2007年中国.心力衰竭诊治doc.doc

2007年中国“慢性心力衰竭诊断治疗指南”精粹心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症候群，为各种心脏病的严重阶段。心衰的患病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%，按计算约有400万患者。病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病因之首，高血压由8.0%上升至12.9%，而风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%。住院死亡率心衰（12.3%）也明显高于同期心血管病（2.6%），提示预后严重，其5年生存率与恶性肿瘤相仿。心衰死亡原因依次为泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。后者是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，其长期和慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。治疗心衰的关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。一、心衰的各个阶段和防治措施 根据心衰发生发展的过程，可分为A、B、C、D四个阶段（表1）。这种阶段划分提供了心衰从防到治的全面概念,又不同于NYHA的心功能分级，是两种不同的概念。 二、心衰患者的临床评估 （一）心脏病性质和程度判断 收缩性心衰的临床表现为：（1）心室增大、左室收缩末容量增加和左室射血分数（LVEF）40%；（2）有基础心脏病的病史、症状和体征；（3）可有心衰的症状和体征。根据临床症状/体征可诊断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。表1心衰各个阶段和防治措施 阶 段 对象 防治措施 A（前心衰阶段） 高发危险人群（如有高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征等） 无心脏的结构或功能异常 无心衰症状/体征 预防：积极控制血压、血糖、血脂水平、戒烟，控制代谢综合征及多重危险因素 治疗：ACEI或ARBB(前临床心衰阶段)已有结构性心脏病（如左室肥厚、心肌梗死等） 无心衰症状/体征 相当于NYHA I级 继续阶段A措施 ACEI、受体阻滞剂适用于心肌梗死后或LVEF低下者 ARB用于不耐受ACEI者 血运重建术、瓣膜置换或修补术等用于有适应证者 C（临床心衰阶段） 已有基础的结构性心脏病，过去或现在有心衰症状/体征，相当于NYHA、部分级 继续阶段A、B措施 常规应用利尿剂、ACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂 D(难治性终末期心衰阶段)有进行性结构性心脏病，积极内科治疗后休息时仍有症状，需要特殊干预 继续阶段A、B、C措施，特殊干预如左室辅助装置、超滤法或血液透析、正性肌力药物、心脏移植 1病史和体征检查：可提供各种心脏病的病因线索。 2二维超声心动图和多普勒超声：可用于心包、心肌或瓣膜疾病的诊断，定量或定性房室内径、室壁厚度和运动、心包、瓣膜与血管的结构，测量LVEF等。可区分舒张功能不全或收缩功能不全，估测肺功脉压，还可为评估治疗效果提供客观指标。 3核素心室造影和核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、LVEF和室壁运动，后者可诊断心肌缺血和心肌梗死。 4X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿和原有肺部疾病的信息。 5心电图：提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害和心律失常等信息。24小时动态心电图记录适用于有心律失常的患者。 6冠脉造影：适用于有心绞痛、心肌梗死、需血运重建、或临床上疑为冠心病患者。 （二）心功能不全程度的判断 1NYHA心功能分级：级，日常活动无心衰症状；级，日常活动出现心衰症状（如气急、乏力）；级，低于日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。此种分级和反映左室收缩功能的LVEF并不完全一致。 26分钟步行试验：能评定患者的运动耐力，且可预测预后。如300m，提示预后不良， （三）液体潴留及其严重程度判断 对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重。 （四）其他生理功能评估 1有创性血流动力学检查：适用于严重威胁生命，且对治疗无反应的泵衰竭患者。 2血浆脑钠肽（BNP）或NT-proBNP测定：有助于心衰诊断和预后判断。可用于鉴别心原性和肺原性呼吸困难，BNP正常者基本可除外心源性。NT-proBNP是BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成而不是贮存的BNP释放，故更能反映BNP通路的激活。血浆NT-proBNP浓度50岁以下成人450pg/ml，或50岁以上900pg/ml有助于诊断为急性心衰；300pg/ml为正常，可排除心衰；治疗后降至200pg/ml提示预后良好。 3心脏不同步：房室不同步表现为心电图上P-R间期延长，左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，室内传导阻滞表现为QRS时限延长（120ms）。不同步现象会严重影响左室收缩功能。 （五）治疗效果评估 NYHA心功能分级可用来评价心衰治疗后症状的变化，而6分钟步行试验可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。 （六）疾病进展的评估 可根据以下内容综合评价疾病进展：（1）症状恶化（NYHA分级增加）；（2）需增加药物剂量或应用新药治疗；（3）因心衰或其他原因住院治疗；（4）死亡。其中死亡率是评估临床预后的主要指标，住院事件也具重要意义。