脑损伤运动疗法治疗技术讲义.doc

脑损伤的运动疗法一运动疗法分类1 传统的运动疗法 a 维持关节活动度的运动疗法 b 增强肌力的运动疗法 c 增强肌肉耐力的运动疗法 d 增强肌肉协调能力 e 恢复平衡能力的运动疗法 f 恢复步行功能的运动疗法 g 增强步行功能的运动疗法2 神经生理学疗法 a；Bobath疗法 b；Brunnstrom疗法 c；运动再学习法 d；本体感觉神经肌肉促进疗法(PNF) e; Rood疗法二神经生理学疗法（1）Bobath 疗法 Bobath疗法主要基于这样一个观点：紧张性姿势反射的释放干扰了机体对姿势和运动的控制。实际运用时，主要是通过“内源性抑制”抑制异常运动模式，所谓“内源性抑制”是指治疗师帮助患者控制共同运动或联合反应的一部分，防止出现共同运动和联合反应的模式，这样患者受到鼓舞并且能够有选择的运用共同运动的一部分，并通过这种控制的恢复从而永久地降低痉挛、获得分离运动和技巧运动。通过学习控制不必要的活动，患者就抑制了联合反应和共同运动模式。训练“内源性抑制”又称为“反射抑制运动模式”，这是与过去的“静止的反射抑制模式”相对而言的。“静止的反射抑制模式”已经被认为没有效果。治疗着重于操纵“关键控制点”及围绕它们的运动。所谓“关键控制点”是控制运动模式的一部分，就可以降个患侧痉挛的关键部位。该疗法分为三期：弛缓期、痉挛期和相对恢复期的治疗，但每一期又不能截然分开。在弛缓期时强调用特殊技术增加肌张力，但同时又应注意在痉挛期抑制的运用。在每一期都强调感觉和运动学习的重要性及反馈的重要性。在实践中，应根据不同的个体剪裁Bobath疗法相应的部分。在不同时期和阶段采用不同的方法是其核心内容之一。 （2）Brunnstrom 疗法 Brunnstrom疗法是利用联合反应和共同运动的疗法。首先在脊髓反射水平引出主要的共同运动，然后努力获得控制共同运动的能力，在这个基础上再通过加入拮抗肌的共同运动的成分打破痉挛肌的共同运动。虽然该疗法与Bobath疗法在理论上基本相反，但在弛缓期，Bobath疗法也包含部分Brunnstrom疗法的技术。 （3） 运动再学习疗法（motor relearning program，MRP） 运动再学习疗法是Carr JH在批判地接受Bobath疗法的基础上发展起来的。该疗法是针对日常生活所必需的功能进行训练的一种疗法。该疗法分四步：首先是分析某项功能，找出缺失的成分；训练缺失的成分以重新获得该成分；然后再通过完整的活动训练，重新获得该功能；最后在多种情况下运用该功能，从而使功能成为在现实生活中真正有用的功能。该法强调早期开始，概念训练及反馈的作用，另外还强调环境及患者主动性的作用。 （4）本体感觉神经肌肉易化技术（PNF） Kabat、Knott和Voss等认为通过肌肉和关节的本体感觉可以改变肌肉的活动而起到治疗作用。利用特殊的刺激引起肌梭和/或高尔基腱器的兴奋性的变化，或者通过皮肤感受器兴奋性变化的传入，引起易化或抑制作用，从而达到预期的治疗目的。 （5） 多重感觉刺激疗法 ( multisensation approach ) Rood等人从个体发育的观点看待各种感觉的作用，并且认为最早发生的感觉的传入最有可能引起感觉的整合，感觉的传入主要用来产生正确的运动技巧。感觉刺激起何作用取决于刺激的形式及刺激的部位，并与年龄有关。 同一种感觉的刺激在不同的情况下可以对运动起不同的作用，或为易化作用或为抑制作用。在治疗时，应根据实际情况分析，首先应当确定是运用易化作用，还是抑制作用？再确定感觉刺激的类型、部位和强度。最初采用一种感觉刺激，然后逐渐应用多种感觉刺激，从而达到整合的目的。 脑损伤的运动疗法一治疗脑损伤的要点（一）、整体性要点1、理解脑损伤原因的特殊性，以及脑损伤部位和其所对应的主要症候和症状。 （脑损伤的原因：脑血管障碍、脑外伤、肿瘤、老年痴呆等。）2、在探讨脑损伤的症状的同时也要考虑到神经症状的特征和临床过程。 （合并症和并存疾病的有无，意识障碍的有无，全身状态的良否都可能影响预后的结果）3，把握残存障碍的全体像 脑损伤的症状：运动功能障碍、言语障、视力、认知、吞咽、呼吸、排泄等障碍交流和ADL等能力障碍社会生活的不便。