2004重症败血症和败血症性休克治疗指南-美国重症监护协会等.doc

2004重症败血症和败血症性休克治疗指南-美国重症监护协会等A. Initial Resuscitation1.Severe sepsis和sepsis引起的组织低灌注（低血压或是乳酸酸中毒）的患者的复苏治疗应该在症状一被确认就尽可能快的开始，而且应及时送到ICU。血清乳酸水平增高可以指示那些没有低血压的患者有组织低灌注危险。在复苏的最初6小时内，针对组织低灌注的治疗目标应该包括以下部分：CVP：812mmHgMAP：大于65mmHgUO：大于0.5ml/kg/hr中心静脉（上腔静脉）或是混合静脉血氧饱和度大于70%治疗建议等级为Grade B基本原理：在一个随机对照单中心的研究中，早期目标治疗（early goal-directed therapy）显示可以改善ED（emergency department）中septic shock患者的生存率。在最初6小时内达到前面提到的复苏指标可以降低28d病死率。多数讨论小组认为中心静脉和混合静脉血氧饱和度是等效的。无论间断或是持续的氧饱和度的测量都是可以接受的。虽然乳酸测定可能有用，但是它在测定组织代谢状态时缺乏精确性。在机械通气患者中，鉴于胸内压增高，建议使CVP标准提高到1215mmHg。在腹内压增高时也作同样的考虑。虽然在septic患者中引起心率增快的因素很多，但是在液体复苏后原先增快的心率下降通常是血容量改善的指标。2. 在对severe sepsis或是septic shock复苏的最初6h内，如果CVP经过液体复苏达到812mmHg后中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度仍然没有达到70%，那么要输注袋装RBC来使HCT大于等于30%和/或加用多巴酚丁胺（最高可以用到20g/kg/min）来达到这个目标。治疗建议等级为Grade B基本原理：治疗方案来自先前的研究，目标是增加混合静脉血氧饱和度大于等于70%。这通过顺序的使用液体复苏、输注袋装RBC和多巴酚丁胺来达到。这个治疗方案的实施可以改善生存率。B. Diagnosis诊断1. 在开始抗生素治疗前应进行适当的培养。为了最好的鉴定致病病原体，至少应抽两个血培养，至少一个是经皮抽血，一个是通过血管通路，除非这个血管通路是最近才置入的（小于48h）。根据临床状况，在抗生素治疗开始前留取其他部位的培养如尿液、脑脊液、伤口、气道分泌物或是其他体液。建议为Grade D基本原理：建议两个或两个以上的血培养。理想的是，至少有一个是通过每个血管通路的每一个腔抽取的，从外周和血管通路获取血培养是一个重要的方法。如果两个培养都获得了同样的病原体，那么这种病原体导致severe sepsis的可能性就大大增加了。另外，如果通过血管通路获得的血培养出现阳性的时间比外周血标本培养结果要早的话（如，提前了2h以上），那么这就提供了证据来支持血管通路是感染的源头。血标本的量也是很重要的。2. 诊断方面的检查需要迅速完成来明确感染病灶和致病病原体。应当进行影像检查和可能的感染病灶的取样；但是，一些患者可能因病情太不稳定而不能进行特定的侵入操作或是外出进行检查。床边检查，如超声在这些状况下可能有用。建议等级Grade E基本原理：诊断的检查可以鉴定感染病灶，以期使对治疗的反应达到最佳。但是，即使是在最佳组织化，人员监护配备很好的单位中，将患者置于监护室以外的影像设施中，会使患者很难被接近和监测，因此患者的转送也是危险的。C. Antibiotic Therapy抗生素治疗1. 静脉抗生素治疗应该在诊断severe sepsis后1小时内（获得恰当的培养后）开始。建议等级Grade E基本原理： 建立血管通路并开始迅速液体复苏是管理严重sepsis和septic shock患者的优先考虑事宜。但是快速的抗生素药物输注也是合理的策略，并且需要额外的血管通路。在ED或是CCU中供应事先混合好的抗生素对于提高快速输注抗生素的可能性是一个恰当可行的策略。要认识到的是有些药物需要长时间的输注，而有些药物输注时间可以很快甚至可以静脉推注。2. 最初的经验性抗感染治疗应该包括一种或多种对可能的致病原有活性的药物（细菌或真菌），而且能渗透到设想的sepsis的病灶中。药物的选择应该由医院或者社区的易感病原菌类型来指导使用。建议等级Grade D基本原理： 经验性抗生素的选择需要综合考虑到患者的既往病史（包括抗生素过敏），基础疾病，临床综合征，在患者社区和在医疗保健单位中的易感类型。