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甲状腺B超引导下射频消融治疗【摘要】甲状腺结节是一种临床上常见的疾病，近年来有关甲状腺射频消融治疗的研究报道日益增多，显示其潜在和广阔的临床应用前景，本文综述了甲状腺射频消融技术的发展概况。【关键词】甲状腺结节；射频消融；超声引导甲状腺结节是一种临床上常见的疾病,采用触诊的方法进行筛查,普通人群的患病率在5%左右,使用高分辨超声检查,其患病率可高达30%-67%。目前治疗方法主要有：口服左旋甲状腺素片并随访观察、乙醇注射的硬化治疗、组织间激光消融治疗、手术治疗1。自1997年起自1997 年hussher 等2报道内镜下甲状腺切除术以来,内镜下甲状腺手术在临床上广泛开展，减少了手术瘢痕的形成，美观得以提高，但手术创伤并没有得到实质性的改变。为了追求进一步的微创效果，借鉴深部脏器的射频消融技术，b超引导下甲状腺介入技术也逐渐在临床开展，现将相关的研究进展介绍如下1射频消融技术的原理射频消融（rfa） 是一种微创介入治疗方法，1990 年rossi和mc gahan等3，4最先报道rfa 应用于动物肝脏组织的消融，随后用这一技术治疗人类的肝脏肿瘤。目前，rfa 技术已被广泛应用于治疗全身多种器官的疾病，除了可以灭活肿瘤，还能减少瘤负荷达到止痛、降低激素分泌等目的，此外还有研究将其应用于非肿瘤疾病如治疗脾功能亢进（脾亢）等。rfa 是一种肿瘤热疗方法，其基本原理是利用热能损毁肿瘤组织，由电极发出射频波使其周围组织中的离子和极性大分子振荡撞击摩擦发热，将肿瘤区加热至有效治疗温度范围并维持一定时间以杀灭肿瘤细胞。同时，射频热效应能使周围组织的血管凝固，形成一个反应带，使之不能向肿瘤供血而防止肿瘤转移。另外，rfa 不但可以杀灭肿瘤，也可以增强t 淋巴细胞、nk 细胞、红细胞等免疫状态，从而起到非特异性肿瘤杀灭作用5。2甲状腺射频消融的动物实验研究2000年hajime kanauchi等首先在一头重20kg的猪身上进行b超引导下的甲状腺射频消融的动物实验，当时仅仅对甲状腺射频消融的有效性及安全性做了简单的观察6。2004年e.j. hanly等报道对8头重35-45kg的猪行b超引导下行甲状腺射频消融，射频能量设定为500j，1000j,1500j，射频部位定在甲状腺中心,术后测定甲状腺功能，甲状腺免疫球蛋白，甲状旁腺素；观察有无喉返神经损伤的出现，结果显示甲状腺射频消融治疗并不会引起甲状腺激素的异常释放，短期（3个月内）亦未见引起自身免疫异常的征象，当射频针距甲状腺被膜1.5cm以上时，喉返神经未见损伤。虽然动物实验结果证实了甲状腺射频消融技术的有效性及安全性，但仍然有些方面需要进一步研究：如甲状腺射频毁损灶的影像学及组织病理的变化规律；在什么情况下容易出现喉返神经及甲状旁腺的损伤（特别是接近甲状腺被膜的操作）；喉返神经及甲状旁腺损伤后的转归及预后；射频治疗会否增加甲状腺与周边组织的粘连，增加治疗失败后手术治疗的风险；射频治疗会否增加感染及自身免疫反应等。3甲状腺射频消融技术的临床应用2001年dupuy d等最早将射频消融用于分化良好的甲状腺癌手术后复发的治疗7。目前临床上用于甲状腺疾病治疗的主要是b超引导下射频消融，设备主要是冷循环射频系统，操作前多使用利多卡因行局部麻醉，病人不能耐受时也可以使用颈丛麻醉，操作功率10-80w，操作时间5-30分钟不等，针的有效长度约1cm，针尖的直径约1-2mm，对于相对较大的结节，针尖可以在结节内转动以获得更大范围的毁损灶。现主要用于治疗一些相对较小的良性结节，一些自主高功能性肿瘤，不能完全切除的甲状腺癌或甲状腺癌术后复发，不愿手术的患者；随着b超技术的不断发展，现高频超声可以清晰的显示直径2mm的甲状腺结节。行射频消融时，b超引导下可以非常清楚地看到针尖部位呈不规则回声增强变化，这可以大致判断最终所引起组织凝固坏死的范围，保证操作范围远离甲状腺被膜以内，定位相对准确，一般操作时中心灶的温度保持在6080摄氏度，而有效范围之外的温度多在40度以下，这样可以避免喉返神经的损伤；且射频针非常纤细，不会在颈部留下明显的瘢痕，操作简便，费时短，但对于靠近甲状腺被膜的肿瘤，由于接近喉返神经及甲状旁腺，操作时往往比较谨慎，容易治疗不彻底。4甲状腺射频消融治疗的效果woo kyoung jeong等报道治疗236例良性甲状腺结节，只有27.81%的结节完全消失，91.06%的结节体积缩小50%以上8；j. h. baek等报道治疗9例自主高功能甲状腺肿瘤，4名患者的肿物由热结节变为冷结节，剩余5人仍然为热结节，但肿物的范围都明显缩小9；young-sun kim等报道射频治疗30个甲状腺功能正常患者的35个良性结节，随访2年，失访50%，治疗后3个月左右体积缩小到原有大小的36.2%+_27.4%，治疗后12-24个月体积缩小到原有大小11.8%+_10.9%,囊性和混合性结节的治疗效果明显优于实性结节，结节血供状况并不影响治疗的效果10；目前国内甲状腺射频也已在几家大型的医院开展，但未见有关的文献报道。