2008 危重病人发热评估指南.doc

危重病人发热评估指南：2008美国危重病协会和传染病协会在一些重症监护病房，评估一个新出现的发热引发的机体自动反应，包括很多费时、昂贵和损伤性的检验。此外，病人还要承受身体的不适、不必要的辐射、运送到ICU以外的场所、以及因必要的检验造成一定量的失血。而这些可能在24小时内要多次发生，之后的每天也都要发生。在一个医院和病人资源的利用都处于强化监督之下的时代，评估多少发热病人需要进行谨慎和有价值的检查是有必要的。美国危重病协会和传染病协会成立的一个专责小组，对ICU的新发热的成年危重病人（大于18岁）提供指南，目的是促进合理的资源利用和有效的评估。指南认为，任何不明原因的体温升高都需要专业的医务工作者进行评定，包括在任何实验室检查和影像学检查之前回顾病人的病史，以及进行有重点的体格检查。表1：危重医学学会的参考文献和推荐意见的分级系统参考文献A. 随机，前瞻性，对照调查B. 非随机，并行，历史队列调查C. 同行评议，国家最新文章，回顾性文章，评论，重大个例报道D. 非同行评议发表的意见，如教科书陈述和官方组织出版物推荐意见1级：科学论据上可信服的结论2级：科学论据和危重病专家强烈支持的合理结论3级：科学论据不充足但是现有数据和危重病专家观点都广泛支持的结论此指南专业地论述了如何评价一个住在ICU的成年病人新出现的发热，而他之前没有发热并且最初发热的源头不明显。指南将作为一个出发点来帮助住院医生和会诊医生以给病人建立一个有效且有价值的合适的途径。那些推荐意见是由强有力的证据根据危重病医学会的标准来得出的（表1）。开始发热评估：测量机体的温度并为诊断而定义发热的阈值 发热的定义。发热的定义是任意的，取决于定义它的目的。一些文献把发热定义为核心温度38（100.4F）。另外一种定义则是两次连续的体温38.3（101F），对于粒细胞减少的病人，发热则指不受外界环境影响时单次口腔温度38.3，或者38.0并且时间超过1小时。各种各样发热的定义是可以接受的，取决于ICU医生所用的热度指示剂的敏感度。通常认为正常体温为37（98.6F）。在健康人群中，这个体温受昼夜变化和月经周期的影响有0.5-1.0的波动，干重体力活时，温度可以上升2-3。因此，很多生物活动可以改变机体的温度，而在ICU病房中各种环境因素也可以改变体温，如专门的床垫，散热的灯，空调，体外循环，腹腔灌洗，透析，持续血液滤过。体温调节机制同样可受药物、中枢神经或植物神经损害的影响。因此，通常很难判断体温异常到底是机体的反应，药物引起还是环境影响。相当一部分感染病人不发热：这类病人通常体温正常或者偏低。这类病人包括老年人，腹部开放伤，大面积烧伤，动静脉血体外膜式氧合，持续肾脏替代疗法，充血性心力衰竭，终末期肝病，慢性肾衰竭病人或者正在服用抗炎或解热药物的病人。体温正常或偏低的病人可能有危及生命的感染。感染的其他症状和体征，如不明原因的低血压、心动过速、呼吸急促、意识模糊、僵直、皮肤损伤、呼吸道表现、少尿、乳酸酸中毒、白细胞增多、白细胞减少、不成熟粒细胞10%、血小板减少，可都需要考虑感染发生或进展的可能，并需要经验治疗。作为一个广泛的推广，重症监护病人体温38.3就当考虑是发热，并给予足够的关注来判断是否存在感染。然而，对于免疫力低下病人，机体不能像免疫力正常病人那样显示一些感染的迹象，就需要一个比较低的发热阈值。对ICU病人有效的管理，要求，对不管体温如何，对一个病人进行临床检查后认为存在感染可能，就要开始对其进行实验室检查寻找感染依据。定位并技术性测量温度：理想的温度测量仪应该可靠、安全地重复使用，并且方便。任何设备需要进行校准并按照制造商的说明书定期检查。大多数权威人士认为肺动脉导管的热敏仪是测量核心温度的标准，另外的测量仪器需要跟它来校对。但并不是每一个病人都有留置这样一个热敏仪。即使可用，这些仪器的技术性能也不尽完全相同。膀胱留置的热敏仪比血管留置的热敏仪更微创，能持续记录，并能稳定测量，不论尿流率。然而，膀胱热敏仪要昂贵很多，并且需要一个监测仪。跟旁观热敏仪和血管热敏仪比较，置放于远端第三段食管的食管探针也可以提读数。然而，要准确定位却很困难，因为它们都是不透X光的。此外，它们对有意识和自主呼吸病人造成不舒服。理论上讲，食管探针长期留置可以侵蚀食管并造成穿孔，从而不能用于危重病人。直肠温度可由传统温度测量仪器水银温度计和电子探针（间断或持续）获得。直肠温度通常要比核心温度高出十分之几度。病人经常在直肠温度测量时感觉到不愉快和遭受侵犯。进入直肠还要受到病人体位的限制。此外，直肠温度测量创伤和穿孔的风险很小，而在粒细胞减少、凝血异常或最近接受直肠手术的病人中则比较危险。而直肠温度测量还要受传播性肠道致病菌影响，如艰难梭菌，耐万古霉素的肠球菌，都可以进入仪器。口腔温度测量安全、方便、并为清醒和合作的病人所熟悉。嘴巴呼吸，加热的气体，热的或冷的气流，都可以歪曲读数。