最初的经验性抗生素的选择应该尽可能的广，包括了这些标准：覆盖所有可能的病原体因为对于危重病患者来说不能犯一点错误。有充足的证据表明早期恰当治疗(也就是积极的针对病原的治疗)的迅速失败在预后方面会有相反的结果。虽然限制抗生素尤其是广谱抗生素的使用对于降低二重感染和降低抗生素耐药菌株的发生是很重要的，但是有severe sepsis和septic shock的患者需要使用广谱抗生素直到致病病原体和它的敏感抗生素被确定。在这一点上，对于抗生素数目的限制和缩小抗菌谱对于减少耐药菌株的产生和节省花费才是重要而合理的。所有患者需要接受足够剂量的抗生素。但是，有sepsis或septic shock的患者通常存在肝肾功能的异常和对快速液体复苏有异常的容量分布。所以ICU的药剂师需要保证血清中抗生素浓度来获得最大效果和最小毒性。3. 抗生素药物通常在4872h后应该通过微生物学和临床数据再进行评估，目的是使用窄谱抗生素来预防耐药的发生、减轻毒性和降低花费。一旦致病原被确定，没有证据表明联合用药比单一用药有效果。治疗时间一般为710d，并通过临床治疗反应来指导。治疗建议等级Grade Ea. 一些专家对 假单胞菌感染更喜欢使用联合用药。建议等级Grade Eb. 大多数专家对于有嗜中性粒细胞减少的severe sepsis或septic shock患者使用联合用药。对于嗜中性粒细胞减少的患者，广谱抗生素治疗通常要根据中性粒细胞减少的持续时间而延续。建议等级Grade E基本原理： 使用窄谱抗生素和减少抗生素治疗的时间可以减少二重感染或是耐药菌株的产生（如白色念珠菌、难辨梭状杆菌或是万古霉素耐药的肠球菌）。但是，减少二重感染和其他并发症的愿望并不优先于给予患者一个恰当有效的抗生素疗程。4. 如果目前的临床症状被确定是由于非感染因素造成的话，那么抗生素治疗应该迅速被中止，来减少耐药菌株和其他病原体造成的二重感染的发生。建议等级Grade E基本原理： 临床医生要认识到在sepsis或是septic shock的大多数病例中血培养可以是阴性的，因此，做出继续、缩减或是中止抗生素治疗的决定必须依赖于临床判断和其他培养结果。D. Source Control控制病灶1. 每个有severe sepsis的患者都应该对感染病灶进行评估，进行病源的控制管理，尤其是引流脓肿或是局部感染病灶，清除坏死组织，去除潜在感染装置或是控制正在进行的细菌污染。（见附表A，举出了需要病源控制的潜在病灶部位）建议等级GradeE基本原理：监护专业人员应该和其他学科的专家相配合，如放射科，外科，呼吸内科和胃肠科的医师等，来获得诊断标本，并恰当的引流，清除感染源。2. 对于最佳病源控制方法的选择需要权衡这种特殊干预措施的效果/风险比。病源控制干预措施可能导致相关并发症，如出血，瘘，或是疏忽造成的器官损伤；通常，感染源的控制的措施实施应该使生理不适达到最小，如，对脓肿的经皮引流要好过经外科手术引流。建议等级GradeE3. 当一个需要进行病源管理控制的病灶被确定为severe sepsis或是septic shock患者的主要原因，如腹腔脓肿，胃肠道穿孔，胆管炎或是肠道缺血时，病源的控制管理应该在最初的复苏后尽可能快的开始。建议等级GradeE基本原理：病例报告和专家意见认为对于微生物污染病灶的快速清除的原则是为了最大改善有急性生理紊乱的严重septic患者的生存率。这些干预措施只应该在充分复苏后进行。及时和紧急的干预措施可以显著改善有软组织感染或是肠道缺血的患者的病情。4. 如果血管内通路装置是潜在的severe sepsis或是septic shock患者的病源的话，那么它们应该在建立其他血管通路之后迅速拔除。建议等级GradeE基本原理：血管内通路装置被认为是引起医院内血行感染的主要致病源。当患者有不明原因的sepsis时，应该移除血管通路装置直到明确了感染病源。但是，当患者有不明来源的severe sepsis或是septic shock时，临床医师应该优先考虑把血管通路装置去除和重置，即使这个装置是隧道法放入或是外科植入的。E. Fluid Therapy液体治疗见用于复苏时机的最初复苏建议（A1-2）1. 液体复苏是通过胶体或是人工胶体或是晶体液来进行的，没有证据表明哪一种更好。建议等级GradeC基本原理：虽然在septic shock的患者中缺乏对液体复苏选择的前瞻研究，但是在普通和外科患者中胶体和晶体复苏的对比研究的荟萃分析显示两者在复苏之间没有临床结果的差别，这也可用于sepsis的患者人群。