胰腺移植治疗糖尿病并发症进展.doc

胰腺移植治疗糖尿病并发症进展郑重声明：本文摘录自著名移植学家、中华医学会器官移植学会主任委员、中华器官移植杂志主编陈实教授编写的移植学前沿一书，该专著由湖北科技出版社出版，本文版权归陈实教授和相关章节作者所有，此处摘录本文仅供学术交流之用，转录请注明出处！胰腺移植是可以生理性严格控制维持血糖瞬间正常水平，治疗胰岛素依赖性糖尿病（IDDM）最有效的方法。研究发现，胰腺移植并且可以明显的改善糖尿病肾病、心脏疾病、周围血管疾病等并发症，甚至可以使部分并发症得以逆转。因此，目前的观点认为，胰腺移植的长期效果主要是逆转或防治糖尿病并发症的进一步发生、发展。本文也就近年来胰腺移植对糖尿病并发症的治疗做一综述。一、胰腺移植治疗糖尿病肾病大约有30%型及20%型糖尿病人并发糖尿病肾病，糖尿病肾病是引起终末期肾功能衰竭最常见的原因，一旦糖尿病肾病出现临床症状，控制血压可以延缓肾功能衰竭发生的速度，但外源胰岛素控制血糖并不能够延缓疾病的发展1。由于常常继发广泛的动脉血管疾病，同时伴有多器官的功能障碍，这些病人并不适于长期的血液透析,而采用胰肾联合移植可以使同时纠正糖尿病和尿毒症获得长期存活。由于持续血糖代谢的改善，与单纯的肾移植相比，接受胰肾联合移植病人的10年死亡率明显降低。Ojo 等2认为对于年龄小于50岁、并发糖尿病肾病的病人实施胰肾同期联合移植（SPK），其糖尿病肾病的改善效果明显优于接受血液透析和单纯肾移植（KTA）的病人。接受KTA的糖尿病受者，术后2年移植肾可以出现明显的糖尿病肾病的形态学改变。成功的胰肾联合移植可以保护移植肾发生糖尿病肾病，术后16.8年行移植肾活检，光镜下未见明显的糖尿病肾病的形态学改变，电镜观察也未见肾小球基底膜增厚等早期糖尿病肾病特征性变化3。Lefrancois等4于移植后10年检测了19例实施胰肾联合移植病人移植肾的形态和功能情况，其中11例移植胰和移植肾功能良好，8例于移植后1年移植胰功能丧失，发现移植胰功能丧失的病人尿蛋白量明显增多，肾小球和肾小管基底膜进行性增厚，肾小球和系膜体积增大，出现明显的糖尿病肾病的早期表现，而移植胰功能良好病人的肾脏无明显的形态学改变。表明通过胰腺移植来稳定血糖代谢，可以阻止移植肾糖尿病肾病的发生、发展,所以胰肾联合移植是目前治疗糖尿病肾病的最佳方法。胰腺移植后是否可以逆转糖尿病肾病引起的实质性病变损伤？ Fioretto等5报道胰腺移植对不伴尿毒症IDDM病人肾脏病变的作用效果，13例病人分别在移植前、移植后5年和移植后10年进行肾活检，发现随着移植后良好的控制血糖水平，增厚的肾小球和肾小管基底膜都有不同程度的改善，但逆转肾小球病变一般需要血糖代谢恢复正常至少5年以上。二、胰腺移植治疗糖尿病神经功能障碍接受胰腺移植的病人大多伴有进行性的糖尿病神经病变。外周神经病变包括感觉异常、感觉减退、肌肉无力和肌肉痉挛; 自主神经功能障碍包括胃肠功能紊乱、性功能障碍、多汗和心血管功能障碍等。通常在接受胰肾联合移植后，随着血糖和肾功能恢复正常，神经功能障碍出现明显改善。一般采用测量神经传导速度、感觉和运动神经的分布范围来研究外周神经病变的程度，神经传导速度的改善一般是在实施肾移植尿毒症症状好转3年以后，笔者的结果显示最早在术后3月就有明显改善。但只有成功的胰肾联合移植病人才出现稳定持续的多神经病变的改善，糖尿病肾病患者如果只接受单纯肾移植的病人糖尿病神经病变将继续发展6。