口腔探针会损伤口腔粘膜，特别是对于那些由于外伤、热损、感染、手术、癌症和细胞毒性药物造成粘膜损伤的病人。在危重病人中，口腔温度常因为病人气管插管或者不能合作而无法测量。鼓膜温度被认为能反应下丘脑温度，因此，也就是核心温度。直接测量鼓膜温度需要一个电子探针，而电子探针会对清醒病人造成痛苦，并会造成鼓膜损伤和穿孔。红热线测温计能通过耳镜探针探测出鼓膜和耳道发出的能量。这些测量在耳道或鼓膜存在炎症或者外耳道存在梗阻时是不准确的。鼓膜温度测量和红外线测温计通常和其他方法测量的温度不符合。大量不断的研究数据表明，红外线测耳温计和肺动脉导管热敏仪测量结果很少一致。红外线测温计用于鼓膜测温计适用于非创伤性颞浅动脉测温计。因为颞浅动脉有高动脉灌注率，在大多数情况下都不会发生改变，通过在颞浅动脉灌注的皮区温度测量，是一种简单、无创的估计核心温度的方法。跟直肠和食管温度测量比较，周围环境温度和出汗造成这种测量结果的不可靠。而且，颞浅动脉温度测量跟腋窝温度测量相似的准确性是不被推荐的。化学点测温计是一种一次性、灵活的聚苯乙烯塑料带，上面有50个热敏点（温度传感器），适用于额头。每个点代表增加0.1，在35.5-40.4范围之间。最后一个点变蓝时代表机体温度。缺少与各种测温计之间的一致性，使得用这种测温计和肺动脉导管测温计一样在危重病人中限制了它的使用。表2：不同方法测量体温的准确度最准确： 肺动脉导管热敏仪 膀胱留置热敏仪 食道探针 直肠探针其他可接受的方法，按准确性排序： 口腔探针 红外线测耳温度计其他不够理想的方法： 颞浅动脉温度计 腋下体温计 化学点测温计体温测量的建议1. 根据病人的实际情况选择最准确和可靠的温度测量方法。最能准确测量核心温度的是肺动脉导管热敏仪、食道探针、膀胱探针测温仪，紧跟其后的是直肠、口腔和鼓膜测温法。腋窝温度计，颞浅动脉测温计，化学点测温计不应该用于ICU（2级）。直肠温度计不应该用于粒细胞减少的病人(2级)。2. 任何用来测量温度的仪器必须恰当地保养和校准，以制造商的使用说明作为参考。3. 任何用来测量温度的仪器测量的方式不能利于器械上或操作者的病原菌传播。4. 体温测量的部位应该与测得的温度一起记录在表格中。5. 对于一个新出现的大于38.3的温度，应该进行临床检查，但不一定需要实验室化验或影像学检查寻找感染证据。6. 对于一个新出现的低于36.0的体温，没有明显诱因导致体温下降（如甲状腺功能低下，冷却毯等），应该进行临床检查，但不一定需要实验室化验或影像学检查寻找感染证据。7. 重症监护病房对那些新评估过体温的病人（2级），可以通过减少实验室检查和放射学检查，来减少评估的成本。这些检查应该在临床检查的基础上进行。一个临床和实验室的感染评估，相反地，会适用于那些根据临床表现有发热的或低温的病人。血培养由于阳性血培养结果带来的信息对于预后和治疗有重要的意义，所以对每个新近发热的病人来说，在不能明确为非感染性原因所致的发热时，都应进行血培养。皮肤准备。静脉穿刺的部位必须是用与70%异丙基乙醇混合的2%葡萄糖酸洗必太消毒过的（2%成醇洗必太），或用1-2%的碘酊（碘酒与酒精的混合）消毒过的。10%聚维酮碘虽然临床可以在用，但是消毒效力稍逊一筹。就用70-90%的酒精对进入血管器械及血培养瓶进行消毒。大多数培养瓶不需要用碘酒消毒液擦拭，因为这些液会腐损瓶塞。氯已定和碘酊对静脉穿刺部位的消毒效力相似，并且在降低血培养污染的机率方面都比水化聚维碘酮更为有效。碘伏（聚维碘酮溶液）必须在1.5-2分钟内干燥后才能发挥最大的抗菌活性，并且可以将污染风险降至最低。醇化氯乙定和碘酊均含有酒精，因此它们会在30秒内很快干燥，并且比碘伏干燥时间短。就可以减少静脉穿刺时间。当将血注入培养瓶中或送检试管中，没有必要用无菌的针更换静脉穿刺针。目前认为在更换针尖的过程中引起的针尖刺入损伤的风险较污染的风险更大。血量和采集系统。在不考虑实验室在处理标本的过程所需要的瓶数及试管数时，进行一次血培养的标本要从单一部位采集20-30ml。测定真正细菌血症或真菌血症时，血培养的敏感性与许多因素相关，最重要的是在抗感染治疗前留取标本进行培养。必须要明确注明每个培养瓶中抽血量。血培养的要求血量是根据实验室所使用的培养介质及所使用的培养器具所决定的。各种各样的商用血培养系统可以提供准确结果（表3）。实验室需要在考虑他们的预算，他们的人力，以及病人数量后，确定哪种是最好的血培养系统。特定的培养基或血培养系统可以根据条件而定。血培养系统中值得争论的部分是抗生素去除装置的使用，尽管一些实验室仍然在常规使用。一些研究表明，当与传统培养系统相比较时，这些装置可以促进葡萄球菌和真菌的生长，不管病人事先是否接受抗生素的治疗，他们似乎不能促进革兰阴性杆菌的生长。考虑到各种实验的相对优点及实际附加费用以及污染物的数量的增加，他们的使用是经深思熟虑的。通常来说，商用儿科标本收集系统不应用于成人：因为对于成人来说，儿童的标本收集器容量小，用于成人时，采集的标本量少同时病原菌的量亦少。