]2型糖尿病口服降糖药的选择.doc

CEAAC20102型糖尿病口服降糖药的选择内容概要：由于我国人群是糖尿病易感人种，老龄化进程速度快，加上环境因素 ，包括膳食结构改变，总热量过剩，体力活动减少，我国近年来糖尿病患病率显著升高，已经成为世界上糖尿病第一大国，病人数达9000多万，糖尿病的防治任重道远。尽管目前我国市场上的降糖药物品种与国外基本一致，但如何正确选择、扬长避短、原则性和个体化相结合、使患者充分受益，是我们处理糖尿病患者的责任。由于我国人群是糖尿病易感人种，老龄化进程速度快，加上环境因素，包括膳食结构改变，总热量过剩，体力活动减少，我国近年来糖尿病患病率显著升高，已经成为世界上糖尿病第一大国，病人数达9000多万，糖尿病的防治任重道远。尽管目前我国市场上的降糖药物品种与国外基本一致，但如何正确选择、扬长避短、原则性和个体化相结合、使患者充分受益，是我们处理糖尿病患者的责任。 糖尿病药物治疗的目的是：1，减轻胰岛素抵抗，改善细胞分泌 ；2，增加细胞的数量，增强细胞的功能；3，持久降低血糖 ；4，降低CVD 危险性；5，保证治疗的安全性，并减少花费。可是目前使用的所有药物都不能满足全部目的。多种降糖药物均可在一定程度上降低A1C，目前没有充分的证据显示除降低A1C的作用外，一种药物在减少微血管并发症方面有强于其他药物的疗效 。 二甲双胍是目前全世界主要使用的双胍类药物，上市已50多年。由于其作用强，不引起低血糖，不增加体重等优点，成为2型糖尿病的主要用药。在UKPDS研究中肥胖亚组使用二甲双胍后糖尿病大血管病变有改善。众多荟萃分析显示二甲双胍有良好的疗效和安全性，被全球普遍接受为T2DM的一线用药。磺脲类药物是目前品种最多的一类OAD，上市50多年，降糖作用强，最大的副作用是低血糖和增加体重。具有大型循证医学证据的品种有格列本脲，氯磺丙脲和格列齐特。但格列本脲和氯磺丙脲低血糖多，目前使用率在减少。 UKPDS研究强化降糖治疗组用格列本脲或氯磺丙脲后HbA1C水平低于对照组，其微血管并发症也明显降低，后续观察显示有后遗作用。ADVANCE研究中强化降糖组以格列齐特缓释片作为基础用药，结果显示该组的糖尿病肾病的发生或恶化明显低于对照组。非磺脲类胰岛素促泌剂现有瑞格列奈，那格列奈和米格列奈3个品种，降糖作用弱于SU类，但起效快，低血糖发生率低，也有增加体重的作用。至今无大型循证医学证据表明对糖尿病大血管或微血管病变有何作用。Navigator研究中使用了那格列奈，目的是评估其能否预防IGT发展为糖尿病以及能否降低IGT的大血管病变的风险，但结果是中性的。糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，主要降低餐后血糖，降糖作用较弱，但不引起低血糖，主要副作用是胃肠道反应，目前尚无大型循证医学研究去观察对2型糖尿病大、小血管病变的作用。STOP-NIDDM研究显示阿卡波糖可预防IGT发展为糖尿病。目前正在进行的ACE（Acarbose Cardiovascular Evaluation )研究是评价伴冠心病的IGT患者使用阿卡波糖能否防止冠心病再发。噻唑烷二酮类有罗格列酮和吡格列酮二种。能增加胰岛素敏感性、改善胰岛素抵抗，降糖作用较强，在持久控制血糖方面具有优势。ADOPT研究显示罗格列酮在长期控制血糖方面优于二甲双胍和格列本脲。PROactive研究显示在心血管病变高危糖尿病人群使用吡格列酮对预防大血管病变方面可能有作用。DREAM和ACT-NOW研究显示噻唑烷二酮类在预防IGT发展为糖尿病方面的效果优于其他药物。其不良反应有体重增加、水肿 ，增加心衰风险，增加骨折风险，罗格列酮和吡格列酮对心血管系统影响的临床试验（TIDE）正在进行中。GLP-1类似物与DPP-抑制剂是新型降糖药，已在我国上市。有多方 面的降糖作用机制，降糖作用中等，GLP-1类似物有降低体重作用，一般不引起低血糖。由于上市时间较短，其长期不良反应有待观察。尚无大型循证医学研究结果。 