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写在课前的话当前和谐医患关系越来越受到重视，医护人员同时承担着管理者、沟通者、照顾者、代言者、保护者及教育者等多重角色。因此，医护工作者不仅要有良好的政治素质、心理素质，而且要有高深的专业素质、广博的人文素质，并应用于医患活动中，达到构建和谐医患关系的目的。什么是医患关系？一、医患关系的含义医患关系是指在医疗活动中，通过医患沟通建立起来的一种人际关系。如果不是在医疗活动中而建立的关系，就不叫做医患关系。医患关系是一种特殊的人际关系。那么人际关系的含义是：首先是跟我们具有直接性的某种关系，称为人际角色关系；其次是跟我们具有情感性的某种关系，称为人际情感关系。因为人必须在不同状况下充当不同角色，在不同情况下都能做到恰到好处。从角色上，医是指为群众提供卫生医疗保健服务的群体，包括医生、护士、医技人员、卫生管理人员的统称。一个患者到了医院来了，只要是这个医院里面的，穿白大衣的人，包括管理人员，都称为医，这是两个集合体。患是指来就诊的病人及其他的相关人员，比如家属、亲戚、朋友，或者是监护人，或者是他同事领导等等。也包括未求医的的人，如健康体检、咨询、采取各种预防措施的人。广义的讲，他们都是患者。二、医患交往的形式和水平医患关系是在沟通上形成的一种关系，医患交往沟通的时候一般就是语言形式的沟通和非语言形式的沟通，如书面的一些等等。医患交往的两种水平，首先，医这一方面是有技术的，是技术水平；来就诊的人不一定懂医，我们叫非技术水平，呈现这两种现象。医患关系有哪几种模式？三、医患关系模式（一）主动与被动型医护人员的作用，就是为病人做某事，给病人看病。病人的作用，是接受，不能反对或反对无效。医生说怎么做就怎么做，病人不能够反对或是反对无效。比如说麻醉、严重的外伤、昏迷、谵妄，自己也做不了主，完全是一种被动的。我们把这种模型也叫做父母和婴儿的模型。父母给婴儿做什么，婴儿也反对不了，就得被动的听父母的。我们把这种医患关系的模式叫主动与被动型。（二）指导合作型医护人员的作用，告诉病人做某事，病人采取一种合作、服从的形式。如在急性感染期，医生告诉病人需要抗感染，需要怎么做，病人就配合医生去做。这种模型原型像父母和儿童，婴儿完全不懂，没有反抗。而儿童似懂非懂，可以教育，劝说合作和配合你。我们把这种模式叫指导合作型，也叫父母和儿童型。（三）共同参与型医护人员的作用是帮助病人自助，病人的作用是积极参与，利用专家的帮助。比如大多数的慢性疾病，医生教病人在家里该怎么做，应该注意什么，应该吃什么，应该做什么锻炼等等，病人会自动的去做，因为慢性病人不可能长期住在医院。这种模型原型像成人对成人。四、医患关系的本质特征医患关系的本质特征，一方面是来求助，一方面是提供帮助；一方面有技术，一方面没有技术；是一种平等的经济关系；具有直接性和主动性。五、医患关系的偏差（一）失人性化越来越依赖仪器，情感交流越来越少。比如说在一个病房里边，在监护室里面，看到各种监护的仪器和各样的管道整个包围着病人，而护士都是在去调这些仪器，情感的交流很少。（二）商业化另外也出现一种商业化，缺乏情感，以营利为目的。因为医院不挣钱就无法维持下去，这是一个社会制度的问题。（三）多重化医院分科太细，病人为了看一个病，需要接触多科多个大夫。比如说一个病人咳嗽发烧，大夫看后让先抽血化验，就要接触检验科，要照片子，有时候还要照超声，还要做培养，还要到输液室去等等，不是在一个科室能解决。有时还要会诊，转科等。（四）疾病重点化把疾病当成了重点，以疾病为中心，忽略了对人的关心。六、搞好人际关系注意（一）人际关系的基础是务实。（二）我们要满足对方的需求，顾及对方的情感相结合的原则。（三）人必须在不同状况下充当不同角色，在不同情况下都能做到恰到好处。（四）记住信用是人的第二生命，注意自己的修养，做事要有规矩。（五）人际关系重在经营。（六）个性难改，习惯可变，遇事不要用嘴反应。（七）做人要实在：要做站在实实在在的立场上的不实在人。现代医患关系的要求是什么？如何实现？七、现代医患关系（一）现代医患关系的要求现代的医患关系要求以病人为中心，以满足患者需要为目的，需要互补积极互动，朋友式的互助关系。