对于成人来说如果不能保证检查所需要的标本的量的话或小于5ml的话，可注入含氧培养瓶中。罕见病原体的培养。在特定的病人或特殊的地域，应使用特定的培养基或培养系统对发热病人的血液进行培养。应考虑到需氧和厌氧菌的培养。例如，包含树脂和溶解剂的培养可以有助于孤立本地母菌的检测，溶解-离心分离法可有助于孤立巴尔通体属、二态真菌，鸟分支杆菌，及结核分枝杆菌检出，通常这些病原体可以在患有特定的隐晦的疾病的病人身上找到，这些病人通常为器质性器官移植或干细胞移植的受体及长期粒细胞减少的病人。这些病原体也可以在它们的流行环境中找到（弗朗西氏菌属，巴尔通氏菌属，组织胞浆菌属）。在这样的情况下，临床医师应与实验室人员进行沟通以明确是否需要特定的培养系统进行培养，或需要进行其他的常规血培养，以及是否需延长培养时间。培养的数量及部位。最近的一些数据表明，当怀疑病人存在细菌血症或真菌血症24小时内，将三到四份含有充足血量（每瓶20-30ml）的标本进行培养时，病原体的累及产量是最优化的。用于每个培养抽血的注射器是独立的，或通过一相对独立的静血管内导管装置抽管，但是不能通过同一管道的多个出口进行抽血。理想情况下，血培养不应通过不洁皮肤抽取或感染部位抽取。没有证据表明经动脉抽血的培养量比经静脉抽血的培养量少。普遍可以接受的是可以从单独的静脉导管抽血。但是这可以增加污染的血培养的数量。在大多数真正的细菌血症或真菌血症的病例中，当进行检查时所有的标本不管是来自导管还是静脉穿刺得到的都会呈现阳性。在大数多病例中，这些结果是不一致的，从血管内导管抽出有血培养可能是阳性但是从静脉穿刺抽出的血可能是阴性；在这种情况下，阳性的培养结果中能代表污染或代表导管相关性感染，但是临床判断的标准是需要对病人进行明确诊断。在发热出现后的24小时内从患者的不同部位抽取三到四份适量的血液进行培养，可以有效地区别血培养中的阳性生物是代表真正的病原体（多次培养阳性），还是表示污染（通常一次培养阳性，且这生物可以在皮肤上发现，并且与临床感染并系不大），或是病人真的出现了导管相关性的细菌或真菌血症（一次来自导管的血培养是阳性，导管尖培养阳性，其他部位培养阴性）。临床判断必须确定是从哪个导管及哪个管腔里抽出的血进行培养的。从确切的导管里抽血进行血培养的数据应包括导管留置时间（严格置管的时间小于3天发生感染的机率小于长期留置的导管），置管条件（急诊或常规），以及局部炎症情况。许多专家从导管远端口收集血液进行培养。如果所有血培养均从导管留取，则替代静脉穿刺的血培养可以从最近一次留置的导管里留取。血培养不能从经外周置入的静脉导管留取，因为这将导致一个较为高的污染。最后，通过确定的时间间隔（每10分）分别送一次血培养的可操作性很差，并且可以导致危重症病人的治疗延误。加标记。血培养必须准确标记出确切的日期，时间，以及解剖部位和抽血的导管腔以及其他的一些相关信息（抗生素治疗情况）。这一标签对于解析培养结果是非常有用的（详见下面的导管相关性感染）。留取血培养的推荐意见：1、 在发热出现后的24小时内从患者的不同部位抽取三到四份适量的血液进行培养。在抗生素使用前必须尽一切努力抽血行培养。如果怀疑血管内感染的话，可以先后或同时抽取这些血标本。通过间隔时抽血进行血培养可以持续了解细菌情况。（2级）2、 因此只有当临床持续怀疑存在或再次发生的细菌血症或真菌血症，或检测治疗效果（已用适当抗生素治疗48-96小时）时，应行再次抽血培养。再次血培养不应是单个标本应是成对的标本。（2级）3、 对于无血管内导管留置的病人来说，应严格按照无菌技术行两次血培养，这些血培养是在适当的消毒皮肤后在不同部位行静脉穿刺抽取的。（2级）4、 对于表皮无感染的病人来说，2%成醇洗必太更加适合于用于皮肤消毒，但是碘酊拥有同样的效果。这两种都需要30秒的时间才能干燥，聚维碘酮也是一种可以接受的消毒剂，但是它的干燥时间要大于2分钟。（1级）5、 血培养瓶的穿刺部位需要用70-90%的酒精消毒后才能将血样本注入培养瓶中，这样可以减少污染机率。（3级）6、 如果病人留置有血管内导管，一个血标本从静脉穿刺中抽取，但是其他血标本中至少有一个是要从血管内导管中抽取的。通过血管内导管获取血培养的结果提供的信息的准确性略逊于经静脉穿刺所得到的信息。（2级）7、 血培养必须准确标记出确切的日期，时间，以及解剖部位和抽血的导管腔以及其他的一些相关信息。（2级）8、 每次血培养应抽血20-30ml.(2级)9、 成对的血培养结果所提供的信息比单个血培养所提供的信息要多，不推荐行单个血培养检查，新生儿除外。（2级）10、 在病人出发热之后应立即行血培养检查，临床上怀疑病人持续存在细菌血症或真菌血症或怀疑病人再发细菌血症或真菌血症时，应常规进行再次血培养。（2级）血管内装置（导管）与发热在危重症病人的管理中，稳定和通畅的血管通路是非常重要的。许多病人至少有一路中心静脉导管，而且许多病人还留置有动脉导管。越来越多的病人被留置有不同类型经皮下隧道或套囊的导管，或者皮下中心静脉开口。