血小板激活和聚集.docx

因血管创伤而失血时，血小板在生理止血过程中的功能活动大致可以分为两段，第一段主要是创伤发生后，血小板迅速粘附于创伤处，并聚集成团，形成较松软的止血栓子；第二段主要是促进血凝并形成坚实的止血栓子。（一）血小板粘附与聚集止血中较松软的血小板止血栓子的形成，要经过血小板粘附与聚集两个过程。血管损伤后，流经此血管的血小板被血管内皮下组织表面激活，立即粘附于损伤处暴露的胶原纤维上。参与血小板粘附过程的主要因素包括：血小板膜糖蛋白I（GPI）、vonWillebrand因子（vW因子）和内皮下组织中的胶原。当血小板缺乏GPI或胶原纤维变性时，血小板粘附（thrombocyte adhesion）功能便受损。发生血小板粘附过程的可能机制是vW因子再与血小板膜上的特异受体结合。此外，血小板膜上的糖苷移换酶活性和胶原蛋白分子的构型与粘附也有着密切关系。粘附主要是一种表面现象，粘附一旦发生了，血小板的聚集过程（thrombocyte aggregation）也随即发生。聚集是指一些血小板相互粘连在一起的过程。聚集开始时，血小板由圆盘形变成球形，并伸出一些貌似小刺的伪足；同时血小板脱粒，即原来贮存于致密颗粒内的ADP、5-羟色胺等活性物质被释放。ADP释放和某些前列腺素的生成，对聚集的引起十分重要。1ADP的作用 在体外实验中看到，ADP是使血小板聚集最重要的物质，特别是从血小板释放出来的这种内源性ADP尤其重要。在血小板悬液中加入小量ADP（浓度在0.9mol/L以下）,能迅速引起血小板聚集,但很快又解聚;若加入中等剂量的ADP(1.0mol/L左右),则在第一聚集时相结束和解聚后不久,又出现第二个不可逆的聚集时相,这是由于血小板释放的内源性ADP所引起的;若是加入大量ADP,则迅速引起不可逆的聚集,即直接进入聚集的第二时相.以不同剂量的凝血酶加入血小板悬液,也可使血小板发生聚集;而且与ADP相似,随着加入剂量的逐渐增加,可看到从只有第一时相可逆性聚集,到出现两个时相的聚集,再到直接进入第二时相的聚集.因为，用腺苷阻断内源性ADP的释放或用腺苷三磷酸双磷酸酶（apyrase）以破坏ADP，均可抑制凝血酶引起的聚集，说明凝血酶的作用可能是由于凝血酶与血小板细胞膜上的凝血酶受体结合后，引起内源性ADP释放所引起的。加入胶原也可引进悬液中的血小板聚集，然而只有第二时相的不可逆聚集，一般认为这也是由于胶原引起内源性的ADP释放所致。一般能引起血小板聚集的物质均可使血小板内cAMP减少，而抑制血小板聚集的则使cAMP增多。因而目前认为，可能是cAMP减少引起血小板内Ca2+增加，促使内源性ADP释放。ADP引起血小板聚集，还必须有Ca2+ 和纤维蛋白原存在，而且要消耗能量。将血小板悬浮于缺乏葡萄糖的溶液中数小时，或用药物阻断或减弱血小板产生ATP的代谢过程，均将抑制血小板的聚集。ADP也不能使洗净了的血小板聚集，除非加入纤维蛋白原；但凝血酶和胶原可使洗净了的血小板聚集。因为在这种情况下，可使血小板a 颗粒内的纤维蛋白原释放。ADP是通过血小板膜上的ADP受体引起聚集的。目前认为，血小板膜上有表面ATP酶，这是防止血小板相互粘聚所必需的，而ADP可抑制表面ATP酶的活性；ADP还可使血小板暴露出磷脂表面，因而可以通过Ca2+“搭桥”而互相粘聚。2血小板前列腺素类物质的作用血小板质膜的磷脂中含有花生四烯酸，血小板细胞内有磷脂酸A2。在血小板被表面激活时，磷脂酶A2也被激活。在磷脂酶A2的催化作用下，花生四烯酸从质膜的磷脂中分离出来。花生四烯酸在血小板的环氧化酶作用下，产生前列腺素G2和H2 (PGG2、PGH2)。PGG2和PGH2都是环内过氧化物，有很强的引起血小板聚集的作用。但是PGG2和PGH2都很不稳定，可以直接生成小量PGE2和PGF2。PGH2可以在血栓素合成酶的催化作用下，形成大量血栓素A2(thromboxane A2,TXA2)。TXA2 使血小板内cAMP减少，因而有很强的聚集血小板的作用，也有很强的收缩血管的作用。TXA2也不稳定迅速转变成无活性的血栓素B2（TXB2）。