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山东省白内障患者复明项目筛查和审批表患者姓名性别年龄身份证号家庭住址电话术前视力左眼： 右眼：丧失视力时间术前诊断结论1、老年性白内障（ ） 2、外伤性白内障（ ）3、先天性白内障（ ） 4、并发性白内障（ ）治疗意见1、 需手术（ ）2、 不宜手术（ ）筛查医生签字经济来源家庭年人均收入 元个人申请 签名： 年 月 日村（居） 委会对患者贫困程度证明 盖章 年 月 日乡残联意见 盖章 年 月 日县级残联意见 盖章 年 月 日县级残联审批意见 盖章 年 月 日本表为白内障患者筛查的基础资料，一人一份，由县级残联保管。附件2山东省白内障患者复明项目筛查和审批表 （正页）第一阶段筛查 （由村（街道/居委会/小区）筛查人员填写） 编号：患者家庭情况父亲（14岁以下填写）姓名年龄民族母亲（14岁以下填写）姓名年龄民族户口 本地 外地家庭人口数家庭年均人收入经济来源家庭贫困 是 否低保证号贫困证明现详细地址 县 镇 村 （街道/居委会/小区） 庄 （门牌号）联系电话邮编患者基本情况姓名性别出生日期身份证号 （14岁以下填写监护人的）视力检查左眼右眼丧失视力时间年 月筛查医生签名年 月 日个人申请签名年 月 日乡镇（街道）残联意见盖 章年 月 日县（市、区）残联审批意见盖 章年 月 日第二阶段筛查（以下信息由指定医院筛查人员填写）患者眼部病史 右 左 双眼 视力 （ 突然 逐渐） 下降年 月 日 先天性眼病史 是 否眼外伤史 是 否青光眼病史 是 否眼底病史 是 否泪道疾病史 是 否眼部手术史 是 否如有 右 眼睑胬肉角膜白内障青光眼视网膜泪道其他手术史 左 眼睑胬肉角膜白内障青光眼视网膜泪道其他患者全身疾病史 糖尿病 高血压 冠心病 其他 （严重心、肺、肾、脑、肝等疾病）患者眼部检查右左矫正视力/小孔视力严重角膜混浊（看不清瞳孔） 有 无 有 无倒睫（较多眼睫毛倒向眼球） 有 无 有 无严重翼状胬肉（超过瞳孔区） 有 无 有 无眼球震颤（眼球不能固视） 有 无 有 无眼底病（必要时散瞳检查） 有 无 不确定 有 无 不确定患者诊断及处理1、诊断：白内障 是 否 不确定 是 否 不确定2、治疗意见需手术 不宜手术需手术 不宜手术3、下一步检查 是 否 是 否矫正/小孔视力0.3，排除非白内障致视力低下及严重全身疾病患者，行白内障复明手术，患者到指定医院进行进一步检查治疗。 诊断不确定的患者到指定医院进行进一步检查确诊。筛查医生签名年 月 日其他信息参保类型 无 城镇职工医疗保险 新型农村合作医疗 城镇居民医保 公费医疗 参保类型编号： 住院费用报销比例自付费用省复明项目名称 省复明项目 残联“十一五”复明任务其他（填写项目简
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