由血管内留置物引起的血行感染的相对危险因素众多，主要取决于留置物在血管内长度，病人群体情况，插管技术，操作频率，以及留置的位置。风险最大的是短期无套囊的中心静脉导管，每天每千个导管中有2-5个发生感染，特别临时的透析导管发生感染的机率更高。用于血流动力学监测的动脉导管及用于住院病人的经外周留置的中心静脉导管似乎与锁骨下或股静脉留置的短期的无套囊的中心静脉留置导管发生的感染率相似（每天每千个动脉导管或经外周静留置的脉导管中有2-5个发生感染）。相对而言，外周静脉导管引起的感染的风险较小，每天发生率不到千分之0.1.如果护理得当的话，经外科植入的中心静脉造口的细菌或真菌感染的发生率低于临时留置的经皮导管，每日发生率大约为0.2-1.0/1000。感染部位。需要对所有血管内导管进行每评估，以确定是否需要继续留置或留置导管的部位是否出现感染征象（炎症表现或导管进口或皮隧道出现肿胀），或者全身的感染表现（血培养阳性或血栓形成）。认识到被污染的注射针座是定植于导管内表面的有机体的常见的通路。另外，通过导管给予烟褐色的（如海特洛辛液，血制品，或静脉内药物）药物可能会受到污染，并且可能会导致导管相关性菌血症（细菌或真菌），与其他的导管相关性感染相比，这样的感染最终通常会出现更多的脓毒性休克。诊断。在没有引起院内感染的因素（年轻的具有免疫活性）的情况下，病人突然出现脓毒症的表现，但是却找不到感染部位时，应高度怀疑血管内导管引起感染。经导管抽血或输注液体不畅时可能意味着导管是感染源。可以在留置导管的部位出现炎症表现，可以伴或不伴有化脓，但是这些典型的表现不常见。当将脓毒症的症状或体征相联系起来，应预测到导管相关性菌血症。最后，在多次血培养中得到微生物，如葡萄球菌，杰氏棒状杆菌，杆状菌，非典型分支菌，念珠菌，或马拉色菌属，可以明确表示存在血管导管感染。评估。作为全身体格检查的一部分，必须每日对导管部位进行评估，任何脓液或渗出物须进行革兰氏染色及培养。最少两次外周血培养或一次皮下和一次经导管的血培养。从血管内导管抽出的血液行标准的血液培养对于血行感染的诊断较为敏感。一直以来，拔除导管并行导管培养已成为导管相关性血行感的诊断的金标准，对于留置时间短的导管更是如此。研究表明，导管尖部的半定量或定量培养对于导管相关菌血症的诊断是可靠的。当定植于导管的微生物与血行感染的血培养的微生是一致时，且在没有其他可疑的污染源时，可以诊断导管相关性的行感染。从血管内拔出的导管的部分切段的革兰氏染色或者吖啶橙染色和导管的半定量或定量培养有一定相关性，但是由于技术原因，费时，费钱，所以开展这一检查的医院为数不多。一些ICU医师在不考虑病人是否发热或是否存在可疑的导管相关的脓毒症时，常规对拔出的静脉导管进行培养。由于拔出中心静脉导管有超过20%的导管在拔除过程中受到局部定植菌的污染，大多数情况下与局部感染或细菌血症/真菌血症无关，所以这一常规培养的行为增加了微生物实验室的开支，并且如果医生在对培养结果解读不当时可能会导致不必要的医疗。当预测病人的导管相关性的脓毒症的发生率很低时，导管培养阳性的预测价值也是非常低的。只有在临床上高度怀疑病人出现导管相关性的脓毒症时才需要拔除ICU病人身上的血管内导管。导管培养很明显需要拔出导管，这对于需要长期留置静脉导管的病人是不利。前瞻性研究已表明，长期留置静脉导管的病人中只有25%-40%的病人真正出现血管内导管相关的血行感染。因此，似乎提高在不拔除导管而进行血管内导管相关的血行感染的监测手段显得更有意义。虽然导管出口部位的冲洗液对于监测导管相关的感染不敏感，但是阴性导管出口的冲洗液的培养有较高的阴性预测价值，并且可以减少不必要的导管拔出的比例。在经外周抽血进行培养的同时也从导管中抽血进行培养对于监测导管相关性感染是非常有用的。可以通过使用定量的血培养系统对微生物生长进定量，另外，还可以通过同时对外周和导管抽血的培养的不同生长时间来确定是否存在导管相关的血行感染。如果两份培养均为同一种阳性的微生物，并且经导管抽的血培养呈阳性的时间较经外周抽血培养的时间早大于等于120分钟，高度表明存在导管相关性的血行感染的可能。与定量培养相比，这一方法的敏感性略差，但是特异性与之相当。从明确受污的导管中抽血进行定量的培养显示出微生物的浓度显著升高，通常情况下，是经外周血抽的血培养的10倍或更高。由于这检查程序的费用高，要求技术专，所以对于发热病人，不常规通过导管抽血进行培养检查。但是这些检查可以提供一些有用的信息，特别对于外科植入后不能移动的导管更是如此。对于没有脓毒症（体温大于38度或小于36度，白细胞计数大于12*10E9/L或小于4000*10E9/L，心率大于90次/分，呼吸大于20次/分，或PaCO2小于32）的单纯发热的病人来说，通常情况下没有必要即时拔除或更换留置的导管，但是在对于心脏瓣膜置换或动脉血管植入的病人来说，就应引起高度的重视。