绩效考核_改善人因绩效培训课件

改善人因绩效 主要内容 目的基本概念 一 项基本原则 二 种错误类型 三 类行为及失效模式 四 种错误诱因事件根本原因分析方法简介改善人因绩效与根本原因分析的区别与联系案例分析 目的 提前识别可能发生的人因失误 预防人因事件发生 基本概念 人的绩效 HUMANPERFORMANCE 一系列的 行为 结果错误 ERROR 指偏离了规范所期望的要求的行为 错误诱因 ERRORCONDITIONS 对事件的发生有贡献作用的内外部因素 主要包括四个方面 任务要求 工作环境 个人能力 人的本性 哪一个更好 谁具有较好的结果谁具有较好的绩效射击要领可能的改进途径 注 在没有任何反馈信息的情况下射击 一项基本原则 人是会犯错误的 但通过应用一定的方法可以对错误诱因进行管理 将事件的发生减少到最低限度 人的绩效 两种错误类型 显性错误隐性错误 二种错误类型 二种错误类型 续 一般特点 二种错误类型 续 说明 没有出现异常的行为并不一定就是没有错误的行为具体操作也可以形成隐性错误同一个隐性错误往往可以引发多起事件与显性错误相比 隐性错误更不易被发现 从而也更不易被纠正 理解并管理人的错误 事件模型错误诱因 事件模型 用于IHP 事件模型 屏障缺陷使错误的动作成为可能错误诱因增加了正常执行操作的难度 诱发错误的行为和结果 错误诱因 了解并管理人的错误 人的局限性 避免精神过度紧张记忆能力有限认为 一切正常 仅仅看到自己期望看到的现象难于发现自己的错误难以注意到各方面的信息 易于出现错误的环境 任务要求超出工作人员的能力范围不良的工作条件使工作更为困难 通用的错误诱因组 任务要求Taskdemands工作环境Workenvironment个人能力Individualcapabilities人的本性Natureofhumans 任务要求 匆忙 时间压力 工作负荷重多重任务重复性工作执行无法逆转的操作目标 角色 责任不明确缺少标准或标准不清楚 工作环境 分散注意力任务被打断显示 控制混乱习以为常的缺陷指示仪表不可用意料外的设备条件状态的变化缺乏指示规程含糊不清 个人能力 工作实践不足 第一次知识不足没有用过的新技术不良沟通习惯 一切正常 的态度 对工作掉以轻心缺少处理问题的系统方法 人的本性 紧张思维定势想当然过于自信倾向于仅仅注意到自己期望看到的现象低估风险走捷径记忆力有限 案例分析 RPR试验引起安注起动造成人员沾污和反应堆厂房部分污染 LOER 1 970004 1997年4月24日 根据103大修计划安排开始执行RPRT2试验 由于PZR人孔门关闭工作推迟 RPR送电及T2试验均提前至PZR关人孔门之前进行 MIC人员在执行PT1RPB010试验程序过程中 出现RPB的P11信号X逻辑闭锁失效 造成低压安注信号X逻辑动作 20 26分 MIC人员请OPO操作员用RPB056CC重新闭锁安注信号时 由于信息交流中存在误解 闭锁操作失误 导致1RIS002PO和1LHQ启动 造成一回路从PZR人孔跑水约20吨 五人体表沾污 反应堆厂房部分污染 人的行为分析 什么是 错误动作 错误诱因 屏障缺陷 隐藏的组织缺陷 应用TWIN来规划工作 应用TWIN来规划工作 应用TWIN来规划工作 个人行为 三类绩效 错误模式 信息处理过程 感知 看 听 触 嗅 尝 思考 发现问题 故障诊断 做出决定 进行评估 行动 讲话 按下按钮 使用工具 绩效模式 知识基 规则基 技能基 疏忽 规则转换缺陷 智力解决不理想 1 2 1 1000 1 10000 和错误模式 信息处理过程 与SB RB KB对应 感知 规则 反应 思考 影响绩效的因素 一个人对任务的熟悉程度将决定他执行任务时的注意力集中程度 人总是倾向于保持精神轻松 使用最容易的绩效模式 人们总是不断地从一种行为模式转向另一种行为模式 不同的人 对于同一项任务来说 可能处于不同的行为模式 同一项任务的不同阶段 对于工作人员来说也可能属于不同的绩效模式 使用电脑 技能基行为开机规则基打字知识基运行过程中死机 防范错误 注意力 熟悉程度 防范手段 STAR操作监护唱票 疏忽 技能基 防范错误 规则转换缺陷 防范手段 补充 修改规程模拟机培训开工前会遵守规程 规则基 注意力 熟悉程度 防范错误 智力解决不理想 防范手段 共同讨论培训 基本原理规程运行经验 知识基 注意力 熟悉程度 错误减少技术 三段式沟通操作监护明星自检独立验证开工前会议 双重检查报警响应经常性活动阶段性活动 三段式沟通 提高沟通的准确性1 发出信息 请启动1RCV001PO 2 接收方重复其收到的信息 你是要我启动1RCV001PO 3 发收方确认接收方理解正确 是的 操作监护 一人操作 另一人在旁观察 确保操作正确 明星自检 停 Stop想 Think做 Act查 Review STAR 独立验证 另一工作人员对已执行的操作进行独立验证 检查原工作已被正确的执行 与操作监护各有其特点 如不适用于不可逆转的操作 开工前会议 工作后也类似进行 分工和责任安全要求停止工作的条件已有的经验教训潜在的人因失误陷阱 双重检查 另一个人对工作中的重要步骤进行检查如反应性控制比操作监护更为正式 报警响应 提供响应报警的标准步骤预期的报警非预期的报警 经常性活动 经理 主管人员现场工作对进行监督工作活动运行值交接班工作包反馈 阶段性活动 对选定的范围进行自我评价大修后总结电站事件根本原因分析对新问题进行自我评估 领导者行为 鼓励开放式沟通促进团队建设发现并消除组织上存在的缺陷重视对错误的预防对良好的做法进行鼓 领导者行为 鼓励开放式沟通领导者 要求所听到的是需要听到的 而不是想要听到的 工作人员 反映领导者所需要知道的情况 而不是你认为他们想要听到的情况 责备一个人的错误无助于预防事件的再次发生 组织行为 组织的双重目标 安全识别和消除引发人因错误的不安全条件 同时强化防范手段 生产为完成组织的使命而工作 组织行为 事件分析技术 方法过程 事件模型 事件分析技术 方法 变化分析 屏障分析 任务分析综合法 原因因素图 屏障 两个问题