糖尿病性心脏病如何治疗.doc

糖尿病心脏病病理变化以及治疗【关键词】：糖尿病心脏病，病理，治疗据美国糖尿病协会报道。糖尿病病人比非糖尿病病人心脏病发生率高23倍，欧美的糖尿病病人75死于心血管病变，其中23死于冠心病。国外的调查资料表明6080糖尿病病人死于心血管疾病，在我国也发现类似的结果。糖尿病男性和女性患者死于心血管并发症者，分别较非糖尿病患者高210倍，尤其是44岁以下的糖尿病患者，心血管并发症死亡者比同龄非糖尿病高lO20倍。Framingham的随访研究发现：DM患者并发心血管疾病较普通人群高23倍，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病发生率最高，说明DM患者的心血管病变发生率不仅远较非DM者为高，且病变较重，进展较快，病死率商。社区流行病学研究也发现：2型DM合并冠心病者高达4050，较普通人群高24倍。为了更好的了解DC 的治疗，我们首先要了解DC 的病理变化过程。综合和文献DC主要存在血管病变，心肌病变，以及植物神经的病理改变。以下分述。1.DC的病理改变1.1血管病变糖尿病性心脏病血管病变包括大血管和微小血管病变。大血管病变主要为冠状动脉及其大分支动脉粥样硬化，主要见于动脉壁中层，有时伴条状钙化，雨非糖尿病者呈点状钙化1通过冠状动脉造影显示糖尿病和非糖尿病之间的差异，其中糖尿病患者的冠状动脉严重病变多(包括重度狭窄和闭塞)、多支病变多(双支和三支病变的发生率明显高于对照组)、复杂病变多、累及左回旋支及右冠状动脉多2血管病变是糖尿病的特征性病理之一。主要表现为内皮及内皮下纤维增生，管壁增厚。壁层内有PAS强阳性物质存在。提示糖蛋自沉积，引起微血管腔狭窄，血流瘀滞，以至引起心肌广泛灶性缺血，甚至坏死。1.2心肌病变糖尿病患者的心脏普遍增大、增重，心肌内有较多PAS染色阳性的糖蛋白沉积，灶性分布的结缔组织及出现肌细胞的变性和断裂1常可见到肌原纤维排列紊乱、断裂丧失，被糖原颗粒、增生的线粒体占据3现为心室壁增厚或有心内径增大，心肌重量增加，左心室舒张功能障碍及顺应性下降等。心肌胶原纤维合成增加，同时非胶原性糖蛋白及蛋白聚糖等细胞外基质成分也在细胞间质聚积，使心肌僵硬度增加，心肌的收缩功能下降，心肌顺应性减低，心功能减退。1.3植物神经病变植物神经纤维呈念珠状或梭状断裂、空泡变性或增粗，最重者为断裂，心脏植物神经纤维中发现节段性断裂、增厚与嗜银高反应性而纤维数则减少4自主神经纤维数量减少、分段，局部有梭状和球状增厚等异常改变，施万细胞变性、节段性脱髓鞘样变和轴突变性。其病变部位发生在神经节前纤维和心脏区域。糖尿病发生无痛性冠心病和无痛性心肌梗死，尸解发现均有不同程度的神经念珠样增厚伴嗜银细胞增加，神经纤维呈梭形，伴有破裂及减少。在了解了DC 心脏的病理改变后，我们详细的阐述如何对DC进行有效地治疗。2.DC 的治疗2.1高血糖和胰岛素抵抗的治疗糖尿病是一个与早期动脉硬化相关的高危因子，糖尿病患者微循环紊乱早于形态改变，特别是在糖尿病控制不理想者正餐后血糖出现波动，正餐后血糖峰值与颈动脉内膜厚度相关性高于空腹血糖。在糖尿病和糖耐量异常者中血糖波动主要发生于正餐后，其波动状况可增加动脉粥样硬化的损害。高血糖是糖尿病首要的异常表现，强化血糖控制，可减少微血管合并症如肾病和视网膜病变的危险，但能否降低糖尿病患者心血管病的发病率尚不清楚。大规模的一级预防研究没有发现口服降糖药能增加心血管病死率的证据5急性心肌梗死(AMI)后口服降糖药可能是有害的，临床实践中应尽量避免。流行病学研究证实血糖水平的增加同时增加了心血管事件危险性，而且从低于糖尿病诊断阈值水平(如UKPDS为糖化血红蛋(HbAlc)62)开始的；胰岛索抵抗(ISR)可以加速动脉粥样硬化，其程度与心肌梗死、脑卒中和周围动脉粥样硬化病的增加直接相关。最近资料显示胰岛素增敏剂(TZDs)为血糖控制提供了新的途径6ZDs连接并激活过氧化物酶增生物激活受体(PPAR2C)，通过降低ISR改善血糖。常用药物为罗格列(rosiglitazone)和匹格列酮(pioglitazone)。由PPAR2C活性可能有抗炎作用，TZDs可能对防治动脉粥样硬化损伤有益。2.2高血压的治疗高血压是代谢综合征常见的并存疾病。Hsueh等7糖尿病和糖尿病前期患者中存在不正常的血管反应，应考虑有隐匿的心血管疾病。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对糖尿病患者特别有益，因其可减少心血管事件和糖尿病并发症。在糖尿病前期ACEI可减少2型糖尿病的发生。控制高血压对糖尿综述一糖尿病性心脏病现代医学研究进展病患者较非糖尿病患者更有利，进一步减少糖尿病患者及糖尿病前期患者心血管事件的危险性。Lindholm等8现氯沙坦明显降低了糖尿病、高血压、心室肥厚患者的心血管病死率，其药理作用优于氨酰心安对照组。因此，在糖尿病高血压患者，肾素血管紧张素系统(RAS)的调节作用似乎更重要。