2013年高血压、糖尿病知识培训.doc

高血压及糖尿病知识培训一、高血压、糖尿病分级分层管理内容在进行患者管理前，乡镇卫生院医生首先要判断高血压患者是几级管理，糖尿病患者是常规管理还是强化管理，并根据管理级别或类别，确定随访内容和频度。1、 高血压高血压的分级级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或90级高血压(轻度)140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90按患者的心血管危险绝对水平分层其他危险因素和病史1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其他危险因素低危中危高危 12个危险因素中危中危很高危3个危险因素，靶器官损坏并存临床疾患高危高危很高危高血压分层分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3个月仍140/90可随访1个月仍140/90立即开始药物治疗血压未达标或不稳定监测血压3周1次2周1次1周1次血压达标且稳定后常规随访测血压3个月1次2周1次至少1个月1次转诊必要时必要时必要时2、糖尿病（1）常规管理:是指通过常规管理的治疗方法，包括饮食，运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白等指标在目标范围内的管理。对象和频度：血糖水平比较稳定，无并发症或并发症稳定的患者，不愿参加强化管理的患者。对常规管理的患者，要求随访每年至少6次。（2）强化管理：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入，随访频度更高，治疗方案调整更及时的管理。对象和频度：符合以下条件的患者应实行强化管理。已有早期并发症，自我管理能力差，血糖控制情况差，其他特殊情况：如妊娠、围手术期、型糖尿病（包括成人迟发型自身免疫二、病例发现与转诊1、高血压（1）机会性筛查发现及转诊乡镇卫生院的门诊医生，在诊疗过程中，通过测量血压，发现高血压患者（非同日反复三次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg），（注意：35岁以上男女患者必须测量血压）。要开据诊断证明书，填写转诊单，转到乡镇卫生院进行管理。乡镇卫生院对初诊筛查出的急需转诊或需要转诊确诊的病例，按照方案要求，填写转诊单，上转到县级综合医院进行确诊治疗。县级综合医院对经过住院治疗进入康复期或明确诊断无需住院治疗的高血压病例，要填写转诊单，转回乡镇卫生院进行管理。2、人群筛选由乡镇卫生院组织村医开展高血压的群体筛选工作。筛查的对象和范围为：35岁以上的男女成人必须测量血压。对检查确诊的病例进行管理。重点人群范围为;高血压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间；超重或肥胖（体重指数24kg/）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml，且每周饮酒在4次以上0;长期膳食高盐。3、建立健康档案时发现患者。4、从业人员健康体检时发现患者。5、主动检测。6、有上级综合医院明确诊断资料的现患高血压病例直接纳入管理。糖尿病;1、机会性筛查发现及转诊乡镇卫生院的门诊医生，在诊疗过程中，发现糖尿病患者（任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L，或者口服血浆葡萄糖水平7.0mmol/L，或者口服葡萄糖耐量试验中2小时血糖水平11.1mmol/L），要开据诊断证明书。填写转诊单，转到乡镇卫生院进行管理。乡镇卫生院对初诊筛查出的急需转诊或需要转诊的糖尿病病例，按照方案要求，填写转诊单，上转到县级综合医院进行确诊治疗。县级综合医院对经过住院治疗进入康复期或明确诊断无需住院治疗进入康复期的糖尿病患者，要填写转诊单，转回乡镇卫生院进行管理。2、人群筛查由乡镇卫生院组织村医开展糖尿病的群体筛查工作。对筛查出的可疑糖尿病患者，必须用血糖仪做血糖测定，确诊后纳入管理。需要测血糖的人群范围;曾有轻度血糖升高者（空腹血糖受损和糖耐量减少）；有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）；肥胖或超重者（体重指数24kg/）；妊娠糖尿病患者曾经分娩巨大二（出生体重4kg）的妇女；高血压患者（血压140/90mmHg）和/或心脑血管病变者；有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl即0.91 mmol/L）和/或高甘油三脂血症（250mg/dl,即2.75 mmol/L）；年龄45岁以上，且常年不参加体力活动者。3、建立健康档案时发现患者。4、从业人员健康体检时发现患者。5、主动检查。6、有上级综合医院明确诊断资料的现患高血压病例直接纳入管理。三、病例管理与干预1、建档管理在我辖区内发现的高血压、糖尿病病例分别建立管理档案。按照国家基本公共卫生服务规范（2011年版）的范本和要求建立档案，进行和管理。2、制定个体干预计划乡镇卫生院的管理医生指导各村村医，要按照每个高血压和糖尿病病例的个体情况（血压、血糖、并发症、生活习惯等），分别制定包括监测随访、生活指导（合理膳食、适量运动、控制体重、戒烟限酒，心理平整）、药物治疗、自我管理等内容的病例管理个体干预计划，并根据干预结果及时调整。3、随访管理乡镇卫生院的管理医生指导村医，要按照每个高血压和糖尿病病例个体干预计划，定期开展病例监测随访，填写随访记录单，并根据监测结果确定随访周期，调整治疗方案。随访中发现病情恶化或加重应及时转诊。4、药物干预治疗乡镇卫生院的管理医生要在上级医院专家的指导下，为管理的高血压或糖尿病患者