4、理解障碍的一般性过程和恢复过程 脑损伤的治疗：病理学异常的修复减轻、减轻机能障碍和能力障碍、预防复发。理解该疾病恢复过程的基本范型、经过时间及变化，以及身体各部分障碍的范型。理解脑的可逆性，可塑性，及代偿性动作的恢复机理，导入高效的治疗内容，获得最大的效果。5、谋求最大限度地适应环境最大限度、有效地利用残存机能，使其更多的掌握适应各种环境的经验。为了补偿其机能，寻求部分环境的调整也非常必要。（二）、有关评价的要点1、理解有关机能障碍和机能性受限的关系，机能性受限和能力障碍的关系。 2、充分把握机能性动作的实用性（安全性、耐久性、效率性、应用性等） 3、决定优先需解决的问题点，制定具体的解决方法和到达目标。（短期目标） 4、设想将来的机能性结果，制定现实性的目标。5、基本的评价项目神经系统状况： MRI、CT、神经学检查结果、精神，心理机能状况、自律神经症状等。生命体征，身体状况：脑神经、肌张力、感觉、关节活动度、肌力、协调、平衡、姿势、动作分析、步行机能、ADL等。基本动作、日常的应用动作，社会生活的适应性。6、必要的解析 探讨有关推定的机能予后和代偿方法的导入.机能障碍和机能性受限，以及机能性受限和能力障碍的因果关系。预想问题的理由和现在的问题最必要的是什么？应该怎样才能获得。（三）、介入训练的要点 1、首先考虑各不同患者所特有的问题 - 同一种疾病所表现出的症状和障碍的程度各不相同，由于存在合并症的有和无，导致各自的发展过程各异。 - 对于慢性的患者来讲制定长期的计划非常必要。 - 决定必要的介入内容的先后顺序，如有必要可根据患者的变化而改变。2、制定介入计划时要设定现实性的目标，要 考虑到以患者本人及家属的介入为主体。3、以各征候障碍学的特性为基础，针对病态病期进行相应的PT。针对病状的变化能够进行相应的对处， 对于转移性脑肿瘤的患者，如有预后不好或高度痴呆造成学习能力低下的情况下，以维持现有的机能为目的。4、为了短期内显示出治疗效果，找出患者特有的问题，进行重点的高密度的治疗以得到需要的效果。5、对于脑损伤的患者PT最重要的利用残存机能最大限度地让患者去适应环境。为此对现有机能的实用性进行实用性的评价，代偿的可能性的有无和改善的可能性的有无进行仔细的研究非常必要。针对脑卒中的医学性康复概略一、促进自然恢复 - 全身状态的维持，改善 - 促进瘫痪侧的随意运动 （共同运动到分离） - 促进改善高级脑机能二、强化残存能力 - 强化健侧肢和躯干肌 - 基本性动作能力的再学习及日常生活动作的再获得 - 高级脑机能障碍的改善和代偿三、防止二次性障碍（废用征候群和误用征候群）（1）废用征候群 a. 运动器障碍 - 肌萎缩，肌力低下 - 关节挛缩及变形 - 异位骨化b.呼吸循环器障碍 - 坠积性肺炎 - 起立性低血压 - 下肢静脉血栓 - 褥疮c. 精神机能障碍 - 痴呆，注意，觉醒障碍 - 睡眠障碍d. 其它 - 便秘，便失禁 - 排尿障碍 - 尿路结石的形成（2）误用征候群 - 肩关节痛- 反张膝变形 - 关节动摇四、获得代偿手段 使用自助具，辅装具，单手动作等五、环境整备 - 面向回归家庭，工作场所的指导。 - 房屋，工作场所的改造各病期的PT思考方法1.急性期 1）急性期PT的方针救命措施及内科治疗优先 PT：（1）尽可能防止关节挛缩及褥疮等废用征候群 （2）通过床上的坐位，翻身，起坐等促其早期离床2）急性期PT治疗的要点（1）体位变换 - 良肢位的保持 - 皮肤的确认以防褥疮 - 对护士及家属的指导 （2）关节活动运动 - 配合瘫痪的恢复从被动运动到主动运动（介助运动）（3）早期坐位 - 参考坐位开始基准及医嘱从早期开始，坐位时间渐增，向轮椅移乘，端坐位，起坐练习过渡。（4）床上动作练习 - 保护瘫痪肢体的同时向健侧 翻身，仰卧位时的上下左右的身体活动。（5）健侧肢强化 - 为防止健侧肢的肌力和体力的低下，在卧位可能的情况下进行上下肢及躯干的活动。（6）瘫痪肢的运动 - 配合随意性的恢复，促通随意运动（在获得关节活动范围运动和各种动作练习当中）（7）防止体力低下 - 如能取坐位，尽量减少卧床时间。 - 初期取短时间的一次性坐位逐渐增加频度。2.亚急性期恢复期1）亚急性期恢复期PT的方针 脱离急性期全身状态安定时期， PT正式实施PT：（1）最大限地引出残存机能和能力,促进瘫痪的恢复。 （2）力图获得基本动作。 （3）为防止体力低下，渐增离床时间。 （4）获得以步行为主的移动方法，提高ADL的独立性，并增强体力。2) 亚急性期恢复期PT治疗的要点 （1）获得移动的方法 - 步行自立困难者：健侧轮椅操作练习 - 步行练习：起立立位保持平行棒内步行练习介助步行练习 - 患侧下肢支持性不良时使用装具（2）基本动作练习 - 继续翻身，起坐，坐位练习。- 在移乘动作和步行练习中进行起立，立位平衡练习。（3） ADL训练 - 随着基本动作的进展，逐渐把其导入日常生活中。（4）促进瘫痪的恢复 - 在各种动作练习中创造使用机会，促进恢复。特别是瘫痪上肢（含手），在初期开始应积极地给与使用机会。（5）防止健侧肌力低下 - 有意识地使用健侧，可有效地改善过度疲劳以及因重度瘫痪导致的活动量减少。（6）防止体力低下 - 通过步行，轮椅操作以及功率自行车的练习来改善呼吸循环系统。（7）减轻疼痛 - 明确原因后，采用相应的物理疗法3. 维持期 1）维持期PT的方针 - 防止体力低下 - 维持回归社会后的生活及活动性2）维持期治疗的要点 此期为在宅，复职及入住其他设施中 （1）步行不能时 - 在日常的介护中指导ROM的维持练习 - 维持体力：尽可能多取坐位，选择适当的床，椅子，介护机器等。 - ADL训练：指导其尽可能维持现有的能力 （2）步行可能时 - 步行训练：为了维持机能尽可能确保步行机会，防止摔倒。 - ADL训练：指导其独立可完成的事，尽可能避开介助独立完成。各病期PT的实际开展1.急性期 1）急性期PT的目的 抑制再发及症状的恶化，防止废用征候群的发生，早期恢复机能性动作。- 维持关节活动范围 - 体位交换，保持良肢位。 - 促进和恢复随意运动 - 维持强化肌力（主：健侧上下肢，体干） - 获得早期坐位，立位及ADL。2) 实际治疗（1）体位交换，保持良肢位（预防褥疮，变形） - 避免在恢复过程中容易出现的反射及异常肌紧张 - 考虑将来应获得的机能（2）维持关节活动范围 - 意识障碍有无，均可实施。 - 避开点滴部位 - 对瘫痪肢体要缓慢和爱护地进行 - 使患者提高对瘫痪肢体的认识（运动方向，关节的状态等）（3）早期实施坐位 床上坐位 端坐位保持坐位平衡练习 轮椅上坐位（4）床上动作练习及早期坐位，立位及ADL的获得 - 促使瘫痪侧肌肉进行抗重力活动 - 向健侧的翻身 - 上下左右的身体移动（可利用床边的东西介助）（5）健侧上下肢，体干的肌力维持强化 - 防止健侧肌力和体力的低下，进行在卧位可能的上下肢体干的活动。（6）瘫痪肢的运动（促通随意运动） - 配合随意性的恢复实施ROM 运动 - 在各种动作的练习中使用患肢注意：- 急性期以床边练习为中心 - 易疲劳，短时间进行（20分程度） - 与护士共同协作分担 - 状态变动较大，需经常与医生确认2. 亚急性期恢复期 1）治疗目标 （1）随意运动的促通 （2）关节活动范围的维持，改善（缓解疼痛） （3）肌力维持强化（主：健侧上下肢，体干） （4）获得基本动作及ADL（含平衡，持久力） （5）移动能力的获得/实用化2）实际治疗手技（1）抑制异常肌紧张，异常姿势反射（2）健侧肌力低下的预防 例：反复起立动作，用徒手或哑铃等进行抵抗运动（3）基本动作练习（4）获得移动手段(5) 防止体力低下（6）ADL训练3）应获得的机能 （1）床上移动 （2）翻身 （3）起坐练习4) 坐位保持练习5）立位练习(1) 利用Tilt table做立位练习 （2）一般性的立位练习立位时的问题点- 健侧偏移。- 患者向下看，头部体干前倾。- 体重向患侧移动时，膝易出现反张现象。- 诱导骨盆的位置正确时，出现折膝现象。立位练习时的注意点- 尽可能保持左右对称- 腰和膝不要过度屈曲- 尽量避免5分以上安静立位- 指导需以患侧下肢（膝）为中心步行训练一. 步行练