如果病人出现脓毒症或对脓毒性休克且对血管活性药物不敏感，周围性栓塞，DIC或ARDS时，应移去所有血管内导管并在其他部位重新植入导管，即使这些导管是有皮下半隧道或套囊的也应这样做。如果临床上出现血管疾病证据（如闭塞性静脉炎或动脉闭锁症时），应拔除导管。如果进行影像学检查，且有证据表明存在栓塞时，应确定是否要行抗凝，溶栓或外科手术治疗。由于留置的中心静脉导管引起的脓毒性静脉炎并不常见。由于脓毒性静脉炎，血行感染会在导管拔除后持续存在。这一点上将会出现毁灭性脓毒症，会引起广泛的细菌或真菌栓子。这种情况通常会出现在烧伤病人或发生已经出现了导管相关性的脓毒症但是没有被察觉的脓毒症病人的身上。这些微生物会持续地增殖并引血管栓塞。在持续葡萄球菌血症或真菌血症病人中，心超在评价心内膜炎并指导进一步的治疗尤为重要。血管内导管处理的推荐意见：1、 至少每日一次检查病人的导管口处或皮下隧道是否出现炎症或化脓，并且评估病人是否出现静脉血栓形成或栓子脱落等征象。（2级）2、 插管部位的任何脓液都应行革兰染色和培养。（2级）3、 如果有证据表明存在皮下隧道感染，栓塞现象，血管受累，或脓毒性休克，应拔除导管，并行培养，而且在其他部位重新留置导管。（2级）4、 由于病人留置有短期临时导管-外周静脉导管 ，无套囊的中心静脉导管，或动脉导管-如果考虑到病人可能出现导管相关性的脓毒症，此时应拔去导管并行导管培养。同时应行血培养。短期导管在血管中的5-7cm应进行导管节段培养并记录下细菌来源；如果是短的外周静脉导管或则动脉导管，则应进行导管尖端培养；如果是长的中心静脉导管，则应进行血管内节段和尖端培养；如果为肺动脉导管，则应对插管器及肺动脉导管同时进行培养。（1级）5、 至少应同时进行两个血培养。这两个标本分别来自外周和导管。（1级）如果可以进行定量培养，培养结果应用于对导管源性的细菌性或真菌性血症的诊断。另一种情况是，如果两个培养均为同一种细菌，则确信的时间差异显得尤为有用。从远端点抽血进行培养是合乎逻辑的。当怀疑感染是由于短期的无套囊的中心静脉导管所致的话，则拔除此导管并重新留置，并送培养。（2级）6、 没有必要对所有的ICU的病人的所有导管都进行培养，只有对怀疑感染是由于导管所引起的才需要进行导管培养。（2级）7、 没有必要将烟褐色标本的常规培养结果作为评估导管相关性感染的一部份，只有在临床高度怀疑感染是由于这种烟褐色液体或血制品所引起的，才需要进行培养。（2级）肺部感染和ICU获得性肺炎肺炎是ICU内病人获得性感染的第二种常见病因，也是发热的普遍原因，大多数病人都是在机械通气的情况下发生。在ICU内，当病人存在另外的感染因素导致异常的X片表现和异常的气体交换值（如充血性心衰，肺不张，ARDS）时一般很难判断发热是否由肺炎引起。ICU内许多病人是气管插管的并应用镇静剂，不能咳嗽，而且还存在别的使分泌物异常的原因，如接受实体器官移植的病人可以有严重的肺炎而无发热、咳嗽、痰量增多或白细胞增多。诊断评估：起始评估应仔细观察X片表现、分泌物的性状及详细体检。作为发热的初始评估，床旁胸片已足够。如可能，所有胸片都应在直立位深吸气时拍摄。在所有的X线征象中，单侧支气管充气症对预测肺炎最有价值；但没有一个单一的影像学征象有高度预测性。肺部没有浸润、渗出、块影也并不能排除肺炎、脓肿、脓胸作为发热的原因。对怀疑感染的病人必须作出临床判断是否允许病人外出做CT检查以做更精确的评价。CT对显示肺实质和胸膜的病变特别敏感，CT对免疫功能抑制的病人也有一定价值，因为这些病人肺内常见小的结节、空洞，在普通的X片上往往很难显现出来。呼吸道的分泌物可以通过很多技术获取。吐出痰液、鼻咽部冲洗吸出、深部支气管吸痰，支气管镜下毛刷取痰、支气管肺泡灌洗都是主要的诊断技术。对未气管插管的发热病人进行评估时，在肺炎还未明显表现出来之前评估吐出的痰液、鼻咽部或气管内的吸出物已经足够有效，对于气管插管的病人，必须在气管插管内注入生理盐水以吸出深部的痰液。但也有人担忧生理盐水会稀释痰液标本并使上气道的病原进入下气道。是否需要采用纤支镜检查取决病人的人群、致病的微生物、病人以前和现在使用的抗生素。纤支镜检查对检测特定的病原体如曲霉菌、丝状霉菌、非白念珠菌、CMV、分枝杆菌等特别有用。当肺部的分泌物用来分析时，标本必须马上送往实验室并在2小时内检测以使如链球菌等微生物还具有活性。如果是吐出来的标本，更应立即送往实验室以便直接镜检来决定该标本是否是唾液或者是下呼吸道的分泌物。如果标本来自下呼吸道，必须做革兰氏染色并做需氧菌培养。在某些情况下，还应做些别的试验，如荧光染色测定真菌，酶联免疫试验或直接荧光抗体试验测定呼吸道病毒。也应该对标本做真菌、军团菌、病毒培养。某些实验室还开展核酸扩增试验以测定一些特定的病原体。但至今还没有一项试验被FDA批准，除了结核杆菌试验。当呼吸道分泌物被取出时，临床医师应该认识到这些微生物。虽然不能包括所有的微生物，但至少包括军团菌、结核杆菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒、弓形虫、组织胞浆菌、酵母菌、隐球菌。