李佰梅 牙龈炎 高血压病.doc

道真自治县三桥医院病程记录单姓名: 李佰梅 科别: 呼吸科 床号：36床 住院号:20110864首次病程记录 2011年08月14日09：00李佰梅，女性，58岁，因“牙龈肿痛8天”于 2011年08月14日09：00时入院，病史自述，病例特点如下。1、女性患者，既往有高血压病3年，现仍间断口服降压药。2、8天前患者无明显诱因牙龈肿痛症状，无胸痛，无吞咽困难。无潮热、盗汗，轻微头昏、头痛，时有心慌、无心前区疼痛等症状。无呕吐、腹泻。在外于个体诊所治疗(具体用药不祥)无明显缓解。今为求系统诊治，遂就诊我院，并以“1、牙龈炎2、高血压病”收住我科，病来精神，饮食欠佳，大小便正常。3、PE：T: 37，R: 18次/分，P:76次/分， BP：150/95mmHg 发育正常，营养中等，急性病容，神清神萎，查体合作，对答切题。下第一磨牙牙龈出红肿，其余磨牙脱落。咽部充血，舌轻微肿大，会厌无肿大，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心腹（），脊柱及四肢无畸形，各棘突无压痛及叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力正常、肌张力正常。NS(-)4、辅查；胸部X片无异常 初步诊断：1、牙龈炎2、高血压病鉴别诊断：冠周炎；该病主要并把在冠周，根据病史，体征暂不考虑。处 理：予抗感染、消肿止痛等对症支持治疗。 医师签名: 20110817 12：00今日查房，患者神清、精神可。未诉特殊不适，轻微牙龈痛、咳痰，无畏寒、发热；无头昏、头痛；无恶心、呕吐；无胸闷、胸痛。查体：生命征平稳，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心腹无特殊。处理：患者要求今日出院，予今日输完液体后出院。记录医生：住 院 病 历 姓 名：李佰梅 籍 贯：贵州省道真县性 别：女 性职 业：务 农年 龄：58岁入院时间：2011年08月14日09：00婚 姻：已 婚采取日期：2011年08月14日09：00民 族：仡佬族完成时间：2011年08月14日09：30工作单位：无永久住址：道真县三桥桥塘村病史叙述：自 述可靠程度：可 靠 主 诉：牙龈肿痛8天现病史：8天前患者无明显诱因下牙龈肿痛症状，无胸痛，无吞咽困难。无潮热、盗汗，轻微头昏、头痛，时有心慌、无心前区疼痛等症状。无呕吐、腹泻。在外于个体诊所治疗(具体用药不祥)无明显缓解。今为求系统诊治，遂就诊我院，并以“1、牙龈炎2、高血压病”收住我科，病来精神，饮食欠佳，大小便正常。既往史：既往体键。否认病毒性肝炎、结核、伤寒、钩体、痢疾等传染病史，无糖尿病及心脏病病史，无外伤、手术及中毒史，无输血及献血史。个人史：出生于原籍，无疫水接触史，无烟酒嗜好。无特殊毒物长期接触史。月经婚育史：月经量正常，无痛经史。适龄结婚，子女体健。家族史：各家庭成员身体健康，否认家族中有遗传疾病史。体 格 检 查T：36.8 P:80次/分 R:18次/分 Bp: 150/95mmHg发育正常，营养中等，急性病容，神清神萎，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无出血黄染、未见水肿。全身浅表淋巴结不大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿、下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力粗测无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血及溃疡，伸舌居中、无震颤，咽部无充血，会厌无肿大，双侧扁桃体无肿大。颈软对称，气管无偏斜，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度相等；双肺语颤无异常，叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，无抬举性心尖博动，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉怒张。腹软，肝脾肋缘下未扪及，全腹未扪及包块，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱无畸形，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力正常、肌张力正常。四肢腱反射、腹壁反射等生理反射均正常引出。克氏征（）、布氏征（）、巴彬氏征、霍夫曼氏征等病理反射均已引出。辅 助 检 查暂缺入院诊断： 1、牙龈炎2、高血压病医生签名： 出院小结姓名：李佰梅 性别：女性 年龄：58岁 工作单位： 无职业：农民 民族：仡佬族 婚姻：已婚 住址：三桥镇桥塘村入院时间：2011-08-14 出院时间：2011-08-25 住院天数：6天入院诊断：1、牙龈炎2、高血压病出院诊断：1、牙龈炎2、高血压病入院时情况：因“牙龈肿痛8天”入院。入院查体：T: 37，R: 18次/分，P:80次/分， BP：150/95mmHg 发育正常，营养中等，急性病容，神清神萎，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无出血黄染。全身浅表淋巴结不大。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软对称，气管无偏斜，胸廓对称无畸形，呼吸动度相等；双肺语颤无异常，叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心（），腹平软，上腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肾区无叩痛。脊柱无畸形，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力正常、肌张力正常。NS(-)。住院经过：入院后完善相关检查，予抗感染、止咳、化痰等对症支持治疗。出院时情况：出院时患者神清，精神、饮食好。未诉不适，无咳