实现的沟通，主要包括口头沟通、书面沟通和电子沟通等。 2 非语言沟通 非语言沟通是指使用语言之外的身体动作、眼神、面部表情、声音、语调、语气、空间距离、穿着打扮、实物标志、等来进行的沟通。 3 单向沟通（ unilateral communication ） 单向沟通是指发送者和接受者这两者之间的地位不变（单向传递），一方只发送信息，另一方只接收信息。 4 双向沟通 (bilateral communicate) 双向沟通就是指有互动、有反馈的沟通。 5 多向沟通 多向沟通是指多个主体，网络式、交叉式的沟通。 电视台播音员和观众之间的沟通属于（）窗体顶端A. 单向沟通B. 双向沟通C. 彼此相倚沟通D. 非对称性相倚沟通窗体底端A. 单向沟通B. 双向沟通C. 彼此相倚沟通D. 非对称性相倚沟通正确答案：A解析：单向沟通是指发送者和接受者这两者之间的地位不变（单向传递），一方只发送信息，另一方只接收信息。双向沟通就是指有互动、有反馈的沟通。（二）医患沟通模式 1 医者与患者的语言沟通模式 医疗服务过程是一个信息互动的过程，医患间必须借助于语言这一载体，方能完成诊疗任务。然而近年来，医学的现代化遗产和后现代世界的冲突，在不断加剧。导致了对医学语言理解的困境和伦理意义的丧失。 语言在医患沟通中的重要作用： 第一，语言沟通是患者的一种强烈愿望和要求；第二，医患之间的沟通是围绕疾病的征兆、感受、探察与判断进行，完整的、准确的和科学的传达与沟通，必须使用语言； 第三，语言有抚慰、启迪、调节抗病能力的独特作用。 2 医者与患者的非语言沟通模式 表情、眼神、动作姿态、环境，都是非语言沟通的方式。临床上意识清楚但语言沟通障碍的患者，可通过非语言沟通获得患者全面的生理、病理信息，解决患者的治疗等多种问题。 3 医患单向沟通模式 适用于休克昏迷、精神病等难以表达主观意愿的患者。这是一种古老的沟通模式，它有利于发挥医者的主导地位和能动性，较好的履行医嘱。 4 医患双向沟通模式 双向就是指有互动、有反馈的沟通。在临床工作中，多数情况下所发生的是医患双向沟通。 5 医患多向沟通模式 医患多向沟通是指多个医患主体网络式的医患沟通。 （三）医患双方在沟通中还要注意防止应用以下不良沟通模式 家长式沟通模式 医者剥夺了患者的知情权和某些其他权利，检查、治疗等不与患者沟通就做决定，忽视患者的感受和自主权与发言权。这样很容易发生医患冲突，造成医患关系紧张。 权威式沟通模式 医者常以领导者的身份来处理诊疗工作和医患关系。 权威式沟通模式其实是最简单、最原始、最落后、也是最低能的模式，非常不利于医患沟通和诊疗工作。 压抑型沟通模式 医者常以沉默方式来处理与患者的沟通，问的少，听的少，告知的少，反馈的少，冷淡、冷漠，患者及家属不满，发出信息不能及时反馈，因此容易导致医患矛盾和冲突。 面对焦急的病人和有质疑的病人，如何沟通？三、医患沟通原理 （一）一般沟通的机理 交流沟通是人类行为的基础。美国前总统罗斯福说： “ 成功公式中，最重要的一项是与人相处。 ” 而与人相处往往是从沟通开始的。行为学者山佛德认为沟通包括三个重点： 通常发生在有两人或两人以上的团体之间；含信息的传递；有沟通的理由。 沟通的过程包括信息策划、信息编码、信息传输、信息解码、信息反馈和沟通干扰六个方面。信息策划是对信息进行搜集、整理、加工、分析的过程；信息编码是将信息与意义符号化，编成一定的文字等语言形式或其他形式的符号，以某种形式表达出来；信息传输指通过一定的传输媒介将信息从一个主体传递到另一个主体；信息解码是将收到的信息符合理解、恢复为思想，然后用自己的思维方式去理解这一信息；信息反馈指信息接收者在获得信息后，根据自己的理解、感受和经验提出自己的看法和建议，这就是信息反馈 ； 沟通干扰指在沟通过程中都可能面临一些干扰因素。干扰因素可能来自于沟通者本身，也可能来自于外部环境。沟通者之间的干扰有些是故意的，有些则是非故意的。 任何完整的沟通行为都包含下列六要素：发出者、信息、语言、媒介、接受者和环境。如何真正做到尊重病人，从根本上解决医患矛盾？（二）医患沟通的机理 医患沟通信息的内涵不仅仅是患者的伤病信息和医者的诊疗信息，还包括与之相关的价值信念、伦理观念、经济利益、法律规章、文化习俗、情感意志等信息。 医患沟通要求医者具备：医学、社会学、心理学、伦理学、法律、医患关系学等多方面的学识和文化底蕴。医患沟通的内容主要包括思想感情的沟通和病情及诊疗信息的沟通等。医患沟通的行为主旨是强调医患双方人格的平等和对双方权利的尊重 。 医方需要患者的主要信息有患者主诉、综合病史、治疗情况、目前身体情况、生活习惯、兴趣爱好、职业情况、家庭状况、经济能力、教育背景、心理个性、风险承诺等等。患者需要医方的主要信息有医生的职业能力、技术水平、医德口碑、所掌握的患者的实际病情、治疗方案、医技状况、安全保障、费用选择、风险评估、预后转归、健康指导等等。 医患沟通，以各种信息的形式传入人的大脑，经过大脑复杂的神经系统处理后，产生认知、思想、意识、情感等，同时还会产生不同的生理变化，并进行相应的沟通回馈。 1. 医患沟通促进正确诊断的机理 正确的临床诊断来源于获取患者足够多的相关信息，并把这些信息经过特定的思维方式加工、整理及排序，再用一定的实验室检查结果分析和验证，最后得出诊断结论。 医生需要的患者信息分为三类：第一类是病史和个人相关（生活和职业等）信息；第二类是体格检查信息；第三类是实验室检查信息。 近年来，医学领域出现了“高技术 低情感”现象。医学更多关注的是尖端科技、精密仪器，而非人本身。许多医生只见病不见人。所以，从一定程度上说，医患沟通能力是临床思维能力的一个重要组成部分，医务人员提高医患沟通能力就是提高临床诊疗能力。 2 医患沟通干预治疗效果的机理 依从性好的患者能积极配合治疗，康复痊愈的概率更大，并发症的概率更小，这是医患沟通干预治疗的结果。人对语言、行为及环境等信息产生的良性心理效应会导致良性生理反应。 其中的机理是：心理社会信息传人大脑大脑皮质加工处理并转换成认知评价（观念）传入大脑边缘系统转化为具有情绪色彩的内脏活动大脑运动前区（下丘脑和垂体）释放多种激素和神经递质或通过自主神经系统变化或直接影响免疫功能（减弱或增强）疾病或健康。 积极的认知评价，良性情绪的内脏活动刺激大脑，产生有利于增强免疫系统的神经肽 - 激素组合，并构成神经 - 内分泌 - 免疫良性反馈调节运行机制，使机体活力增加，免疫力强化，趋向并保持健康的身心状态；消极的认知评价，恶性情绪内脏活动就刺激大脑，产生削弱免疫系统的神经肽 - 激素组合，并构成神经 - 内分泌 - 免疫反馈调节运行的紊乱，使机体活力抑制，免疫力降低，转入亚健康状态或疾病状态。 鼓励和暗示，使患者接受到积极的