相反，分离到肠球菌、链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌应该考虑到这些菌就是造成病人呼吸功能不全的原因。潜伏在体内的病原体如假单胞菌、肺炎链球菌、肠道细菌常见于呼吸道的分泌物内，也可以是在上呼吸道内的定植菌，或者是肺炎的真正致病菌。区分是病原体或者是定植，可以通过做革兰氏染色或计数分泌物内细菌生长量，也可以取下呼吸道分泌物或纤支镜下取分泌物做培养来区分是定植或致病菌。临床解释细菌培养计数结果时有可能受先前使用的抗生素的影响，尤其是在抗生素使用后24小时并直到72小时才停用抗生素时取的标本做培养，细菌数量就有下降。为确定肺炎的病因时应该做血培养。除血培养外的一些血液检测也能明确肺炎的病因，特别是免疫功能抑制的病人：1）非HIV的CMV阳性者，组织胞浆菌病患者、隐球菌病患者；2）带状疱疹病毒、人乳头状病毒-6、腺病毒感染者；3）半乳甘露聚糖试验和B-葡聚糖试验对证实曲霉菌和念珠菌感染有用，特别是对排除侵袭性真菌感染特别有用。许多ICU内的发热病人由于有充血性心衰、低蛋白血症或术后而产生少量胸腔积液。并不需要对每个发热病人都抽取积液做培养。如果B超检查发现有多量胸腔积液，而且这些积液是由于胸膜腔渗出或由于结核、胸膜腔受手术污染、创伤、瘘造成的，就应该抽取胸腔积液做格兰氏染色、培养或细胞学检查（测定PH值，蛋白含量、糖、乳酸脱氢酶）。积液应该做需氧和厌氧菌培养。必要时还要做真菌培养。一旦做了培养并且有微生物生长，需要做细菌药敏试验。药敏试验结果药根据最近的临床和实验室标准来解释。并非需要常规做厌氧菌、真菌、病毒的药敏试验。肺部感染评估的推荐意见： 如果发热病人被临床或影像学评估怀疑有下呼吸道感染时：1.拍胸片检查。绝大多数病人可以拍前后位胸片，但如果临床需要时侧面看的后前位胸片或CT检查能提供更多的信息，特别对免疫功能抑制的病人能排除机会性感染。（1级）2. 在使用或更换抗生素之前获取下呼吸道分泌物标本做直接镜检和培养。可以有效利用吐出的痰液、气管内的吸出物、纤支镜下取出的分泌物或肺泡灌洗液做检查。如果肺炎是通过临床体检和X片检查所证实的，应根据具体情况决定进行纤支镜检查或采取别的侵袭性诊疗方法。（2级）3.用来做微生物学检查的呼吸道分泌物应立即送往实验室并在2小时内进行检验。（2级）4.被实验室判定为合格的呼吸道分泌物标本应该做格兰氏染色和常规需氧菌及某些特定细菌培养。如流行病学需要，应该做另外的染色试验、培养和别的一些试验。（2级）5.当被有经验的实验室评估后的标本定量培养结果能对某些特殊病人的诊断提供有用的信息。然而，定量培养没有达到足够的标准化，也不能被认为作为常规评估的一部分。（2级）。6.如果胸膜腔内有渗出或别的原因怀疑感染，且胸腔积液能被安全地抽出的，则应在B超引导下抽取胸腔积液做革兰氏染色涂片和常规培养。（2级）ICU发热病人大便的评估许多ICU病人会有由肠内营养或药物引起的腹泻，绝大多数肠源性发热是由梭菌属引起，对腹泻开始前的60天内接受抗生素治疗或化疗的病人出现发热或白细胞增多时都要怀疑肠源性发热。C型难辨梭状菌占抗生素相关性腹泻的10-25%，也几乎是抗生素相关性伪膜性肠炎的原因。另外导致腹泻和发热的细菌有沙门氏菌、耶尔森氏菌、志贺氏杆菌、空肠弯曲菌、单胞菌、大肠诶希氏菌、溶组织内阿米巴菌及多种病毒，这些微生物往往很难被普通技术所辨别。一般来说，他们是社区获得性疾病，很少导致感染性腹泻，直至病人入住ICU后。如果病人不是一开始就以腹泻入院，也并没有感染HIV, 那么这些微生物也不可能是ICU内病人发热和腹泻的原因。这样就应该避免通过做大便细菌培养或找寄生虫来评估发热，除非该病人是以腹泻入院并感染HIV。临床表现： 大多数由C型难辨梭状菌引起发热的病人表现为腹泻，然而对某些病人，特别是术后病人由C型难治性梭状菌感染的临床表现为肠梗阻，中毒性巨结肠或白细胞增多症，而无腹泻。对这些病人就很难诊断C型难辨梭状菌感染，因为无法获取大便标本。C型难辨梭状菌感染相关性腹泻可以发生在使用任何抗生素时，最常见的药物有氯林可霉素，头孢菌素和氟喹诺酮类。另外的临床表现为：发热，中毒性巨结肠或白细胞增多（特别是类白血病反应），低白蛋白血症。C型难治性梭状菌感染的评估: 检测方法与常规有显著不同。最敏感和特异的实验室检测方法是组织培养测试。但这种方法的最大缺点是出结果延迟24-48小时，组织培养技术的缺乏，并且费用高。因而现在许多实验室采取ELISA试验，几分钟至几小时就出结果，技术上也简便易行。但相比组织培养试验，ELISA法敏感度不高，需重复做2-3次试验才能诊断。直接从大便中寻找伪膜几乎可以诊断C型难辨梭状菌所致的大肠炎。绝大多数诊断可以来自直肠镜检查，就敏感度而言，有71%的重症病人通过直肠镜检查可以直接看见伪膜，而对轻症病人来说只有23%能看见伪膜。