胰腺移植可明显改善糖尿病自主神经病变引起的内脏功能紊乱。Hathaway等7对比研究了糖尿病合并肾功能衰竭病人33例，其中23例接受胰肾同期联合移植和10例接受单纯肾移植病人心功能（R-R间期变异度，Valsalva比率）、血管收缩功能（毛细血管搏动幅度、毛细血管对温度的收缩反应、毛细血管对体位的反应）和胃肠功能（胃动电流描记、胃排空功能、全胃肠道症状评分法）的恢复效果，接受胰肾联合移植的病人于术后1年毛细血管对体位的反应、Valsalva比率、胃动电流描记、全胃肠道症状评分明显优于接受单纯肾移植的病人，说明胰肾联合移植可明显改善糖尿病自主神经病变，可以恢复正常的心功能、毛细血管收缩功能和胃肠功能。Allen等8于移植后8年对44例接受胰肾同期联合移植的病人行神经电生理检查，发现实施胰肾同期联合移植后神经动作电位的振幅出现持续的改善。Cashion等9检测了接受胰肾同期联合移植和单纯肾移植病人24小时的心率变异度，将24小时心率变异度作为自主神经恢复的指标，实施胰肾同期联合移植后心脏的自主神经功能出现明显的恢复和改善。三、胰腺移植治疗糖尿病心脏病变糖尿病并发心脏疾病主要是冠状动脉疾病、自主神经病变和糖尿病心肌病。糖尿病并发心脏疾病，特别是易发生充血性心力衰竭的病人，实施胰肾联合移植可明显的改善心功能和自主神经的病变。La Rocca等10对实施胰肾同期联合移植、单纯肾移植和血液透析的糖尿病人心血管疾病的死亡率、急性心肌梗塞、急性肺水肿以及高血压的发生率做对比研究发现，胰肾同期联合移植对糖尿病人的存活和心血管疾病的改善有明显的作用。胰腺移植可以改善糖尿病人的心功能，对伴有高血压的情况，实施胰肾同期联合移植后得以好转，随着血压明显改善，急性心力衰竭和心肌梗死的发生率也降低。Fiorina11对42例胰肾同期联合移植和26例单纯肾移植的IDDM病人行左心室放射性核素成像检查发现，接受胰肾同期联合移植并且移植物存活4年的病人射血分数明显高于单纯肾移植的病人，而且接受胰肾同期联合移植病人的左心室舒张期各种功能指标也恢复到正常范围，舒张期功能障碍得以逆转。Gaber12等研究了胰肾同期联合移植和单纯肾移植对糖尿病人左心室的形态和心功能的影响，接受胰肾同期联合移植病人左心室形态和功能的改善明显优于接受单纯肾移植的病人，而且有75%的胰肾同期联合移植病人左心室的重量恢复正常。因此，实施胰肾同期联合移植对于心肺反射和心脏的收缩功能有明显改善，心脏舒张期最高灌注率和收缩期最高射血率均恢复正常，这与胰肾联合移植后代谢和心功能的改善密切相关，也就解释了接受胰肾同期联合移植的受者较接受单纯肾移植受者，其急性心力衰竭和肺水肿的发生率都比较低的原因，而且胰肾同期联合移植受者生存率的提高与心血管疾病的发生率比较低有关。四、胰腺移植治疗糖尿病血管病变胰腺移植对大血管病变的作用是目前仍有争议的问题。糖尿病病人接受胰肾同期联合移植或单纯肾移植后，大血管病变仍然不断发展。Biesenbach等13研究了胰肾同期联合移植和单纯肾移植对IDDM的脑血管、冠状动脉和外周血管疾病的影响，发现胰肾同期联合移植和单纯肾移植病人脑血管、冠状动脉和外周血管疾病均不能得以控制继续发展，两者之间差异并不显著。但接受胰肾同期联合移植病人的糖基化血红蛋白和甘油三脂明显低于单纯肾移植病人，认为胰肾同期联合移植能降低大血管疾病发生的危险因素，但不能阻止大血管疾病的进一步发展。