（二）如何实现现代医患关系1 、这就要求我们：（ 1 ）以病人利益为第一，提供优良的环境与服务。（ 2 ）注意医生道德与职业技能修养的培训。（ 3 ）在工作中扮演教育者、指导者和帮助者的角色。（ 4 ）提供技术、同情与关怀。（ 5 ）注意医学伦理原则。2 、设施问题首先要提供好的设施，比如抢救设备，必需定期检查、维护、有记录，使其永远处在一种备用正常的运行状态。比如说一个病人来了，要气管插管，一看管子是漏的，是破的，接口也不好，就会耽误时间，延误生命。或者用什么仪器都是坏的，这是不行的。另外，实验设备出现了故障导致检查报告有误的时候，这个错误报告可以引起临床医师的判断失误。如我们有一个病人，每次检查血小板都很低，只有 8000 ，还不到 1 万，这 4 年来诊断结果都是免疫性的血小板减少性紫癜（ ITP ）。患者每次都发生头晕、脑血栓，冠心病。血小板始终没有超过 2 万以上，经常输血小板，用丙种球蛋白。病人反反复复出现的脑血栓到底是什么原因？后来我们检查发现，患者在做血小板检查的时候，换了一种方法检测，其实他的血小板并不低，大于 13 万以上。也就是说，这个病人本来应该吃抗血小板聚集的药。我们的检测仪器对于大多数病人都可以用这种方法，但对某些特殊的病人，如这个病人体内存在特殊的抗体，最后的诊断是 EDTA 相关性的血小板减少症。也就是说他的血小板并不低，由于他体内血小板的一种抗体跟抗凝剂结合以后，诱导了大量血小板的聚集，血小板成团，或者围着红细胞、白细胞，像卫星样的排列。我们的机器就识别不了这种血小板，检测结果血小板是少的。这样就给医生带来一个错误的判断，认为他血小板少，就给他输血小板，认为他是 ITP ，然后给他激素等，而实际这个病人是需要抗血小板聚集治疗的。我们要及时的发现，虽然不是仪器的问题，但是要及时的发现某些特殊的患者，用常规医学检查的时候，可以出现一些意外。这些意外就必定导致错误的报告，从而导致临床医生的判断失误。所以我们常说医生误诊的责任不一定都是来自临床的医生，可以来自于患者本人，如患者叙述的病志不清楚，记忆力错误，自己造假，提供错误的标本等，都可以造成误诊。3 、行业规矩要遵守每个单位，每个行业都有规矩，医院在一定的医疗条件下，提出的合适医疗的一种建议就就形成医院的指南，要按指南办事。例如：（1）各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。（2）合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素，三代头孢类抗生素不得预防性使用，只有主任医师或科主任有权决定泰能与万古霉素的使用；禁止将奎诺酮类药物用于 18 岁以下人群。（3）重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导输血时必须进行 HIV 、 HCV 、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。（4）各医技科室的关键部门必须配备抢救设备，并保证随时可用。（5）在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后 30 分钟内出具结果（个别检查项目除外）。（6）急诊患者床旁 X 线检查 10 分钟到位， 30 分钟出报告。（7）药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。（8）流产手术前必须进行 B 超检查，对疑似异位妊娠、不全流产更应提高警惕做相应检查。（9）儿科对于颅内出血及早产儿必须向家属交待今后生存质量问题（10）各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应证、禁忌证，术前向患者（家属）尽充分告知义务。（11）介人治疗使用一次性贵重耗材，医师护士双方签字，并将一份条形码贴到病历中，一份导管室保留。（12）凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务科申报，批准后用于病人。