虽然甲状腺射频治疗已经在临床上证实其有效性及可行性，且已有一些有关治疗效果的随访结果的报道，但由于报道的例数不多，随访时间不长，且缺乏与手术及其他治疗方法短期及长期治疗效果的临床对照研究，有关其治疗的近期及远期效果，治疗后效果的评价时间及方法有待进一步研究。5甲状腺射频消融的并发症无论是手术治疗还是介入治疗，喉返神经损伤都是无法回避的问题，jatzko11等统计国外10篇文献报道的20283例甲状腺手术，其发生喉返神经损伤1221例，总发生率为6.0 %。国内文献报道其发生率为0.8 %7.8 %，与手术医师的经验及手术技巧有关，手术中常规显露喉返神经可以减少喉返神经损伤发生的几率。woo kyoung jeong等报道射频消融治疗236例良性甲状腺结节，有3位（1.3%）患者术后出现暂时的喉返神经麻痹，大约2个月左右均恢复正常8。目前甲状腺射频消融治疗在临床上开展的时间及范围都有限，且治疗时特意为避免喉返神经的损伤，射频针往往距甲状腺被膜较远，一般在1.5cm以上，这样必定限制其应用范围，影响其治疗效果，因而如何建立甲状腺射频治疗的标准，扩大其适用范围，同时避免喉返神经的损伤有待更多的实验研究及临床病例的观察总结。射频消融技术的主要原理是热效应引起异常组织的凝固性坏死，热反应及凝固性坏死组织都可以引起机体的应激反应，有导致甲状腺发生自身免疫应答，引起甲状腺自身免疫性疾病的风险，至于是否会出现这方面的不良反应还有待验证。其他甲状腺射频消融治疗后常见的不良反应有疼痛，皮下血肿等，但多为暂时性的，经过较短的时间（一般1周左右）后症状往往能消失，影响不大。结语：虽然甲状腺射频治疗的有效性及可行性已经得到证实，且已逐渐在临床上开展，相比较于手术，其微创性毋庸置疑，但由于应用时间相对较短，目前尚未形成一套行之有效的规范，其安全性及适用范围，并发症的发生，治疗失败后是否会增加手术处理的风险和难度等问题，复发几率及长期效果，会否引起甲状腺自身免疫性疾病的发生都有待于更多的临床和实验研究进一步证实。且目前所用设备相对昂贵，应用人群还较局限，在临床上的广泛应用还有待于设备的进一步更新。参考文献1goletti o,monzani f,lenziardi m,et al.cold thyroid nodules:a new application of percutaneous ethanol injection treatment.clin ultrasound,1994 22:175.2bennedback fn,hegedus l.percutaneous ethanol injection therapy in benign solitary solid cold thyroid nodules:a randomized trial comparing one injection with three injections.thyroid , 1999,9:2253goldberg sn.radiofrequency tumor ablation;principles and techniques.eur j ultrasound,2001,13:129-1474mcgahan jp,gu wz,brock jm,et al.hepatic ablation using biopolar radio-frequency electrocauter.acad radiol,1996,3:418 - 4225王忠敏,陈克敏,贡桔等.ct 引导下射频消融治疗肺部恶性肿瘤的临床应用.介入放射学杂志,2009,18:335 -3396王青,马庆久,鲁建国等.肝癌患者集束电极射频消融治疗前后t淋巴细胞及红细胞免疫功能的研究.中国普通外科杂志，2003，12：682 - 6857hajime kh,yoshikazu mr and michio ks.et al.percutaneousradio-frequency ablation of the thyroid guided by ultrasonography.eur j surg 2001;167:305-307.8stefano s, giovanni v.ultrasound-guided laser thermal ablation in the treatment of autonomous hyperfunctioning thyroid nodules and compressive nonto