血管疾病的发生与多种因素有关，动脉硬化斑块通常是由动脉壁的局部因素所引起，这些因素在大血管疾病的发生中起重要作用。研究发现，胰腺移植可以减少动脉硬化发生的危险因素、改善内皮细胞的功能障碍和防止动脉内膜增厚，与单独肾移植相比，实施胰肾同期联合移植的IDDM病人其动脉硬化的危险因素要小得多。Fiorina 等14检测了实施胰肾同期联合移植和单纯肾移植分别对糖尿病人动脉粥样硬化的发生危险因素、内皮细胞的功能以及内膜基质的厚度的影响，接受胰肾同期联合移植的病人动脉粥样硬化的危险因素明显小于接受单纯肾移植的病人，而且只有接受胰肾同期联合移植的病人具有正常的内皮细胞功能，血管内膜基质厚度明显减少。胰腺移植对糖尿病微血管病变有明显的改善作用。通常采用测量皮肤的营养状况和血流量来反应糖尿病微血管病变的情况，研究发现，与单纯肾移植的病人相比，接受胰肾同期联合移植的病人其微血管的反应性以及对温度的调节能力出现明显好转，同时毛细血管内的氧张力、再次氧合时间、红细胞的流动速度和皮肤温度均得以改善。Cheung等15在显微镜下观察接受胰肾同期联合移植病人的甲襞毛细血管微循环的情况,在移植后1年内,其微循环的改善并不显著,移植后18个月,静息和充血状态下的毛细血管微循环均出现明显改善。五、胰腺移植治疗糖尿病视网膜病变目前胰腺移植对视网膜病变的效果还不确定，一些学者发现，胰肾同期联合移植和单纯肾移植对病人移植后2年视网膜病变以及视力的作用效果无明显的差异，而且视网膜病变仍继续发展，视力进一步减退。Ulbig 等16在移植后71个月观察了25例接受胰肾同期联合移植的IDDM病人视网膜病变的效果，其中32%的病人视力有了明显改善，46%的病人玻璃体出血的次数明显减少、程度也明显减轻。Knigsreiner等17报道胰腺移植后40个月，9%的病人视网膜病变得以改善，73%的病人病变稳定不再继续发展，18%的病人病变继续恶化，其中出现明显的视网膜病变改善的病人，其视网膜病变的程度都比较轻，提示只有处于早期视网膜病变的病人，胰腺移植对病变才有改善作用。最近Pearce和Chow等18,19报道，实施胰肾同期联合移植也可以稳定严重的增殖性糖尿病视网膜病变的继续发展，使病变得以控制。而Koznarova等20研究报道胰肾同期联合移植对病人视网膜病变的改善明显优于单纯肾移植，眼底镜检查发现，在接受胰肾同期联合移植的病人中，有21.3%的病人视网膜病变得以改善, 61.7%的病人病变稳定不再继续发展, 17.0%的病人出现恶化；而单纯肾移植的病人中，有6.1%的病人得以改善, 48.8%的病人病变稳定, 45.1%的病人病变恶化，提出胰腺移植有利于糖尿病人视网膜病变的改善，甚至是在视网膜病变的晚期也有良好的效果。胰腺移植是目前防治糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病心脏病变、糖尿病血管病变和糖尿病视网膜病变等并发症的有效方法，甚至使部分糖尿病并发症得以逆转。胰肾联合移植对糖尿病并发症的治疗效果远远优于单独肾移植。 （陈栋 陈实）参考文献* 主要文献* 重要文献1.Parving HH, Hovind P, Rossing K, et al. 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