（13）已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施，任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。（14）所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。（15）涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续。这些制度都是为了保证医疗安全，作为医生必须遵守，要按规矩办事。我们举个例子。在某一个附属医院做食道电生理检查，一个患者躺在床上的时候围了一圈人，可能是进修的，还有学生等等。病人所有都插好了，躺着正在做检查的时候，病人就很难受。突然停下来了，患者以为做完了。谁知道那个医生说了一句话：“这是谁负责的器械啊？电池没电了，难怪什么也检测不出来”。你说病人听了心理会怎么难受，平时没有人维护这个仪器，瞎折腾了病人半天，结果什么也没有做出来。另外，有些医生不注重患者的感受，不尊重对方的权益。比如说一个扁桃体发炎的患者到了某个医院。病人刚刚坐下来张开嘴巴，大夫就拿个夹子把嘴巴撑开，很兴奋的叫他的同事，手下或者学生都过来看，说这个太难得了，你们过来看吧。患者嘴巴撑着，又不能说话，他用了一个词叫欲哭无泪，撑着嘴巴，看着一大群实习医生围着大夫看讲解他的扁桃体的各种症状。然后大夫把夹子取下来的时候，他半天都合不上嘴。而且医生还告诉他，可能把这个下巴撑脱臼了。假如你是这个病人，你心里会怎么想呢？4 、注意医学伦理原则（ 1 ）有利于患者的原则（最大利益化）。（ 2 ）尊重患者自主性原则。（ 3 ）知情同意原则（ 4 ）公正原则。（ 5 ）讲真话和保密原则。医护人员在什么情况下需要为病人保密？在什么情况下又需要解密？5 、保密与隐私如对接受检查的环境要求具有合理的声像方面的隐蔽性。异性检查有权要求第三者在场，可以拒绝未涉及其医疗的人参加，包括阅读病案。患者的某些特殊疾病或精神、心理处于某种特殊状态，不宜或不能向外界透露。6 、治疗上的特权 比如说我们治疗上有一种特权就是坏消息，有些坏消息的杀伤力可能会挫折病人的求生意志，严重损及病人的健康。如临床上，癌症病患家属在一开始，往往会要求医师隐瞒病情，就是这个理由。另外，准许医师在告知病人资讯时将直接有害于病人健康的情况，可以隐瞒该资讯，不必得到病人的告知后同意。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲家属，由患者近亲家属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。7 、特殊情况下的解密在某些情况下要为患者保密，不能去说，但是某些情况下我们需要解密。如果继续保密，给患者自己、他人或社会带来危害，超过了放弃隐私或解密带来的损害的时候，我们不能继续保密，要去解密。比如一个人要自杀，你就要将这一信息传递给他的家属等。还有艾滋病，医生要告诉病人有，要怎么采取措施防护等。指导-合作型医患关系的特点是（ ）A. 医生为病人做什么B. 医生告诉病人做什么C. 医生帮助病人自我恢复D. 以上均不是正确答案：B解析：指导合作型医患关系的特点是医生告诉病人做某事，病人采取一种合作、服从的形式。如在急性感染期，医生告诉病人需要抗感染，需要怎么做，病人就配合医生去做。我们把这种模式叫指导合作型，也叫父母和儿童型。医患交往中存在的问题有哪些？八、医患关系现状分析（一）医患交往中存在的问题医患交往中存在的主要问题有：1 、医患交往时的心理状态：心理应激（心态决定状态）。2 、医患双方的期望不能得到满足：对自身在医疗事务中的地位的认识不同。3 、医患双方的异常心理。4 、医护人员对患者的心理状况关注不够。（二）医务人员心态1 、患者不懂医学知识，应当听医生的话。2 、患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。3 、一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。4 、医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。