档案管理_居民健康档案建立课件

居民健康档案 学习目标 1 掌握个人健康档案的具体内容2 熟悉居民健康档案的建立 管理与使用3 了解居民健康档案的的目的和作用 第一节建立居民健康档案的目的和作用 健康档案的概念 1 健康档案 是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中规范记录 是以居民健康为中心 贯穿整个生命过程 涵盖各种健康相关因素的系统化文件 2 居民健康档案 是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现 是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具 是各级政府及卫生行政制定卫生政策的参考依据 三 健康档案的基本要求 一 资料的真实性 二 资料的科学性 三 资料的完整性 四 资料的连续性 五 资料的可用性 二 建立居民健康档案的作用 1 为制定卫生政策提供依据2 为解决社区居民健康问题提供依据3 为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据4 为司法工作提供依据5 为护理教学与科研提供信息资料 一 健康档案种类 1 个人健康档案2 家庭健康档案3 社区健康档案 第二节居民健康档案类型与内容 一 居民健康档案类型 个人健康档案家庭健康档案社区健康档案 二 居民健康档案内容 一 个人健康档案概念 是指一个人从出生到死亡的整个过程中 其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总结 一 个人健康档案内容 1 居民健康档案封面2 个人基本信息 基础信息 健康信息 3 健康体检记录4 重点人群健康管理记录5 其他医疗卫生服务记录6 居民健康档案信息卡 2 个人基本信息 基础信息 姓名 性别 出生日期 身份证号 民族 血型 文化程度 职业 婚姻状况 医疗费用支付方式 生活环境等 基本健康信息 包括药物过敏史 暴露史 既往史 家族史 遗传病史 残疾情况 3 健康体检记录 1 一般状况 生命体征 身高 体重 体质指数 2 生活方式 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 饮酒情况 职业病危害因素接触史 3 医学相关检查 查体 辅助检查 4 中医体质辨识 有条件的填写 5 健康问题 主要健康问题 住院治疗情况 用药情况 非免疫规划预防接种史 健康评价 健康指导 4 重点人群健康管理记录 1 0 6岁儿童健康管理记录 2 孕产妇健康管理记录 3 预防接种卡 4 高血压病人随访记录 5 2型糖尿病病人随访服务记录 6 重型精神疾病病人管理记录 5 其他医疗卫生服务记录 1 接诊记录表 是每次病人就诊内容的详细资料记录 一律用SOAP的形式对就诊问题进行描述 2 会诊记录表 3 双向转诊单 SOAP含意 S subjectivedata 代表主观资料 是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉 症状 病人的主观感觉 疾病史 家族史和社会生活史等 SOAP O objiecticve 代表客观资料这是问题描述中最重要的一部分 包括体检所见 实验室检查结果 心理行为测量以及医生观察到的病人的态度 行为 SOAP A assessment 代表健康问题评估 这是问题描述中最重要的一部分 完整的评估应包括诊断 鉴别 问题的轻重程度及预后等 SOAP P plan 代表处理计划 P43 处理计划是针对问题而提出的 体现以病人为中心 预防为导向以及生物 心理 社会医学模式为全方位考虑 内容 诊断计划 治疗计划 及其病人的各项健康指导 二 家庭健康档案 一 家庭基本资料二 家庭评估资料 家系图等三 家庭主要问题 SOAP 目录及问题描述四 家庭成员健康记录 一 家庭基本资料包括家庭基本资料 家庭成员基本资料 二 家系图 是以绘图的方式来描述家庭结构 医疗史 家庭成员疾病间的遗传联系 家庭关系及家庭重要事件等 他可以使医生快速地掌握大量信息 评价家庭成员的健康状况 家庭生活周期 家庭功能以及家庭资源等资料的最好工具 家系图常用符号 男性女性结婚分居离婚同居 死亡婚生子女亲生子女领养子女 家系图常用符号 续 流产居住在一起 有遗传病 73 近亲结婚 绘制家系图应遵循原则 1 符号简单2 首诊人始3 三代以上4 分级清晰 长左 幼右 男左 女右 5 注明情况 姓名 出生 大事件 遗传病 慢性病 6 虚线同住7 绘制随机 三 家庭评估资料 略 一 家庭结构 核心家庭 主干家庭 联合家庭 二 家庭成员基本资料 三 家庭生活周期 四 家庭功能评估 三 家庭主要问题目录及描述1 家庭问题目录 包括家庭生活压力事件 生活 心理 社会问题 主要问题及发生日期 记录时间等2 家庭问题按SOAP方式描述 四 家庭成员的健康记录五 家庭生活周期健康维护记录 8个阶段 三 社区健康档案内容 1 社区基本资料2 社区卫生服务资源3 社区卫生服务状况4 社区居民健康状况 一 社区基本资料 1 地理及环境情况2 产业及经济现状3 社区组织现状4 社区文化环境 二 社区卫生服务资源 1 社区卫生服务机构2 社区卫生人力资源 三 社区卫生服务状况 人口学资料患病资料死亡资料危险因素调查及评估 四 社区居民健康状况 1 社区居民人口学资料 1 人口数量 2 人口性别 年龄构成 3 人口金字塔 4 负担人口构成 5 人口文化 职业构成 1 发病率 2 患病资料 某病发病率 该期内某病新发病例数 一定时期内可能发生某病的平均人口数 K 2 患病率 2 患病资料 某病患病率 检查时患某病总数 该时点受检人口数 K 3 社区疾病谱 4 疾病分布 2 患病资料 3 死亡资料 1 死亡水平 2 社区死因谱 第三节健康档案的建立 管理及使用 一 居民健康档案的建立 一 建档对象 辖区内居民 重点对象为重点 二 建档方式 服务时建档 入户调查 筛查 体检时建档 建立和使用程序 首先 将服务对象分俩大类其次 确定建档对象和方式第三 建立居民个人健康档案第四 发放健康档案信息卡第五 建立