（七）预后的评定 有助于判断心衰预后和存活的临床参数有：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动氧耗峰值减少、QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高或估计肾小球滤过率eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷等。 三.一般治疗:（一）去除诱发因素 需预防和治疗可致心衰发生和加重的因素，尤其是感染、心律失常（特别是快速心室率的房颤）、电解质紊乱和酸硷失衡、贫血、肾功能损害等。 （二）监测体重 如在3天内体重增加2kg以上，提示已有水钠滞留（隐性水肿）。 （三）调整生活方式 应限制钠盐摄入，轻度心衰患者控制在23g/d，中到重度心衰应2g/d。须限制水摄入，伴严重低钠血症者（血钠130mmol/L），液体摄入量应2L/d。宜低脂饮食，肥胖者应减轻体重，需戒烟。严重心衰伴明显消瘦者（心脏性恶病质），应给予营养支持。失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床状况改善后可在不引起症状情况下，进行适量体力活动。一般的患者可步行每日多次，每次510分钟，酌情逐步延长步行时间。 （四）心理和精神治疗 焦虑、压抑和孤独可引起心衰恶化，也是死亡的主要预测因素。应做好心理疏导，必要时可酌情应用抗抑郁药物。 四、药物治疗 （一）利尿剂 利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，也是标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者只要有液体潴留的证据或原先有过液体潴留，均应给予利尿剂，且必需最早应用，因其缓解症状最为迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂应与ACEI、受体阻滞剂联合应用。 襻利尿剂应作为首选，噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。通常从小剂量起始，如氢氯噻嗪25mg/d、呋噻米20mg/d、托拉塞米10mg/d，逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，而呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制，如肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定，即以最小有效量长期维持。在长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的最可靠的指标。 长期应用利尿剂应严密观察不良反应的出现，主要有电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时。如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量；如患者仍有持续液体潴留，则低血压很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并可短期应用能够增加肾灌注的药物如多巴胺。如果利尿剂的效果不佳，又无其他原因可解释，可能为利尿剂抵抗，此时常伴心衰症状恶化，处理对策为呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注1040mg/h，2种或2种以上利尿剂联合应用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100250g/min。 （二）血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多和最为深入的药物。此类药通过抑制RAAS和抑制缓激肽的降解、提高缓激肽水平而发挥治疗慢性心衰的作用。ACEI是业已证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，公认为治疗心衰的基石。 全部慢性心衰患者均必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF40%50%者，除非有禁忌证或不能耐受。ACEI需终身应用。应用的方法（表2）：（1）采用临床试验中规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量；（2）从极小剂量开始，每12周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用；（3）起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能，以后应定期复查，如肌酐水平增高30%，为预期反应，无需特殊处理，如肌酐增高30%50%，为异常反应，ACEI应减量或停用；（4）不宜合用钾盐或保钾利尿剂。表2ACEI用于慢性心衰的剂量和用法 药物名称 起始剂量和用法 目标剂量和用法 卡托普利 6.25mgtid50mgtid依那普利 2.5mgbid1020mgbid福辛普利 510mgqd40mgqd赖诺普利 2.55mgqd2040mgqd培哚普利 2mgqd48mgqd喹那普利 5mgbid20mgbid雷米普利 1.52.5mgqd10mgqd西拉普利 0.5mgqd12.5mgqd苯那普利 2.5mgqd510mgbidACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。ACEI和受体阻滞剂合用有协同作用；与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者利大于弊。并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾5.5mmol/L，应停用ACEI。 ACEI禁忌证有：对ACEI曾有过威胁生命的严重不良反应（如严重血管神经性水肿所致的喉头水肿或声带水肿）、无尿性肾功能衰竭，以及妊娠妇女。