因为晶体液对比胶体液有更大的分布容量，所以使用晶体复苏需要更多的液体来达到同样的治疗终点并会导致更多的水肿。2. 对于怀疑低血容量的患者（怀疑动脉循环不恰当）的扩容治疗，可以通过每30min给予5001000ml的晶体液或是300500ml的胶体液来进行，且需要根据治疗反应（血压上升，尿量增加）和耐受性（血管内容量过多的证据）进行重复。建议等级GradeE基本原理：液体扩容必须和维持的液体治疗的增加明确区分开。液体扩容是用来描述最初的容量扩增的术语，需要仔细评估患者此时对液体治疗的反应。在这个过程中，在评估患者反应和防止肺水肿的严密观察下，短时间内输注大量的液体。在severe sepsis患者中血管内容量不足的程度不尽相同。由于静脉扩张和毛细血管渗漏，大多数患者需要在最初24h内进行持续的液体治疗。入量明显比出量要多。在这个时期中，入/出量之比不能用来判断液体复苏的需要量。F. Vasopressors血管升压药1. 当经过充分的液体复苏后仍不能恢复正常的BP和器官灌注时，需要开始使用血管升压药。在影响生命的低血压时也需要短暂的使用血管升压药物来维持灌注和生命，甚至是在液体复苏还在进行之中和低血容量还没有纠正的时候。建议等级GradeE基本原理：当血压低于特定的MAP，血管床的自动调整能力丧失，灌注和血压直线相关。这样，一些患者需要使用血管加压药物来维持恰当血流和最小灌注压。达到支持目标BP及全身灌注的指标如血乳酸浓度是很重要的。在septic shock患者中应该在使用升压药物之前进行恰当的液体复苏，这是一个基本原则，但是在严重shock的患者中升压药物常常作为一个急救措施而提前使用。2. 去甲肾上腺素或多巴胺（如果可能就通过中心导管给予）是在纠正septic shock的低血压时首先考虑的药物。建议等级GradeD基本原理：虽然没有高质量的基础研究证据来建议哪一种儿茶酚胺更好，但是人体和动物研究表明去甲肾上腺素和多巴胺要好过肾上腺素（潜在的心动过速可能，对内脏循环的可能的不利影响）和苯肾上腺素（降低了SV）。苯肾上腺素是产生心动过速可能性最小的肾上腺素药物。多巴胺增加了MAP和CO，主要是由于增加了SV和Hr。去甲肾上腺素增加MAP主要是其缩血管作用，与多巴胺相比其增加心率和SV的作用不明显。无论哪一种都可以作为sepsis中纠正低血压的一线用药。去甲肾上腺素比多巴胺作用要强，可以有效的逆转septic shock患者的低血压状态。多巴胺在血管收缩功能还可以的患者中比较有用，但会导致更多的心动过速和心律失常。3. 在severe sepsis患者的治疗中，不应该为肾脏保护而应用小剂量的多巴胺。建议等级GradeB基本原理：一个大型随机试验和一个荟萃分析对比了小剂量多巴胺和安慰剂在危重病患者中的应用，在主要的观察指标上（血肌酐最高值，对CRRT的需要，UO，肾功能恢复的时间）或是其他的观察指标（院内或ICU内生存率，ICU住院时间，整个住院时间，心律失常）没有发现差别。因此现存的数据不支持小剂量多巴胺用来维护和改善肾功能。4. 如果条件允许的话，对于需要血管升压药物治疗的患者应该尽可能放置动脉导管。建议等级GradeE基本原理：在休克状态，使用袖带进行血压测量通常是不精确的，放置动脉导管可以保证反复的精确的测量BP。使用这些导管也可以分析每次博动，这样关于治疗的决定就可以基于即刻的BP情况。在ED（emergency department）中放置动脉导管不是太可能实施的。要认识到放置动脉导管的并发症，如出血和对动脉血管的损伤。5. 垂体后叶素被认为是用于那些经过恰当液体复苏和大剂量的常规血管升压药物后仍没有效果的顽固性休克的患者。正在进行的相关试验还没有得出结果，不建议其作为取代去甲肾上腺素和多巴胺作为一线用药。如果应用于成人，使用速率应为0.010.04U/min。它可能会降低SV。建议等级GradeE基本原理：小剂量的垂体后叶素在那些对其他升压药物没有反应的患者中可以有效的提升血压，但是没有相关的预后数据。它与多巴胺和去甲肾上腺素不同，垂体后叶素是直接的血管收缩药物而没有增加心肌肌力和心率方面的影响，它会导致CO和肝脏血流的降低。大多数发表的报告中把CI小于2或者2.5L/min/m2的患者排除在垂体后叶素的治疗以外，心功能不全的患者使用时应该非常小心。研究显示在早期septic shock中垂体后叶素的浓度是增高的，但是持续的休克状态下，在大多数病人中其浓度会在2448h降至正常。