但考虑到费用、检查中穿孔的危险和细胞毒素检测的相对容易性，不应该把直肠镜或结肠镜检查作为常规检查手段。作为快速诊断的需要时仍可选择肠镜检查。另外肠道病原体的评估：对抗生素相关性肠炎的病人应该考虑克雷伯菌感染。最近有出国旅游史的病人应该考虑到旅游地区流行的病原，如果那些地区有寄生虫流行的还要取大便找寄生虫虫卵和做寄生虫检测。HIV病人和CD14103cfu/ml可表示细菌尿或真菌尿。但无证据说明菌落计数越高，越存在感染。如感染存在，尿标本革兰氏染色可以看到微生物，并可提示临床医生应采取经验性抗生素治疗。虽然在发热时留取尿液标本是合适的，但常规监测或尿培养对病人的处理尚无帮助。快速计数试验，检测白细胞酯酶和亚硝酸盐，对诊断导尿管相关性尿路感染并不可靠。白细胞酯酶试验是和脓尿相关，亚硝酸盐试验和肠细菌有关，它可使硝酸盐转化为亚硝酸盐。在诊断由肠球菌属细菌，念珠菌属菌，凝固酶阳性的葡萄球菌属菌引起的菌尿症时并不可靠，也并不被推荐。评估泌尿道感染的推荐意见1. 如果病人存在泌尿道感染的高位因素（如：肾移植，粒细胞缺少，近期由泌尿道手术或由泌尿道梗阻），临床评估提示病人由泌尿道感染的症状时，必须做相关实验室检查。取尿做镜检，革兰氏染色和培养。（2级）2. 如病人是留置导尿管的，尿液的留取必须从尿管内抽取，而不能从尿袋中取尿。（2级）3. 尿液标本必须马上送往实验室并在1小时内化验以避免细菌生长。如果延迟到1小时后送往实验室，标本必须被冰冻起来。虽然可以使用防腐剂，但不及冰冻为好。4. 病人导尿管内的尿液培养103cfu/ml代表真正的细菌尿或真菌尿，但无论是细菌高计数或有脓尿都不能用来解释病人的发热是否由导尿管相关的细菌尿或真菌尿引起。在大多数情况下，他们都不是发热的原因。（1级）5. 如果怀疑是导尿管相关性的菌尿引起的发热，则对离心尿液做革兰氏染色，能看见感染的微生物并有助于选择抗感染药物。（1级）6. 对留置导尿管的病人并不推荐采用尿液计数检查来分析是否存在导尿管相关性感染。（1级）窦炎在ICU内，院内获得性窦炎并不常见，临床表现可能很隐蔽，但一旦发生，会引起严重后果。而窦炎通常是发热的部分原因，与别的院内获得性感染相比窦炎的发生率较低，其确切诊断很困难。病因： 最常见的危险因素是由于面部各种窦的解剖结构异常使得窦内引流不畅，特别是上颌窦。经鼻插管至胃和气管是主要的危险因素，经鼻气管插管7天后窦炎的发生率约33%。上颌面部的创伤，由于血凝块存在使窦内引流不畅，是发生窦炎的另一危险因素。鼻旁窦通常是无菌的，但引流障碍时细菌可以过度生长。绝大多数窦炎的病原体来自鼻口咽部的菌群，其是ICU内的住院危重病人发生率更高。窦炎内的细菌中60%为革兰氏阴性菌，而革兰氏阳性菌也占了1/3，真菌占5%-10%。感染通常是多种细菌混合感染。窦炎的诊断： 细菌性窦炎的诊断标准为： 两项主要标准：咳嗽，脓性鼻腔分泌物持续7天以上；或一项主要标准加两项次要标准：头痛或耳痛，面部痛或牙齿痛，发热，咽喉痛，呼吸气味臭或呼吸困难持续7天以上。对ICU内气管插管的危重病人诊断尤其困难。因为他们很难主诉面部痛或头痛，脓性鼻腔分泌物只占25%.急性窦炎可以通过拍X片，B超，CT, MRI来确诊。X片诊断是敏感的但是非特异性的。鼻内镜检查颌X片结合应用可以提高诊断的精确率。CT扫描X 片敏感性更高。窦内进行穿刺获取内液进行细菌学分析对感染性窦炎的诊断有帮助。另外，需对免疫功能低下的病人行组织活检以排除真菌感染。液可以在内镜引导下取组织做培养。如果X片结果与细菌血检查不符时更应做组织学检查，而一旦病原确定后，就应该应用特定的窄谱抗生素治疗。推荐意见： 1. 如果临床评估提示窦炎可能是发热的原因时，必须做面部各窦的CT检查。（2级）2. 如果病人对经验性治疗无反应，则应在无菌操作前提下做窦内穿刺和抽吸。（2级）3. 抽吸液必须做革兰氏染色和细菌培养（需氧菌，厌氧菌，真菌）以确定病原体及相关的药敏。（1级）手术后发热在术后的最初48小时内通常会出现发热。需要记住的是术后的早期发热通常并不是由于感染所引起的，通常认为手术消毒不严或者肺部误吸的出现的机率不大。对于早期的术后的发热过度重视可能会导致医疗费用的增加。但是，术后96小时病人仍然出现发热，这时的发热意味着可能存在感染。在对术后发热进行评价时，只是在病人的呼吸频率，肺部听诊，异常血气结果，以及肺部的分泌物高度提示患者存在感染的可能性才需要进行胸部摄片检查。通常认为术后肺膨胀不全是引起术后发热的一种原因，但是这也仅是一种排除性的诊断。但是医生必须警惕病人在术中存在误吸，或者术前病人就处于社区获得性感染过程的潜伏期，如流行性感冒或军团菌肺炎。由于导尿管留置，术后通常会发生尿路感染。导尿管的留置时间是医源性膀胱炎或医源性肾盂肾炎的发生的重要的因素。如果病史或体检没有提示尿路感染的话，那么在术后的最初的2-3天内没有必要常规进行尿液检查或尿培养。发热可能与血肿或术野感染有关。