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血流变临床意义供稿：校医院2008-5-6浏览人次：452 -血流变临床意义一、血流变学检查的临床意义血液流变学是专门研究血液流动及血球变形规律的一门新的医学分析学科。通常人们所说的血流变检查，其主要内容是研究血液的流动性和粘滞性以及血液中红细胞和血小板的聚集性和变形性等。血液流变学检查近十几年来在临床的应用越来越广泛，在疾病的诊断、治疗、疾病的发展和预防方面均具有非常重要的意义。它包含的具体内容及临床意义如下：1、全血粘度检测全血粘度是反映血液流变学基本特征的参数，也是反映血液粘滞程度的重要指标。影响全血粘度的主要因素有红细胞压积，红细胞聚集性和变形性及血浆粘度等。根据切变率的不同，一般分为高、中、低切粘度。高切变率下的全血粘度反映红细胞的变形性，低切变率下的全血粘度反映红细胞的聚集性。临床意义：血液粘度是血液流变的重要参数，在血栓前状态和血栓性疾病的诊断、治疗和预防中起着重要作用。血液粘度增高，血液的流变性质发生异常，可直接影响到组织的血流灌注情况，发生组织缺水和缺氧、代谢失调、肌体功能障碍，从而出现一系列严重后果。全血粘度升高会导致下列疾病的发生：（1）.循环系统疾病：动脉硬化、高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、周围动脉硬化症、高脂血症、心力衰竭、肺源性心脏病、深静脉栓塞等。（2）.糖尿病（3）.脑血管病：中风、脑血栓、脑血管硬化症等。（4）.肿瘤类疾病：较为常见的为肝脏、肺和乳腺肿瘤等。（5）.真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。（6）.其他：休克、烧伤、先兆子痫等。全血粘度减低见于各种贫血、大失血等。2、血浆粘度血浆粘度是反映血液粘滞程度的又一重要指标。影响血浆粘度的因素有纤维蛋白原、球蛋白、白蛋白、脂类和血糖等。临床意义血浆粘度越高，全血粘度也越高。临床血浆粘度增高可见于遗传性球型红细胞增多症、一些缺血性心脑血管病、糖尿病、巨球蛋白血症等。3、红细胞压积红细胞压积又称红细胞比容、比积，是指将不改变红细胞体积的抗凝血放置于温氏管或毛细管中，经一定离心力离心一段时间后，被压紧的红细胞层占血液容积的比例。临床意义：红细胞压积增高：见于剧烈运动或情绪激动的正常人，各种原因所致血液浓缩，如大量呕吐、腹泻、大面积烧伤后有大量创面渗出液等。真性红细胞增多症有时可高达80%左右。继发性红细胞增多症系体内氧供应不足引起的代偿反应，如新生儿，高山居住者及慢性心肺疾患等。红细胞压积降低：见于正常孕妇、各种贫血患者以及应用干扰素、青霉素、吲哚美辛、维生素A等药物。4、全血还原粘度检测全血还原粘度是指红细胞压积为1时的全血粘度值，也称单位压积粘度。临床意义：全血还原粘度反映了红细胞自身的流变性质对血液粘度的贡献。（1）.若全血粘度和全血还原粘度都高，说明血液粘度大，而且与红细胞自身流变性质变化有关，有参考意义。（2）.若全血粘度高而全血还原粘度正常，说明红细胞压积高（血液稠）而引起血液粘度大，但红细胞自身流变性质并无异常（对粘度贡献不大）。（3）.若全血粘度正常而全血还原粘度高，表明红细胞压积低（血液稀），但红细胞自身的流变性质异常（对粘度贡献过大），说明全血粘度还是高的，也有参考意义。（4）.若全血粘度和全血还原粘度都正常，说明血液粘度正常。5.红细胞聚集指数红细胞聚集性是指，当血液的切变力降低到一定程度，红细胞互相叠连形成所谓“缗钱状”聚集物的能力。临床意义：临床上许多疾病都伴有红细胞聚集性升高，如急性心肌梗死、脑梗死、肺心病、糖尿病、高脂血症、周围血管病等。