因为在低血压时，垂体后叶素被认为会增高，所以这被称为“相对的垂体后叶素不足”。这个发现的重要性还不清楚。大于0.04U/min的垂体后叶素的使用会导致心肌缺血，CO的显著降低和心跳骤停。G. Inotropic Therapy正性肌力治疗1. 在经过恰当的液体复苏后仍有低CO的患者可以使用多巴酚丁胺来增加CO。如果在低血压状态下使用时，应该合并使用血管加压药物。建议等级GradeE基本原理：在有恰当的左心室充盈压（或是临床上对恰当的液体复苏进行了评判）和合适的MAP时，对测得或预计有低CO的患者，多巴酚丁胺可作为一线用药。在没有进行CO测定时，severe sepsis的患者可以有低的、正常的或是增高的CO。这样推荐使用正性肌力药物/血管加压药物如去甲肾上腺素或是多巴胺的联合治疗。当在监测血压的同时有可能监测CO的时候，血管加压药物如去甲肾上腺素和正性肌力药物如多巴酚丁胺可以分别到达MAP和CO的特定目标。2. 不建议增加CI到一个随意设定的高水平的策略。建议等级GradeA基本原理：有两个大型前瞻临床试验用多巴酚丁胺来达到超常的氧输送，但没有显示对severe sepsis的危重病患者有益。复苏的目标应该是达到恰当的氧输送水平或是避免流量依赖的组织缺氧（flow-dependent tissue hypoxia）。H. Steroids激素 1. 静脉激素（氢化可的松200300mg/day，7 days，34次给予或是持续静脉输注）被推荐在那些经过适当的液体治疗但是仍需要血管加压药物来维持适当血压的septic shock患者中使用。 建议等级GradeC 基本原理：一个多中心，随机对照试验收录了严重septic shock的患者，结果显示在有相对的肾上腺皮质功能不足（定义为给予ACTH后皮质醇水平增加小于9g/dl）的患者中有显著的休克恢复和病死率的下降。另外2个小型RCT显示在休克恢复方面有显著效果。在第一个研究中，对比后面两个研究（用升压药物后SBP大于90mmHg）的患者有更严重的septic shock（尽管使用升压药物SBP仍小于90mmHg）。 a. 一些专家使用250g的ACTH刺激使用来确定有反应者（在ACTH给予后3060min皮质醇水平增高大于9g/dl），在这些患者中停止治疗。临床医师不应该等待ACTH刺激试验的结果来使用激素。 建议等级GradeE 基本原理：一个研究论证了用250g/dl的ACTH刺激试验后皮质醇水平增加大于9g/dl的（有反应者）确定septic shock的存活者。后继的试验显示这种剂量的激素使用改善了那些在ACTH后没有出现皮质醇增高的患者（无反应者）的存活率。激素治疗在有反应者中是没有效果的。对于确定为相对肾上腺皮质功能不足的建议是基于的ACTH刺激试验后的随机皮质醇、皮质醇峰值的不同划分水平，刺激后皮质醇的增加值和这些标准的合并使用。在septic shock的患者中，临床医生应该考虑使用地塞米松直到ACTH刺激试验进行，这是因为地塞米松和氢化可的松不同，它不影响皮质醇分析。 b. 一些专家在septic shock好转后降低激素的剂量 建议等级：GradeE 基本原理：对于使用固定的治疗时间和根据临床目标引导的群体之间没有对比。2个随机对照试验使用了固定治疗时间，一个RCT中在shock恢复后逐渐减量并到6天时停止。 c. 一些专家认为在治疗后期激素逐渐减量。 建议等级GradeE 基本原理：一个研究显示激素的突然停药会造成血流动力学和免疫方面的反跳。 d. 一些专家加用氟氢化可的松（fludrocortisone）(50g每天四次口服)。 治疗建议GradeE 基本原理：一个研究加用50g氟氢化可的松口服。因为氢化可的松有内在的盐皮质激素的活性，所以对于是否加用氟氢化可的松仍有争论。 2. 每天大于300mg的氢化可的松的治疗不应该以治疗severe sepsis或是septic shock患者的septic shock为目的来使用。 建议等级GradeA 基本原理：2个随机前瞻临床使用和2个荟萃分析表明用大剂量的激素治疗severe sepsis或septic shock是没有效果或是有害的。但是可能有因为内科的状况而不是septic shock的原因使用大剂量的激素。 3. 在没有shock时，不应该在治疗sepsis中使用激素。但是，如果患者激素使用的病史或是患者内分泌病史允许的话，对于继续维持激素治疗或是使用冲击剂量激素并没有禁忌。 