在术后的最初几天里创面的切口感染是不常见的，但是也会出现A族链球菌和梭状芽胞杆菌的感染，这样的感染通常会在术后的2-3天内发生。但是必须在对手术创口的详细检查后才能可疑这些细菌感染。许多情况下为控制某种感染而行急诊开腹手术（如为控制穿孔的憩室炎所引起的腹膜炎）。即使在最理想的情况下（确切的外科治疗和及时的广谱抗生素的使用），这类病人也需要至少72小时才能退热。术后出现的发热或持续大于4天的发热应高度怀疑存在持续的感染或出现新的并发症。因此，此时应是打开切口敷料以对创口进行检查。如果临床上没有感染的证据或征象那么抽吸创口的液体进行培养通常是没有什么用处的。当出现丹毒或者肌坏死时，可通过单纯的检查创口进而怀疑这样的诊断，另外，这些患者通常会出现“中毒”症状。由于直接损伤或由于间隔室综合征所致的肌肉挤压性损伤和破伤风是由外伤性伤口所引起的两种罕见的并发症，这两种并发症也会引起发热。A族-溶血性链球菌及金黄色葡萄球菌感染可并发中毒性休克。其他一些引起术后发热的可能的严重的病因包括深静脉血栓形成，化脓性静脉炎，肺栓塞（153-156），药物所致的发热，麻醉所致的恶性过高热，急性同种异体移植物排异反应，以及插管相关性感染。对术后72小时内发生的发热进行评估的推荐意见：1、 如果术后最初72小时内病人只表现为发热而没有其他征象，则没有必要行胸片检查（3级）。2、 如果术后最初72小时内病人只表现为发热而没有其他征象，则没有必要行尿液分析及尿液培养检查。但是对于留置导尿管大于72小时的发热病人应进行尿液分析及尿液培养检查（3级）。3、 必须每日对外科伤口进行检查以评估感染情况。如果没有感染症状或征象的话没有必要对伤中分泌物进这行培养（见下面）（2级）。4、 特别对于下列病人应高度怀疑深静脉血栓形成，血栓怀浅静脉炎或肺栓塞的可能。这些病人包括久坐的、下肢制动的、恶性新生物、或口服避孕药的患者（2级）。手术部位感染单纯用于手术部位感染的治疗费用约占整个院内感染治疗费用的25%.根据从多家医院抽取感染及手术的病例来看，外科手术部位的感染的生率约为3%。这一变化取决于切口污染的程度，病人的基础疾病情况（糖尿病及肥胖均增加了这类的风险），不论是持续时间很长的手术还是持续时间短的急诊手术，另外如果术前有指征的话已正确的预防性的使用抗生素（在切皮之前给予适当的窄谱的抗生素并于术后24小时或48小时停用），这些情况对上述的手术部位感染发生率的影响较小。微生物学。在清洁手术过程中，来自于病人皮肤或周围环境中的金黄色葡萄球菌是手术部位感染的最常见的病原微生物。但是，在腹股沟以下部位清洁手术过程中，革兰阴性杆菌也可能造成手术部位的感染。对于其他各种类型的手术操作来说，定植于手术器官或组织上的多种需氧或厌氧菌群也是手术部位感染的常见病原微生物。污染性手术部位的感染通常由这些部位粘膜上的常驻菌群所引起的，这些手术的部位通常为口周，直肠周围，以及外阴周围。远离这些部位的手术区域发生感染主要由于皮肤上定植菌群所致，特别是未进入体腔的手术。罕见的情况是，A族链球菌属或梭状芽胞杆菌属可引起坏死切开的部位（浅表或深部）的感染，如果一经确诊或怀疑上述感染，应采取和其他部位坏死的软组织的感染一样的诊断和治疗的措施。尽管当手术部位感染诊断明确时即给予抗生素进行治疗，但是支持这样做法的证据却很少甚至没有。对皮下脓肿的研究发现当进行引流时抗生素的作用是微乎其微的。手术部位感染时抗生素的应用的试验表明病情的好转与这一治疗没有明显的相关性。大部分专家共同赞同的做法是打开已感染的创口。手术部位感染评估的推荐意见：1、 每天至少检查手术切口一次，观察切口是否出现红斑、化脓、或触痛，以作为发热评估的一部分（2级）。2、 如果怀疑感染，必须打开切口并行培养（2级）。3、 从切口表面到深部的切开的器官/间隔的手术部位感染表现出来的化脓的脓液的革兰阴性染色及培养是一致的。组织的活检或抽吸优于简单的擦拭（3级）。4、 浅表的手术部位的感染的引流液也许不需要行革兰氏染色或培养，这是因为切开，引流和局部换药的治疗也许足够，并且可能不需要抗生素的治疗。表面拭子培养易受到常见皮肤定植的细菌的污染，因此不推荐这一培养（2级）。5、 根据标准指南来定义烧伤创面的感染（3级）。中枢神经系感染对神经科重症监护治疗病人的发热进行一前瞻性的研究表明，尽管在这类病人中有25%的病人出现发热，但是在这些发热病人中，从病原学上来说，有几乎一半的病人是非感染的原因所致的。因此，重症监护治疗人员需要高度怀疑中枢神经系统的发热。诊断评价。中枢神经系统感染很少导致脑病的发生，但是在神经系统检查中可以有灶性的异常。在任何发热的ICU病人中，即使没有局灶的异常，也应考虑感染的可能，这是因为对ICU中的病人进行神经系统检查有着固有局限性。但是在没有免疫受损或产生了精神状态改变的中枢神经系统受损的病人中，需行腰椎穿刺的数量并不多。影像研究以及脑脊液培养诊断评价的基本特征。有表明在枕骨大孔以上部位发生病变的局灶性神经系统的表现的病人在行腰穿前常行影像学检查。非对照的CT扫描足以排