临床选用降糖药物的考虑因素包括：降低A1C的强度及时间；单药和联合治疗 ；空腹和餐后血糖；胰岛功能和胰岛素抵抗 ；体重增加和低血糖；病程和糖尿病并发症；费用（包括综合考虑个人和社会的费用，如：药物相关费，血糖监测费，低血糖事件，药物相关不良反应，以及治疗糖尿病并发症等费用）。 陆菊明，现任解放军总医院内分泌科主任、教授、主任医师、博士生导师。中华医学会糖尿病学分会副主任委员、解放军医学会内分泌专业委员会主任委员，全军内分泌专科中心主任，北京高血压联盟副会长。中华糖尿病杂志副总编，中国糖尿病杂志副总编，中国实用内科杂志副总编。先后获军队科技进步奖11项，获吴阶平杨森医学研究奖。享受政府特殊津贴。CEAAC2010糖尿病神经病变：流行病学、分类与诊断赵志刚 教授 河南省人民医院 糖尿病神经病变(Diabetic neuropathy，DN)是糖尿病(DM)常见而复杂的并发症，可涉及整个系统的不同部位，临床表现各异，其发生、发展与血糖控制理想与否密切相关，发病率与病程相关，常在DM诊断10年内出现明显的临床症状和体征，晚期治疗复杂。 流行病学特征 国内文献显示初诊DM患者DN患病率15%。STENO-2研究显示，尽管进行强化综合干预治疗，随访平均13.3年，仍有55%的DPN和49%自主神经病变进展。吸烟、年龄超过40岁及血糖控制差者DN患病率更高。有研究统计显示，年龄大于40岁的吸烟DM人群，患病率在5085之间波动。DM病程大于20年，患病率为高达72。DN患病率较高，各研究统计相差较大，可能受诊断标准、检测方法及调查对象的年龄、病程、生活方式、种族、糖尿病类型等的影响。 DN分类 （一）肢、体周围神经病变 1.对称性多发性神经病 指感觉、运动及植物神经纤维病变。 对称性末梢性感觉性多发性神经病变 近端对称性运动神经病变 末稍运动神经病变 慢性侵袭性感觉神经病变 迅速恢复的神经病变 2.区域性神经病综合症 3.压力性瘫痪 DM患者外周神经易受压力的作用，导致软组织损伤及关节活动障碍，使得脊髓脊神经根、正中神经发生损伤，又称之为卡压综合症。 (二)自主神经病变 (三)颅神经病变(四)中枢神经系统病变 包括脊髓病变，锥体束损伤、DM大脑白质脱髓鞘及DM白质脑病等。 DM脊髓病变 DM锥体束损伤 包括皮质脊髓束与皮质脑干束等病变。皮质脊髓束损伤主要表现为肌张力增高、肌力减退及病理征。但是，在伴有周围运动神经损伤时，上述体征可被掩盖。 DM大脑白质脱髓鞘 在DM的基础上，患者头颅MRI检查显示脑白质(卵圆中心、胼胝体等)脱髓鞘影像表现。 DM白质脑病 在DM基础上，除头颅MRI检查显示严重的白质脱髓鞘影像改变外，可伴有脑缺血的病理基础。 辅助检查 1.DM锥体束功能测定 大脑皮质与脊髓电刺激法的出现，使锥体功能的定量和损伤的认定成为可能。中枢运动传导时间(CMCT Central motor conduction time)为大脑皮层经皮刺激与脊髓经皮刺激的运动诱发电位(MEP)潜时之差，是皮质脊髓束即锥体束传导功能的主要指标，为检查DM锥体束损伤敏感的方法。颈部刺激点在T1棘突，腰部刺激点在L1棘突。为进一步明确定位，开发出经皮脑干电刺激法等。作者研究结果显示T2DM锥体束损害发生率为70%，DM中枢运动系统并发症并不鲜见。 2.神经传导功能检查(NCS) 3.诱发电位(EP) 躯体感觉诱发电位(SEP) 脑干听觉诱发电位(BAEP) 4.感觉定量检查(QST) 5.各项临床评分系统如密西根神经病变筛选表(MNSI)、DN症状评分(NSS) 6.形态学检查方法 组织活检 神经活检 皮肤活检 7.其他检测方法微电极测量神经内膜的氧张力测定 荧光血管造影、神经外膜血管照相等 微光导分光光度计技术 角膜共聚焦显微镜技术 足背皮肤氧压测定 糖尿病足神经病变早期诊断膏欧米诺(Neuropad) “Neuropen”用于检测DN痛觉与压力觉 诊断 糖尿病神经病变可涉及神经系统各个部位，诊断的方法、手段各异。有些可通过病史及临床表现来诊断，有些需要电生理辅助检查方法方能诊断，有些还需要排除其它原因引起的神经病变诊断才能建立。继此，提出以下项目进行综合分析： 1必须有DM证据或至少有糖耐量异常