6.红细胞变形指数红细胞变形性是指红细胞在血液流动中的变形能力，也就是红细胞在外力作用下改变其形状的特性。临床意义：临床上红细胞变形性减低主要见于一些溶血性贫血、心肌梗死、脑血栓、冠心病、高血压和外周血管病、糖尿病、肺心病等。（1）.急性心肌梗塞患者红细胞变形能力下降，第13天变化明显。（2）.脑血栓形成患者红细胞变形明显低于健康人。糖尿病患者也有类似改变，有血管并发症者更差。（3）.高脂血症使红细胞膜中胆固醇含量升高，膜面积增加，红细胞变成棘状，变形性降低。（4）.多发性动脉硬化、慢性肾功能衰竭、雷诺氏病、高血压病、肿瘤均可使红细胞变形能力降低，吸烟也降低红细胞的变形能力。7、血沉红细胞沉降率（血沉）是指红细胞在一定条件下的沉降速度。临床意义：病理性增快：（1）.结核和风湿的活动期血沉常增快，当病情好转或稳定，血沉也逐渐恢复正常；（2）.用于鉴别心肌梗死与心绞痛；胃癌与胃溃疡；盆腔炎性包块与无并发症卵巢囊肿，前者血沉明显增快，后者正常或略有增高；（3）.多发性骨髓瘤的血浆中出现大量异常球蛋白，血沉加速非常显著。8、血沉方程K值通过血沉方程K值的计算，把血沉转换成一个不依赖于红细胞压积的指标，这样血沉方程K值比血沉更能客观地反映红细胞聚集性变化。9、红细胞刚性指数正常情况下，血液中红细胞的数量及质量保持相对稳定。无论何种原因造成的红细胞生成和破坏的失常，都会引起红细胞在数量和质量上的改变，从而导致疾病的发生。临床意义：红细胞刚性指数越大，表明红细胞变形性越小，是高切变率下血液粘度高的原因之一。10、红细胞电泳时间红细胞表面带有负电荷，在直流电场的作用下移动一定距离所需的时间叫红细胞电泳时间。影响电泳时间的因素主要与血浆中血脂、球蛋白和纤维蛋白原的增加以及血浆粘度的增加有关。临床意义缺血性中风、冠心病、肺心病、心肌梗塞、高血压、慢性支气管炎及系统性红斑狼疮的病人红细胞电泳率都降低，电泳时间延长。11、纤维蛋白原血浆中的纤维蛋白原即凝血因子，是凝血系统中的重要凝血因子。纤维蛋白原含量增高是血栓性疾病的重要危险因子，它对心脑血管病、糖尿病、肿瘤等疾病的诊断、治疗和预后有重要的意义。临床意义：（1）.纤维蛋白原减少见于先天性低（无）纤维蛋白原血症、新生儿及早产儿、弥漫性血管内凝血、重症肝炎、肝硬化、重症贫血、原发性纤维蛋白溶解症、恶性肿瘤及某些产科急症。（2）.纤维蛋白原增多见于妊娠晚期妊高症、老年人糖尿病、动脉粥样硬化症、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎和尿毒症、烧伤、放射病、多发性骨髓瘤、休克、手术后、心肌梗死及剧烈运动后。二、什么人群适宜做血流变检查测定血液流变学各项指标，对于多种疾病的病因研究、诊断、鉴别诊断、疾病的发展和预后的判断、治疗和预防等都有着极其重要的作用。1.正常或亚健康人群：如：工作压力大、心理失衡、营养过剩或不良、生活不规律的群体以及30岁以上的健康人群。2.病理状态人群：如：糖尿病、高血压、冠心病、心绞痛、心梗、动脉粥样硬化症、脑梗、肺心病、妊娠高血压综合征、脑卒中、恶性肿瘤、血液病、烧伤、各种原因的重症贫血、重症肝炎、肝硬化及高脂血症等的患者。宏观血液流变学检验血液流变学(hemorheology)是研究血液及其有形成分的流动性、变性性和聚集性的变化规律及其在医学中应用的科学。血液流变特性的改变与多种临床疾病，尤其是血栓前状态与血栓性疾病的发生、发展有密切关系。血液流变学检验对血栓前状态与血栓性疾病等的病因及发病机制研究、诊断、预防、疗效观察等都有重要意义。血液流变学检验主要包括宏观及微观流变学检验。全血粘度和血浆粘度是宏观血液流变学检验的重要指标。