5 、工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。6 、由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。7 、患者是否要告我 。（三）患者特点与心态1 、患者的特点（ 1 ）患方来自三教九流，个体性格文化程度、家庭背景、社会关系等各不相同。（ 2 ）患者因病而使其个性、情绪及行为被扭曲或使潜在的心理弱点突出及强烈地表现出来了。（ 3 ）求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。（ 4 ）高度的自我中心，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。（ 5 ）明显的负性情感反应：基本焦虑。（ 6 ）自我良好感的丧失、悲伤、恐惧、易激惹、愤怒。2 、患者的心态（ 1 ）需要耐心解释病情的服务态度。（ 2 ）医疗费用不能太高。（ 3 ）尊重他们的人格、隐私等权利。（ 4 ）个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝可以唯所欲为。（ 5 ）医生不负责任，感到信誉危机。（ 6 ）发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。这就是目前患者的特点和心态。（四）医患关系紧张不信任的表现医患关系紧张而不信任的表现：1 、患者跟医生谈话时，有的患者拿着录音笔，有的手机开着。有的用笔记医生的诊疗情况，有的录相，有的病人是隐瞒病情，考医生，看医生会不会看。比如有个小伙子，把他的腿拍的红红的，就去找外科大夫看，说你看我这怎么了。大夫一看也没问，说你这就是丹毒吧。小伙子就说大夫误诊了，我这是怎么怎么出来的，不过这种人比较还是少数。还有的患者拿茶叶水当尿去化验，然后就说医生误诊等等。2 、医生戒备表现为不积极突破旧的方案；不敢创新、能推就推；不超越专业范围；不敢讲真话；不敢真心交流。据说深圳有家医院的医护人员都戴着钢盔上班，不然有时有人冲进来拿个棒子就打。九、人际关系的运用（一）心态决定状态我们与不同类型人打交道时应具有的心态：首先要注意第一印象的重要性，如与患者或家属的初次见面与互动通常是情绪导向，很容易被贴上标签。其次，谈话前要先找好预设立场，再自圆其说。生活中很少有人认为自己有偏见，不管是对你有利还是不利观念一旦形成，情绪与理论中枢会持续发酵，你会为这套说辞来背书。再次，在工作中，我们要表现出心地诚恳、面带微笑、嘴甜腰软、手脚勤快，给人良好印象。（二）人际交往中在人际交往中，首先要强调双方一致的地方，使对方认为你是“自己人”，从而使你提出的建议容易被接受。其次，努力使双方处于一种平等的地位。如果你想要取得对方的信赖，先要和对方缩短心理距离，与之处于平等的地位，这样就能提高你的人际影响力。再次要有良好的个性品质，人的良好个性品质是增强人际影响力的重要因素。（三）依从性建立1 、鼓励人们最喜欢那些对自己的喜欢、奖励、赞扬不断增加的人或物，最不喜欢那些奖励显得不断减少的人或物，这在心理学上称为阿伦森效应。2 、渐变让患者一下子接受太多的建议比较困难，如一个患者抽烟饮酒几十年，你让他马上戒掉有点困难，一步一步来较为现实，每天少喝一点，然后少抽一点等等。这叫登进门槛效应，这是利用这种心理学去做。（四）定律我们有一条不变的定律，就是在人际关系中，你希望别人怎样对待你，你就怎样去对待别人。我们要“设身处地”的去为别人去想，不要用自己喜欢的方式去对待别人，而是要用别人喜欢的方式去对待对方。我们有时候要看清自己，如同看清别人眼中的我们一样，看清别人，如同看清他们眼中的自己，而不是把我们的主观信念投射他们身上。这是九型人格（凯伦 - 韦布著）笔记里面一句话。人这一辈子，别人怎么看你比你自己如何看待自己要重要得多。说我怎么样不管用，要某个领导说你好，说你能干，你能可以提拔，是一个有用之才，这就管用。领导说你这不好，那不好，那你就不行了。所以你要跟大人物交往，大人物能直接影响你的结果。而小人物是影响你的过程，让你不那么容易成功。美国心理学大师威廉詹姆士说，人类最基本的需求就是一顶高帽子。