建议等级GradeE 基本原理：没有研究证明冲击剂量的激素可以改善没有休克的sepsis的患者的预后，除非患者因为既往激素治疗或是肾上腺功能不全需要冲击替代治疗。 I. Recombinant Human Activated Protein C (rhAPC)重组人活化蛋白C 1. rhAPC被建议在高危的患者中（APACHEII大于等于25，sepsis导致的MOF，septic shock，或是sepsis导致的ARDS）和没有绝对禁忌症如出血或是相对的禁忌症超过了可能从rhAPC中获得的益处（见附表B的绝对禁忌症和注意事项）。 建议等级Grade B 基本原理：在severe sepsis中炎症反应主要是和促凝血的激活和内皮系统的激活相关联的。Sepsis中炎症反应的早期阶段是促凝血的。rhAPC，一种有抗炎症作用的抗凝血剂，在一个大型，多中心的随机对照试验中，显示改善由sepsis引起的器官功能不全患者的生存率。 现在，风险估计最好通过临床评价和判断来明确。Severe sepsis 和septic shock患者有不确定的风险估计和快速恶化的潜在可能，一旦患者被定为有死亡的高风险时，治疗应该尽可能快的开始。 J. Blood Product Administration血制品的使用 1. 一旦低灌注已经解决而又没有其他理由，如明显的冠状动脉疾病、急性出血或是乳酸血症（见对最初复苏的建议），RBC应该只在HB下降到小于7g/dl时才使用，目标是使HB达到79g/dl。 建议等级GradeB 基本原理：虽然对于severe sepsis患者的最佳HB未作特殊研究，但是在危重监护试验中对血制品的需要被认为在大多数危重病患者中达到HB为79g/dl是合适的。从7g/dl开始进行输血和增高的死亡率不相关。Septic的患者中RBC输注增加了氧输送，但是通常不增加氧耗。这种输血的开始指标和septic shock开始复苏6小时内使低中心静脉氧饱和度的患者HCT达到30%的做法是有差别的。 2. 促红细胞生成素不作为和severe sepsis相关的贫血的特殊治疗措施，但是当患者有其他原因需要接受促红细胞生成素时可以使用，如肾功能衰竭导致的RBC生成的降低。 建议等级GradeB 基本原理：关于在septic患者中使用促红细胞生成素的治疗没有明确的信息支持，但是危重病患者中的临床试验显示在RBC输注需求方面有些降低，但是对临床预后没有影响。有severe sepsis和septic shock的患者可能有需要合并使用促红细胞生成素的情况。 3. 不建议在没有出血或是计划侵入性操作的情况下常规使用新鲜冰冻血浆来纠正检验方面的凝血异常。 建议等级GradeE 基本原理：虽然没有临床研究评价使用新鲜冰冻血浆对危重病患者预后的影响，但是专业机构建议在有凝血因子缺乏的证据（PT、INR或是APTT延长）和存在急性出血或是在外科手术或侵入性操作之前可以针对凝血途径使用新鲜冰冻血浆， 4. 不建议在severe sepsis和septic shock的治疗中使用抗纤维蛋白酶。 建议等级GradeB 基本原理：一个三期临床试验显示大剂量的抗凝血酶在severe sepsis和septic shock成年患者中，对于所有原因导致死亡的28d病死率没有有益的影响。在使用肝素时，大剂量的抗纤维蛋白酶增加了出血的发生风险。 5. 在severe sepsis的患者中，不管是否有显性出血，当PLT小于5000/mm3（5*109/L）时，就应该使用PLT。在PLT在500030000/mm3（530*109/L），这时有明显的出血风险，应该考虑输注PLT。对于外科手术或是侵入性操作的患者来说尤其需要PLT高于50000/mm3(50*109/L)。 建议等级GradeE 基本原理：输注PLT的指南来自于大多数人的意见和对患者进行化疗中的经验。建议考虑到血小板减少症的病因、血小板功能不全、出血风险和伴随的紊乱情况。 K. Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced Acute Lung Injury (ALI)/ARDS SEPSIS引起的ALI/ARDS的机械通气 1. 应该避免在ALI/ARDS中使用有高平台压的大潮气量。临床医生应该在12h时降低潮气量到一个小潮气量水平（6ml/理想体重kg）的目标并把吸气末平台压降到30cmH2O以下（见附表C的计算理想体重的公式）。 