红细胞是血液中数量最多的细胞，对血液的流变特性影响最大，其变形性是微观血液流变学检验中最重要的指标。 (一)全血粘度(whole-blood viscosity)测定 1.原理由于血液是非牛顿流体，它的表观粘度取决于剪切状况(切应力和切变率)的变化，故全血粘度测定常用旋转式(如锥板式)粘度计来测定，以提供不同的切变率。锥板式粘度计的测试系统由一个平板和圆锥组成，在半径为R的圆锥上设置较大的顶角，即圆锥和平板之间的夹角很小(q 4。)，圆锥和一个调速电机相连，血液充满在圆锥和平板之间狭窄的间隙中。当圆锥以一定的角速度旋转时，由于血液的粘稠性，与圆锥相连的弹簧则产生一个复原扭矩，粘度的大小与复原扭矩呈正相关，复原扭矩通过一个测力传感器检测并经计算机处理后以表观粘度值显示于仪器屏幕上。 2标本采集 清晨空腹静脉血，用肝素(终浓度0.1mg/ml)或EDTA-Na2 或EDTA-K2(终浓度1.5mg/m1)抗凝，抗凝剂为干粉(勿用水溶液)。抗凝血置室温四小时内完成测定。 3.切变率选择 由于血液是非牛顿流体，其粘度与切变率变化有关，因而测定是必须选择在一定的切变率范围内。 国际血液学标准化委员会(IC SH )建议，测定血液粘度的理想切变率范围在1200/s。临床应用时可根据仪器的设置，选择23个切变率。高切变率(高切)可选在200/s左右，中切变率(中切)可选在4050/s之间，低切变率(低切)可选在10/s以下。 4影响血液粘度的主要因素 (1)切变率：全血粘度随切变率不同而变化。在高切变率时全血粘度降低，而在低切变率时全血粘度则增高，这是由于高切变率时血液中红细胞聚集体被解开并发生取向与变形，而低切变率时红细胞易于发生聚集所致。切变率一旦选定后一般不宜随意改变； (2)温度：一般而言讲，在1537的范围内，如果以37时的粘度为标准，温度每降低1，粘度大约上升2%3%。血液粘度测定一般选择在 37，因这更接近人体的生理状态。 (3)红细胞比积(HCT)：HCT是影响血液粘度的重要因素，血液粘度随H CT的增加而迅速增高，反之则降低。正常情况下白细胞和血小板对血液粘度的影响不明显，当其数量异常增多时，血液粘度会有所增高。 (4)红细胞变形性：正常人红细胞在一定的切应力作用下很容易发生变形并随流动方向取向。红细胞变形性大小随切应力(或切变率)增大而增大，从而致使血流阻力降低，全血粘度下降。当红细胞膜有缺陷、表面积减少、血红蛋白浓度或结构异常时，均可致红细胞变形性减低。 (5)红细胞聚集性：红细胞聚集性大小受血浆大分子蛋白桥联作用、细胞表面静电排斥力和流场内切应力等因素的影响。当流场中切变率降低、血流速度减慢时，红细胞容易聚集，使血液粘度增高。红细胞聚集性大小主要影响低切变率下血液粘度。当血浆中大分子蛋白质浓度增高、红细胞表面负电荷降低时，均可致低切变率下血液粘度增高。 (6)血浆粘度：当血浆内大分子蛋白，尤其是链状大分子蛋白增高时，可使全血粘度增高。大分子蛋白质如纤维蛋白原、低密度脂蛋白、免疫球蛋白等增高时，可致红细胞聚集性增大，变形性降低。 (二)血浆粘度(plasmaviscosity)测定 1原理由于血浆为牛顿流体，其粘度与切变率变化无关，故常用测牛顿流体粘度的毛细管粘度计测定。毛细管粘度计测定流体粘度是以泊肃叶(poiseuille)定律为理论基础，如果体积为V的牛顿流体通过某一等长度的毛细血管时间为t,则该流体的粘度可由下式测出： pR4.P.th8VL 由此式公式可以见到:对于一个确定毛细管(L-管长，R-管半径)，当驱动压差(P)相同时，流体的表现粘度h正比于一定体积流体通过毛细管的时间t。因此，两种不同流体的表观粘度之比就等于它们通过毛细管的时间之比。