有以下情况的患者须慎用：（1）双侧肾动脉狭窄；（2）血肌酐水平显著升高（大于3mg/dl或225.3mol/L）；（3）高血钾症（大于5.5mmol/L）；（4）持续性低血压；（5）左室流出道梗阻如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病。 （三）血管紧张素受体拮抗剂 ARB可阻断血管紧张素（Ang）与血管紧张素的型受体（AT1）结合，从而阻断和改善因AT1过度激活导致的诸多不良作用，还可通过加强Ang和AT2结合发挥有益的效应。晚近的一些临床试验已证实此类药物治疗慢性心衰具有肯定的有益效果。 ARB可应用于阶段A患者，以预防心衰的发生；亦可用于不能耐受ACEI的阶段B、C和D患者；还可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；此外，对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。各种ARB均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦已证实可降低心衰死亡率和病残率。 应用方法亦从小剂量起始，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或最大耐受剂量（表3）表3ARB用于慢性心衰的剂量和用法 药物名称 起始剂量和用法 目标剂量和用法 坎地沙坦 48mgqd32mgqd缬沙坦 2040mgbid160mgbid氯沙坦 2550mgqd50100mgqd厄贝沙坦 150mgqd300mgqd替米沙坦 40mgqd80mgqd奥美沙坦 1020mgqd2040mgqdARB应用的注意事项同ACEI，如须监测低血压、高血钾、肾功能不全等。但总的讲不良反应较少，发生率较低。 （四）受体阻滞剂 受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，过去一直禁用于心衰的治疗。该药应用初期有明显抑制心功能作用，LVEF降低，但长期（3个月）应用则改善心功能，LVEF增加，治疗412个月可产生延缓和逆转心肌重构的有益作用。此种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是受体阻滞剂具有的改善内源性心肌功能的“生物学效应”。受体阻滞剂是业已证实能够降低心衰患者死亡率的又一种药物，其独特之处在于还能显著降低猝死率。 所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级，且LVEF40%的患者，均必需应用受体阻滞剂，并需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA 级患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留，且体重恒定）后，在严密观察和专科医师指导下应用。 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，也可应用酒石酸美托洛尔平片。应从极小剂量起始，采用“滴定法”逐渐增量，每24周剂量加倍。建议起始剂量为：琥珀酸美托洛尔12.5mg/d、酒石酸美托洛尔平片6.25mg每日3次、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg每日2次。清晨静息心率5560次/min即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量的客观指标，不宜低于55次/min，也不按照患者的疗效反应来确定剂量。应在利尿剂和低或中等剂量ACEI的基础上加用受体阻滞剂，有利于稳定临床状况，又能早期发挥该药降低猝死率及两药的协同作用。 受体阻滞剂禁用于伴支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/min）、二度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）等患者。起始治疗前患者须无明显液体潴留，体重恒定（干体重），利尿剂已维持在最合适剂量。有明显液体滞留需大量利尿者，暂时不能应用。 受体阻滞剂应用时需注意监测下列情况：（1）低血压：一般在首剂或加量的2448h内发生。此时应先停用不必要的扩血管药物。（2）液体潴留和心衰恶化：起始治疗前应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加2kg，应立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每24天减一次量，2周内减完。病情稳定后需再加量或继续应用受体阻滞剂，否则将增加死亡率。（3）心动过缓和房室阻滞：如心率55次/min，或伴眩晕等症状，或出现二至三度房室阻滞，应减量或停药。 （五）地高辛 洋地黄类并非只是正性肌力药物，也是一种神经内分泌活动的调节剂。其对心衰的有益作用至少部分是与抑制非心肌组织Na+/K+-ATP酶有关，使压力感受器敏感性提高，从而增加抑制性传入冲动的数量，减弱中枢神经系统下达的交感兴奋性；还减少肾小管对钠的重吸收和肾脏分泌的肾素。在此类药物中地高辛是惟一经临床研究证实长期治疗不会增加死亡率的药物；轻中度心衰患者经13个月治疗，可改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量。 应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在使用ACEI或ARB、受体阻滞剂和利尿剂，而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛和ACEI（或ARB）、受体阻滞剂及利尿剂同时使用。也适用于伴有快速心室率的房颤患者。 地高辛不具有显著降低心衰患者死亡率的作用，故不主张早期应用，也不推荐应用于NYHA 级 患者或阶段B患者。急性心肌梗死后尤其是有进行性心肌缺血患者，应慎用或不用地高辛。有窦房阻滞、二度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性心脏起搏器，不能应用地高辛；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂等）合用时，必须十分谨慎。