建议等级GradeB 基本原理：在过去的10年中，进行了几个多中心随机试验来评估通过调整潮气量来限制吸气压的影响。这些研究结果不一致，这可能是由于治疗组和对照组中气道压力的不同造成的。最大的进行容量和压力限制的试验显示在使用6ml/kg理想体重并维持平台压低于30cmH2O（对照是12ml/kg）的通气策略后死亡率下降9%。 2. 如果需要使平台压和潮气量最小的话，高碳酸血症（允许PaCO2增加超过正常，称为允许性高碳酸血症）可以在ALI/ARDS的患者中使用。 建议等级GradeC 基本原理：急性的CO2增加会导致生理方面的改变，包括了血管扩张、Hr增快，CO和BP增高。小型非随机病例研究显示联合限制潮气量和MV通气的适度高碳酸血症是安全的。在大型试验中进行限制潮气量和气道压力治疗的患者显示可以改善预后，但是高碳酸血症不是这些研究的最初治疗目标。在原有代谢性酸中毒应该限制高碳酸血症的使用，而颅内高压是禁忌症。碳酸钠液体的输注可考虑对有选择的患者使用以方便允许性高碳酸血症的使用。 3. 使用最小的PEEP来防止肺泡在呼气末萎陷。根据肺氧合不足严重程度和FiO2来调节PEEP的使用达到适当的氧合是可行的方法。（见附表C） 一些专家根据床边对胸廓和肺的顺应性的测量来调节PEEP的使用（获得最大的顺应性，反映肺的复张）。 建议等级GradeE 基本原理：在ALI/ARDS中提高呼气末压力来使肺泡在气体交换中保持开放。通过气管插管或是面罩给予PEEP可以增加PaO2。 4. 俯卧位可以在那些可能因FiO2或是平台压水平造成潜在损害的ARDS患者中考虑使用，但是他们应该没有因为体位改变造成不利结果的风险因素。 建议等级GradeE 基本原理：几个小型研究和一个大型研究显示ALI/ARDS的大多患者使用俯卧位后可以改善氧合。使用每天大约7小时的俯卧位治疗的大型多中心研究没有显示ALI/ARDS患者的预后有改善；但是这之后的分析认为在根据氧合指数判定的严重低氧血症的患者中可以获得改善。俯卧位可能会带来危及生命的一些并发症，如气管插管和中心静脉置管的意外脱落，但是只要适当的注意就可以避免。 5. 除非是治疗禁忌，否则机械通气的患者应该保持半卧位，床头抬高45度，以防止发生VAP（呼吸机相关肺炎）。 建议等级GradeC 基本原理：半卧位显示可以降低VAP的发生率。患者在进行操作、测量血流动力学参数和低血容量时放平。维持返回半卧位应该被当做是患者接受机械通气的一个质量指标。Consistent return to semirecumbent position should be viewed as a quality indicator in patients receiving mechanical ventilation. 6. 脱机方案应该适时，机械通气的患者应该进行一个自主呼吸的试验来评估脱机的能力，这要在他们达到下列指标时进行：a.可唤醒；b.血流动力学稳定（不需要使用升压药物）；c.没有新的潜在的严重状况；d.低的通气和呼气末压力的需求；e.需要的FiO2水平可以安全的通过面罩或是鼻套管给予。如果自主呼吸试验是成功的，应该考虑拔管（见附表D）。自主呼吸试验内容包括了低水平的压力支持（CPAP5cmH2O）或是T管给氧。 建议等级GradeA 基本原理：近来的研究显示每日的自主呼吸试验降低了机械通气的使用时间。虽然这些研究受到ALI/ARDS患者人数的限制，但是没有理由相信ALI/ARDS患者和其他危重病患者间的预后有差异。成功的进行自主呼吸试验可以使成功脱机的可能性增高。 L. Sedation, Analgesia, and Neuromuscular Blockade in Sepsis SEPSIS中的镇静，镇痛和神经肌肉阻滞 1.如果机械通气的危重病患者需要的话，应该给予镇静治疗，这个治疗方案包括应用镇静目标并通过一个标准的镇静指标来测定镇静程度。 建议等级GradeB 1. 可以通过间断的推注或是持续输注镇静药物来达到治疗目的（如镇静程度），如果需要的话，建议在使用中每天可中断或是减少持续输注的镇静药来进行唤醒和调整。 建议等级GradeB 基本原理（L1和L2）：机械通气的患者持续使用镇静药物会导致机械通气时间和ICU治疗时间及住院时间的显著延长。每天对这种“持续”镇静治疗的中断和减少使患者能被唤醒，可以减少机械通气时间和ICU住院时间。在机械通气患者中这种镇静方案的实施显示可以缩短机械通气和住院时间，以及降低气管造口术率。 3. 