若选用蒸馏水(下标w)作为参照流体，可以定义血浆(下标p)的粘度为hp(hw.tp)/tw，水的粘度可从理化手册中查出，tp和tw由实际测得，由此便可计算出血浆粘度。 2标本制备 采血同全血粘度测定，但分离血浆时应以799g(3000转/ 分)离心10分钟以上，尽量去除细胞成分并应避免溶血。 3影响血浆粘度的主要因素： (1)血浆蛋白：是影响血浆粘度最主要的因素。血浆蛋白对血浆粘度的影响取决于血浆蛋白的含量、分子的形状和大小。大分子蛋白含量愈高，血浆粘度愈高。链状分子比球状分子影响更大，故纤维蛋白原对血浆粘度影响最大，球蛋白次之， a1、a2、b、g球蛋白等任何一成分增加，均可使血浆粘度增加，但以g球蛋白最为明显。IgA、IgG、IgM中以IgM影响最显著。低密度脂蛋白含量也与粘度成正比。白蛋白对血浆粘度影响最小。 (2)其它成分：血糖过高或白血病患者因大量白细胞裂解，血浆中会出现大量核酸(DNA和RNA)，而使血浆粘度增高。胆固醇、甘油三酯增高也可使血浆粘度增高。 (3)温度：温度与血浆粘度呈负相关。一般测定血浆粘度在37时较为适宜。 (三)全血粘度、血浆粘度的报告方式及参考值 1报告方式：粘度的单位为PaS(帕秒)，1PaS1000mPa.S(毫帕秒)以mPaS为常用。报告血液粘度时至少应包括高、低切变率下的粘度及血浆粘度、红细胞比积(HCT)，为了便于理解测定结果，常根据以上测定值计算有关参数并加以报告。 (1)红细胞刚性指数：根据经验公式计算：刚性指数(hg0.4-1)/hg0 .4C，hg全血高切粘度/血浆粘度，C为HCT值。红细胞刚性指数越大，表明红细胞变形性越小，是高切变率下血液粘度增高的原因之一。 (2)红细胞聚集指数用以下公式计算：聚集指数全血低切粘度/全血高切粘度。聚集指数越大，表明红细胞聚集性越高，是低切变率下血液粘度增高的原因之一。 (3)低切变率下血液的相对粘度：用以下公式计算：低切相对粘度全血低切粘度/血浆粘度。低切相对粘度扣除了血浆粘度对低切粘度的影响，便于比较不同血浆粘度时红细胞聚集性的大小。 (4)还原粘度：由下式计算：还原粘度全血高切粘度/HCT，还原粘度扣除了HCT对高切粘度的影响，便于不同HCT时红细胞变形性的大小及HCT对全血粘度的影响。若全血高切粘度增高，还原粘度正常，表明全血粘度增高是因HCT增高所致。 2.参考值 血液粘度是一个综合指标，它是血浆粘度、红细胞比积、红细胞变形和聚集能力、血小板和白细胞流变特性的综合表现。正常人血液粘度值有一定波动范围，由于各实验室的检测仪器类型不同，检测方法不统一、检测条件的不一致，一个适于各实验室统一参考值目前尚不可能制定。各室一般都是根据自己的实验条件，制定出本室的参考值来提供给临床。下面列出本室参考值，所用仪器为成都仪器厂生产的锥板式粘度计(N XE-1型)，肝素抗凝血，37条件下测得，仅供参考，见下表。 血液参数测定参考值 检验项目 参考值 男性 女性 全血粘度(mpas) 切 230/s 变 46.0/s 率 5.75/s 3.794.88 3.124.13 5.196.70 4.135.50 8.2013.14 5.6910.05 血浆粘度(mpas) 1.1971.631 红细胞比积(%) 42.5248.44 35.6644.12 红细胞刚性指数 0.6660.890 红细胞聚集指数 1.9462.996 1.5842.716 血液还原粘度 7.61510.535 低切变率下血液相对粘度 5.5329.598 3.7536.811 (四)血液粘度测定的临床意义 1.血液粘度是血液最重要、最基本的流变特性参数。血液粘度的改变，可以从整体水平了解与其它因素(如细胞因素、分子基础等)的联系。