地高辛的用法是维持量疗法（0.25mg/d）。70岁以上的老年患者或肾功能减退者宜用半量，即0.125mg/d。与传统观念正相反，地高辛的应用包括长期应用是安全的，耐受性良好，不良反应仅见于大剂量应用，而治疗心衰并不需要大剂量。 （六）醛固酮受体拮抗剂 醛固酮具有对心肌重构的不良作用。长期应用RAAS阻滞剂如ACEI或ARB并不能使循环醛固酮水平保持稳定和持续的降低。临床研究初步证实加用醛固酮受体拮抗剂可降低心衰的死亡率，改善预后。 此类药物适用于中、重度心衰，NYHA心功能级患者；急性心肌梗死后并发的心衰，且LVEF40%的患者，亦可应用。应用方法为螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，根据情况亦可隔日给予。一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，并减少ACEI剂量。 醛固酮受体拮抗剂应用的主要危险是高钾血症和肾功能不全。患者的血肌酐水平在2.0mg/dl（女性）2.5mg/dl(男性)（176.8221.0mol/L）以下，血钾低于5.0mmol/L方可开始应用。在应用过程中需监测血肌酐和血钾水平。此外，螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后可消失。 （七）神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI和受体阻滞剂合用有协同作用，可进一步降低慢性心衰的死亡率，已成为心衰治疗的经典常规，应尽早合用。不能耐受ACEI的患者亦可采用ARB和受体阻滞剂合用。RAAS阻滞剂三药（ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂）合用不安全，会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故应避免。RAAS阻滞剂两药合用中ACEI和醛固酮受体拮抗剂的合用优于ACEI和ARB的合用。前者的循证医学证据都是有利的，而后者的临床试验结果并不一致。（八）其他药物 1血管扩张剂：受体阻滞剂、硝酸酯类、肼屈嗪等均不推荐用于慢性心衰的治疗。 2钙拮抗剂：由于缺乏此类药物治疗心衰有效的证据，故不宜应用。具有负性肌力作用的钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓对心肌梗死后LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，也不宜应用。如果心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用钙拮抗剂，可以选择氨氯地平或非洛地平。 3正性肌力药物的静脉应用：这类药物包括环磷酸腺苷依赖性正性肌力药如肾上腺素能激动剂多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶抑制剂如米力农等。由于缺乏有效的证据，并考虑到药物的毒性，不主张长期间歇应用。对于阶段D患者，可用作姑息疗法；对心脏移植前的终末期心衰、心脏手术后心脏抑制所致的心衰，可短期应用35天。 4抗凝和抗血小板药物：心衰伴明确的动物粥样硬化疾病如冠心病、心肌梗死后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证患者须应用阿司匹林，剂量为75150mg/d。有抗凝治疗并发症高风险而又必须抗凝的患者，推荐抗血小板治疗。伴房颤的心衰患者须长期应用华法林，并调整国际标准化比率在23之间。窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但如有心室内血栓，或超声心动图显示左室收缩功能显著降低而心室内血栓不能排除时，可考虑抗凝治疗。不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者。五、非药物治疗 （一）心脏再同步化治疗（CRT） NYHA心功能、级伴低LVEF的心衰患者中约1/3有QRS时间延长（120ms）,提示存在心室收缩不同步。后者又使心室排血效率下降，还导致心衰患者死亡率增加。CRT可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，增加心输出量；还可降低住院率和总死亡率。 CRT适用于LVEF35%、左室舒张末期内径55mm、优化药物治疗后NYHA心功能仍为或级，且心脏不同步（QRS120ms）的窦性节律患者。CRT后仍需继续应用抗心衰药物治疗。 （二）埋藏式心脏除颤复律器（ICD） 中度心衰患者半数以上死于室性心律失常所致的猝死。临床试验显示ICD可以改善心衰患者的生存率，尤其是中度以上心衰患者。CRT适用于心衰伴LVEF低下，曾有过心脏停搏、心室颤动、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速的患者，植入ICD作为二级预防可延长生存；也适用于LVEF30%、长期优化药物治疗后NYHA心功能或级、合理预期生存期超过一年且功能良好患者，植入ICD作为一级预防，以减少心脏性猝死，降低总死亡率。 （三）心脏移植 作为一种终末期心衰的治疗方式，心脏移植主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者。术后患者5年存活率已显著提高，可达70%80%。六、难治性终末期心衰的治疗 在作出这一诊断时，须先肯定诊断的正确性，评估治疗措施是否恰当，然后才考虑作如下的进一步治疗。一是控制液体潴留。这是治疗成功的关键。可加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺。如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析，有可能使患者恢复对利尿剂的反应。二是神经内分泌抑制剂的应用。此类患者对ACEI或受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。如收缩压低于80mmHg，则两药均不宜用。如有液体潴留，或近期用过静脉正性肌力药物，不宜用受体阻滞