由于停用后仍有延迟的神经肌肉阻滞危险，如果可能的话，septic患者应该避免使用肌肉松弛剂。如果肌松剂必须在机械通气使用的头几个小时后继续使用的话，那么无论是需要间断使用还是持续输注，都应该使用4个监测序列以监测阻滞深度。建议等级GradeE 基本原理：有报道在使用中长效的肌松剂后危重病患者有延时的骨骼肌无力。如果间断的评估肌松深度可以使这种延长的麻痹的风险降低。 M. Glucose Control血糖控制 1. 在severe sepsis患者情况稳定后，应该维持血糖小于150mg/dl（8.3mmol/L）。研究支持使用持续的胰岛素和葡萄糖输注来控制高血糖。应用这个方案，血糖应该在开始治疗后经常监测（每3060mins），在血糖水平稳定后再规律测量（每4hr一次）。 建议等级GradeD 基本原理：一个对外科术后患者的大型单中心试验显示持续输入胰岛素把血糖水平控制在80110mg/dl(4.46.1mmol/L)时，显著改善了存活率。外源性的葡萄糖和胰岛素同时给予，并每小时监测血糖，在开始给胰岛素时监测应该更严密。可能会低血糖发生。没有理由认为这些数据不能概括所有严重septic的患者。之后的数据分析显示虽然最好结果是把血糖控制在80110mg/dl的范围内，但是把血糖目标定为小于150mg/dl与高水平相比也能改善预后。这个指标可能降低了低血糖的风险。对血糖的控制要比胰岛素的用量来得重要。由于频繁测血糖，血标本的取样可能需要使用中心或动脉置管。 2. 在severe sepsis的患者中，对高血糖的控制策略应该包括优先考虑肠内营养的营养支持方案。 建议等级GradeE 基本原理：当血糖控制治疗开始后，应该通过持续的基本葡萄糖供给来尽可能减少低血糖。除非患者有很严重的高血糖，开始的时候就应该同时使用5%或10%的葡萄糖输注，继之以营养支持，只要能耐受，应该优先考虑肠内途径。 N. Renal Replacement肾脏替代 1. 在ARF时，且没有血流动力学的不稳定，CVVH和间断的血透被认为是等价的。持续血滤在血流动力学不稳定的septic患者中可以提供对液体平衡方面的管理。 建议等级GradeB 基本原理：研究证明在危重病患者中，持续的和间断的肾脏替代治疗对于治疗ARF是等效的。血流动力学不稳定的患者很难耐受间断血透。目前没有证据支持治疗sepsis需要对单独的肾脏替代使用CVVH。( There is no current evidence to support the use of continuous venovenous hemofiltration for the treatment of sepsis independent of renal replacement needs.) O. Bicarbonate Therapy重碳酸盐治疗 1. 在由于低灌注导致的乳酸酸中毒，pH值大于等于7.15的时候，不建议为改善血流动力学或是降低血管升压药物需求为目的而使用重碳酸盐。在低pH值下重碳酸盐使用对血流动力学和血管升压药物需求的影响以及在何种pH水平下对临床结果有影响都没有被研究过。 建议等级GradeC 基本原理：没有证据支持在sepsis患者中因低灌注导致酸中毒的情况下使用重碳酸盐。两个研究对比了盐水和重碳酸盐在pH值大于等于7.137.15的患者中的使用相同剂量（克分子浓度）的重碳酸盐和生理盐水治疗，没有在血流动力学参数或是血管升压药物需求方面显示有差异。 P. Deep Vein Thrombosis Prophylaxis预防深静脉血栓 1. severe sepsis的患者应该使用小剂量的未分馏的肝素或是低分子肝素来预防深静脉血栓（DVT）。对于有肝素使用禁忌（如血小板减少症、严重的凝血病、活动性出血、近期的颅内出血）的septic患者，建议使用机械的预防设备（使用压力长袜或是间断的压力装置），除非由于外周血管疾病禁忌使用。对于有severe sepsis或是既往有DVT病史的高危患者，建议合并使用药物和机械装置。 建议等级GradeA 基本原理：虽然没有研究针对severe sepsis患者进行，但是大型研究确定了包括相当数目的septic患者的综合ICU人群中使用DVT预防治疗的益处。这种益处可以应用于治疗severe sepsis和septic shock的患者中。 Q. Stress Ulcer Prophylaxis预防应激性溃疡 1. 预防应激性溃疡应该在所有severe sepsis的患者中使用。H2受体拮抗剂远比硫糖铝有效，而且是首选药物。