有研究证实，在减少心血管事件和新发糖尿病的比率方面，赖诺普利优于氯氨酮。临床研究证明：利尿剂、ACEI和e 2受体阻滞剂都可减少糖尿病患者初发心血管事件(一级预防)，ACEI可减少伴有冠心病糖尿病患者心血管事件的发生率和总病死率(二级预防)，严格控制血压在较低的水平，可以降低主要心血管事件的危险性，各种降压药物的临床应用剂量均未发现对代谢或生活质量产生严重不良影响。2.3调节血脂代谢血糖控制不利会加重糖尿病的血脂紊乱，而严格控制血糖可减少自由脂肪酸和肝脏极低密度脂蛋白(VLDL)的产生。糖尿病患者的脂代谢异常与血脂紊乱可以因减轻体重、运动、戒烟和节食而改善。因此，生活方式的改善是治疗的重要步骤。调脂治疗也可减少糖尿病的心血管事件。近年来的一些多中心研究发现用药物干预的方式降低TG、升高HDL水平时可以明显减缓血管造影所示冠状动脉疾病的进展，使其临床事件如病死率、心肌梗死、血管成形术和冠状动脉搭桥术均明显减低。正如大规模的临床研究结果所示，心血管事件危险性高的糖尿病患者调脂治疗比非糖尿病患者更有益处：应用他汀类或贝特类药物对糖尿病、急性心肌梗死均有益处。Pyorala等9明，使用辛伐他汀在糖尿病组中总病死率为43，非糖尿病组为29；降低了心肌梗死发病率。Elkeles等10明，辛伐他汀减少糖尿病亚组急性冠脉综合征、脑卒中或再血管化发生率。贝特类药物在糖尿病血脂紊乱中起重要作用，升高高密度脂蛋白(HDL)和降低甘油三酯(TG)平11药物通过激活PPARd，诱导ApoAI、ApoAII基因的表达，从而提高血浆HDLC水平，同时，可诱导HDL-C受体(如SRBlCLA1和ABCAI)过度表达，从而增强HDLC的胆固醇逆转运能力，即抗AS能力增强。Rubins等12研究31例男性入选者，糖屎病性心脏病证候学研究梗死和脑卒中的联合危险较对照组显著降低4在经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)+阿司匹林和PTCA+安慰剂大样本分析研究中，前者心血管病的发病率明显低于后者，血小板糖蛋白的libIlia受体拮抗剂可使总病死率和再狭窄率明显降低。项大样本研究分析总括了10项libllla抑制剂的临床研究显示。糖尿病患者绝对心脏事件的下降率为非糖尿病患者的两倍152.5血管重建术血管重建术，是目前治疗冠心病的重要手段。FTT16大样本研究分析58600例患者。其中糖尿病4529例，证实在糖尿病组绝对病死率的下降超过了非糖尿病组。糖尿病组与非糖尿病组患者PTCA的即刻成功率相似但糖尿病组患者临床事件要比非糖尿病组多，其支架的血栓形成率明显升高。研究证实，球囊扩张后糖尿病患者再狭窄在长期随访中高于非糖尿病患者，而且糖尿病的严重性影响支架植入的预后17。糖尿病患者手术再血管化预后也比非糖尿病差，在BARI18究中，糖尿病患者5年存活率显著低于非糖尿瘸患者(733与913)。需要胰岛素治疗的患者，需要手术搭桥的比需行PTCA治疗者更多，在此研究中糖尿病患者多支病变搭桥后存活率明显高于PTCA治疗者(806与6551，这种收益可能与应用乳内动脉桥有关。我国糖尿瘸发病率迅速增长，2型糖尿病代谢的根本缺陷为胰岛素抵抗和胰岛B细胞分泌减少。胰岛素抵抗常为2型糖尿病的开端，并和代谢综合征的高血压病、脂代谢紊乱以及肥胖症相关。治疗已知的心血管危险因子，如高血糖、脂代谢紊乱、高血压病、吸烟，对延缓冠心病以及对其他形式的动脉粥样硬化的开始和进展起到至关重要的作用。Chiquett等19认为约80的2型糖尿病患者死于冠心病，一些因素可加速糖尿病患者动脉硬化状态，包括高血糖诱发的内皮功能异常、消弱纤维蛋白溶解、增加血小板聚集以及动脉修复功能紊乱。研究认为在2型糖尿病患者中健康的生活方式、他汀类药物、ACEI、阿斯匹林可改变这些因素，可减缓动脉硬化过程。磺脲类药物应慎用于伴有冠心病的糖尿病患者。冠心病伴有糖尿病为高危组，采用介入治疗或冠脉旁路移植术取决于血管造影特征和临床状况以及患者的意愿。患有糖尿病和急性心肌梗死的患者应行再灌注疗法紧急溶栓或介入治疗。8问题和展望以上就糖尿病性心脏病近些年的研究，从流行病学、病理改变、治疗现状等方面作了总结，综上可见糖尿病性心脏病发病率高，病机复杂，目前西医研究已到基因水平，在治疗方面虽然可以有效的改善症状，延缓病情发展，但都存在各种各样的问题。因此还要继续深入研究病机，发现新的治疗方法以达到更好的治疗目的。参考文献：1唐其柱，黄从新，江洪，等糖尿病患者的冠状动脉病变中国糖尿病志，1996，4(2)：672钟学礼糖尿病性心脏病的发病机理及诊断实用内科杂志，1982，2(6)：2873李晓滔，刘坤申，黄希正，等糖尿病性心肌病的病理形态学分析及其发病机制的探讨。临床与实验病理学杂志，1995，“(2)：1494陈灏珠实用内科学北京人民卫生出版社，1998，8375UK 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