咪唑（imidazole）可抑制血栓素合成酶，所以有防止血小板聚集的作用。此外，正常血管壁内皮细胞中有前列腺环素合成酶，可以催化血小板生成的PGH 生成前列腺环素（prostacyclin,PGI2）。PGI2可使血小板内cAMP增多，因而有很强抑制血小板聚集的作用，也有很强的抑制血管收缩的作用。PGI2也很不稳定，迅速变成无活性的6-酮-PGF1a。关于由花生四烯酸衍变成TXA2与PGI2的过程可参看图3-8。图3-8血小板前列腺素与血栓素的合成在发现TXA2和PGI2之后，曾设想在正常情况下可能是血管壁的PGI2与血小板的TXA2之间保持了平衡，因而使血小板不致聚集。可以设想，血管损伤暴露内皮下组织时，一方面激活血小板和激活内源性凝血途径，损坏的血管组织释放凝血因子又激活外源性凝血途径，于是在此局部迅速形成凝血酶；另一方面血管损伤使局部血管壁PGI2减少。这样，由此血管通过的血小板即粘附于损伤处的胶原纤维上，随即血小板也发生变形、聚集，并激活磷脂酶A2，导致合成TXA2，TXA2可使血小板内cAMP减少而游离Ca2+增多，以致血小板脱粒释放内源性ADP，又使更多的血小板聚集，迅速形成松软的止血栓子。（二）血小板与凝血血小板对于血液凝固有重要的促进作用，如将血液置于管壁涂一薄层硅胶的玻璃管中，使血小板不易解体，虽然未加入任何抗凝剂，血液可保持液态达72小时以上；若加入血小板匀浆则立即发生凝血。这说明血小板破裂后的产物对于凝血过程有很强的促进作用。血小板表面的质膜结合有多种凝血因子，如纤维蛋白原、因子、因子、因子等。a-颗粒中也含有纤维蛋白原、因子因子和一些血小板因子（PE），其中PF2和PF3都是促进血凝的。PF4可中和肝素，PF6则抑制纤溶。当血小板经表面激活后，它能加速凝血因子和的表面激活过程。血小板所提供的磷脂表面（PF3），据估计可使凝血酶原的激活加快两万倍。因子a和因子连接于此磷脂表面后，还可以免受抗凝血酶和肝素对它们的抑制作用。当血小板聚集形成止血栓时，凝血过程已在此局部进行，血小板已暴露大量磷脂表面，为因子和凝血酶原的激活提供了极为有利的条件。血小板聚集后，其颗粒中的各种血小板因子释放出来，促进血纤维的形成和增多，并网罗其它血细胞形成凝块。因而血小板虽逐渐解体，止血栓子仍可增大。血凝块中留下的血小板有伪足伸入血纤维网中，这些血小板中的收缩蛋白收缩，使血凝块回缩，挤压出其中的血清而成为坚实的止血栓，牢牢地封住血管缺口。在表面激活血小板和血凝系统时，同时也激活了纤溶系统。血小板内所含的纤溶酶及其激活物将释放出来。血纤维和血小板释放的5-羟色胺等，也能使内皮细胞释放激活物。但是由于血小板解体，同时释放出PF6和另一些抑制蛋白酶的物质，所以在形成血栓时，不致受到纤溶活动的干扰。血小板激活和聚集血小板具有五大功能：粘附、释放、聚集、收缩、吸附1. 粘附：内皮损伤（胶原暴露）,von willebrand factor 与暴露的胶原结合，vWF 变构，血小板上的GP Ib 与变构的vWF结合，血小板粘附于胶原暴露处（vWF起粘附的桥梁作用，在正常情况下vWF不与胶原纤维结合），活化的血小板GPIIb/IIIa 与vWF 结合，使血小板聚集。2. 释放：血小板活化，释放（致密体，a颗粒，溶酶体）同时合成并释放TXA2.血小板活化时激活血小板内磷脂酶A2（PLA2），裂解膜磷脂游离出花生四烯酸，在环加氧化酶（COX1，COX2）生成前列腺素（G2和H2）在血小板血栓烷化酶催化下生成血栓素TXA2.3. 聚集：血小板的聚集需要纤维蛋白原，钙离子，血小板膜上GPIIb/IIIa的参与。当致聚剂（ADP，肾上腺素，5-HT,组胺，胶原，凝血酶，血栓素）激活血小板时，GPIIb/IIIa发生变构在钙离子作用暴露纤维蛋白原受体，使其与相邻血小板结合，从而使血小板聚集成团。聚集分：第一时相（快速可逆），第二时相（缓慢不可逆）。4. 血小板聚集的信号传导：致聚剂与血小板上相关受体结合，启动血小板胞内信号传导，最终致胞内cAMP浓度下降，胞内钙离子浓度上升，致GPIIb/IIIa变构纤维蛋白原受体暴露，激活磷脂酶A2，