质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂之间没有进行过直接的评估，所以它们的相对有效性不清楚。它们在增加胃酸pH的作用方面被认为是等效的。 建议等级GradeA 基本原理：虽然对于severe sepsis的患者没有进行过专门研究，但是大型试验确定了包括septic患者在内的综合ICU人群中预防应激性溃疡的益处。这可以应用于severe sepsis和septic shock的患者中。另外，severe sepsis和septic shock的患者中常见到可以从预防应激性溃疡中获益的情况（凝血病、机械通气、低灌注）。 R. Consideration for Limitation of Support考虑支持的限制 1.进一步的监护治疗计划包括了预后可能以及治疗的实际目标等，这需要和患者及其家属商讨。做出减少侵入性支持措施或是撤离支持措施的决定应该基于患者最好利益。 建议等级GradeE 基本原理：在ICU的最后生命监护状态下常见到医生和家属的不恰当的交流。ICU患者的生命支持水平并不一定和他们的愿望相一致。监护管理人员和面对死亡的患者及其爱人们之间的早期以及经常的讨论可以使治疗和生命支持措施的撤离更易进行。 S. Pediatric Considerations 1.机械通气 因为低的FRC（功能残气量），有severe sepsis的婴幼儿可能需要早期插管。成人的肺保护策略也可用于儿童。在早产儿中，应该特别注意防止高碳酸血症来预防视网膜病。 2.液体复苏 对比成人来说，为了液体复苏和肌力药物/升压药物输注而建立静脉通路比较困难。美国心脏协会（American Heart Association）制定了针对紧急建立血管通路的小儿高级生命支持的指南。在septic shock的儿童中使用晶体液或是胶体液进行侵入性液体复苏是基本原则。只有一个随机对照使用对比了晶体液和胶体液（右旋糖酐、凝胶、乳酸RINGER液或是盐水）在登革热休克儿童中的应用。无论使用那种液体患儿都好转了，但是那些接受乳酸Ringer液的儿童从休克中恢复最慢。在脉搏压缩小的患者中胶体比晶体液能更有效的恢复正常的脉搏压。每510mins给予20ml/kg的液体推注作为开始是最好的液体输注方法。应根据CO的临床监测指标来调整输液，包括了心率、尿量、毛细血管充盈情况和意识情况。儿童通常有比成人低的血压，而且可以通过血管收缩和增加心率来防止血压下降。血压就不是评估复苏充分的可靠指标。但是，一旦低血压发生，将很快出血心血管的崩溃。儿童中肝肿大常发生在液体负荷过多的情况下，可以作为充分液体复苏的一个有用的体征。严重的液体不足和最初的液体复苏通常需要4060ml/kg的液体。 3.血管升压药物/正性肌力药物（在恰当的液体复苏之后） 有severe sepsis的儿童有低的CO和高的全身血管阻力，高的CO和低的SVR或者是低的CO和低的SVR类型的shock。根据不同的状况，正性肌力药物可以在液体治疗难以控制的休克中使用，或者是合并血管收缩药物或是血管扩张药物使用。多巴胺是对使用液体复苏后仍有顽固性低血压患儿的首选药物。血管活性药物的使用应根据临床检查来决定。多巴胺无效的休克可以通过输注肾上腺素或是去甲肾上腺素来治疗。有低CO的患儿可以使用多巴酚丁胺。对于已进行液体复苏和正性肌力药物使用，血流动力学仍不稳定，同时伴有SVR增高的患儿，血管扩张药物可以考虑使用。有较短半衰期的亚硝基类血管扩张剂（硝普钠和硝酸甘油）可以作为肾上腺素无效的低CO和高SVR型休克患儿的一线用药。在一个随机对照试验中，吸入NO可以降低体外膜氧合（ECMO）在有新生儿顽固性肺动脉高压和sepsis的未足月婴儿的中的使用。当患儿血压正常有低的CO和高的血管阻力时，除了肾上腺素和亚硝基类血管扩张药物的使用外，要考虑使用磷酸二酯酶抑制剂。在一个随机对照研究中，当给予5天，每天6小时的己酮可可碱（美国国内不可使用）可以改善sepsis的早产儿的预后。 4.治疗终点 治疗终点为毛细血管充盈小于2秒，脉搏正常且外周脉搏和中央血管脉搏没有差别，末梢温暖，UO大于1ml/kg/hr，神志正常，血乳酸水平降低，BE值增高，以及上腔静脉或是混合静脉血氧饱和度大于70%。在有低氧血症的儿童（紫绀型先天心脏病或是严重的肺疾病）中，在协助评估适当CO方面，动静脉氧分压差是比混合静脉血氧饱和度更好的指标。最佳前负荷应使CI最佳。前面提到的，血压不是一个可靠的复苏