血液粘度的测定能为临床许多疾病，尤其是血栓前状态与血栓性疾病的诊断、治疗、预防等提供重要依据。一旦血液粘度增高，就意味着机体开始处于一种无或有症状的病理状态，应积极采取措施，防止血栓性疾病的发生。 2.血液粘度测定的临床应用 (1)冠心病与心肌梗塞：冠心病的发病与血液粘度升高有关，血液粘度增高的程度可反映心肌缺血的严重性，血液粘度测定对预防心肌梗塞的发生可提供一项前瞻性指标。血液粘度增高，尤其是低切变率下粘度增高，可能出现在心肌梗塞之前，是在其它症状出现之前的较早表现。 (2)高血压病：血液粘度增高，主要与红细胞变形性降低有关。 (3)脑血栓形成：血液粘度常增高，其原因可能与红细胞和血小板的聚集性增高、血浆粘度增高、HCT增高和红细胞变形性降低有关。 (4)血液病： 1)红细胞增多症：各种原因所致的继发性红细胞增多症和真性红细胞增多症均可使血液粘度增高。 2)白血病：白血病细胞增多、白血病细胞破坏释放大量核酸，均可致全血粘度、血浆粘度增高。 3)异常免疫球蛋白血症：高球蛋白血症如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等均可致全血粘度和血浆粘度显著升高。 4)遗传性球形细胞增多症：不稳定血红蛋白病、HbS：均可见还原粘度增高，红细胞变形性明显降低。 5)弥散性血管内凝血(DIC)的血液高凝期患者，血液粘度可增高。 (5)恶性肿瘤：血液粘度增高使恶性肿瘤易于转移。肿瘤患者血浆纤维蛋白原及球蛋白增高、红细胞和血小板聚集性增高，使全血粘度增高。肿瘤细胞释放的促凝物质使血液凝固性增高，也是血粘度增高的原因之一。 (6)其它疾病：糖尿病、慢性肝炎、肝硬变、高脂血症、休克等可出现血液粘度增高。风湿性关节炎、肾功能不全、深静脉血栓形成、外科手术后，视网膜动静脉血栓栓塞等均可出现血液粘度有不同程度的增高。 (7)各类贫血、失血时，由于红细胞比积减低常可致血液粘度降低。 临床意义、血液粘度测定的临床意义 测定全血、血浆粘度，对了解血液的流动性及其在生理和病理条件下的变化规律，评价微循环障碍的原因，诊断、防治血液粘度异常的疾病有着重要的意义。 临床资料表明，许多表现有明显微循环障碍的疾病都同时伴有全血、血浆粘度增高。而且微循环障碍程度和疾病的严重程度与全血、血浆粘度增高是平行的。微循环障碍同时伴有全血或血浆粘度的增高常见于多种疾病，如脑中风、心肌梗塞、冠心病、肺心病等。如果经过治疗，随着临床症状和微循环障碍的改善，血液粘度亦有所降低。 血液粘度的测定，在缺血性和出血性脑中风的鉴别诊断，疗效观察，予后判断有重要意义。近年来，血液流变性的改变与脑血管病的关系已经越来越引起重视。影响血液流变性的因素主要包括红细胞压积，全血粘度、血浆粘度，红细胞电泳时间，血沉和纤维蛋白原等。这些指标的变化直接影响血液的流动性，粘滞性和凝固性，其变化超出正常范围就可能引起脑血管病。在出血性脑中风时，以全血粘度和红细胞压积降低为最明显，（血浆粘度，纤维蛋白原含量均降低，红细胞电泳时间缩短）。它予示将要有出血性血管病的发生。在缺血性脑中风时，全血粘度，血浆粘度及其他血液流变学检验指标均增高。其中细胞压积和全血粘度升高，是造成缺血性血管病的主要原因。 血液粘度的测定，可作为冠心病和心肌梗塞发作的警报信号。 冠心病一般在临床上虽可无症状，但常可能突然转为心绞痛或心肌梗塞，尤其是心肌梗塞也可能突然引起严重的心律失常或心脏停博而致猝死，有的甚至发生毫无先兆的猝死。据统计，冠心病急性发作的死亡率近 40% ，而且其中半数病例从症状确定到死亡不超过 1 小时。因此，如何能及早地检测出即将发生的冠心病及其发病程度，这是迄今尚未解决的关系到冠心病防治的重要临床问题。近年来，有临床资料表明，血液流变学诸指标的异