嗅沟脑膜瘤的显微外科手术治疗预后-分析.doc

嗅沟脑膜瘤的显微外科手术治疗预后分析摘要:目的：研究嗅沟脑膜瘤的显微外科手术治疗的预后。方法：选取我院2012年1月-2014年6月间诊治的19例嗅沟脑膜瘤患者，回顾性分析其临床资料，探讨嗅沟脑膜瘤的显微手术技巧和颅底重建方法。结果：Simpson级全切除18例，Simpson级全切除1例；术前视力变差的14例患者在术后有13例视力得以改善；Simpson级全切除的患者在术后随访中无肿瘤复发情况。结论：采用显微外科手术全切除嗅沟脑膜瘤和严密的颅底重建，临床效果较为显著，值得推广。关键词:嗅沟脑膜瘤；显微外科手术；颅底重建；Simpson嗅沟脑膜瘤的发病率约占颅内脑膜瘤总发病率的百分之十到十八，属于发自前颅底筛板的良性肿瘤，女性患者多于男性患者。在临床诊断中，由于肿瘤的体积通常较大，并很可能压迫重要神经与血管，损害到颅底骨折甚至与颅外沟通，所以将肿瘤完全切除并进行严密的颅底重建难度较大。在显微外科不断发展的今天，通过显微外科手术切除的预后较为理想，本文就我院诊治的19例嗅沟脑膜瘤患者为研究对象，回顾性分析其临床资料，探讨其显微外科手术治疗的预后，现将研究结果报道如下。1、临床资料及方法1.1一般资料选取我院2012年1月-2014年6月间诊治的19例嗅沟脑膜瘤患者，其中包括男性患者6例，女性患者13例；年龄分布于28-69岁，平均年龄（44.175.63）岁；病程为2个月-9年，平均病程（4.640.21）年；术前表现为13例双眼视力减退或视野缺损、15例嗅觉彻底丧失、2例复视与眼球运动障碍、11例头痛、呕吐、颅内压增高；其病理类型根据世界卫生组织的分类，包括7例WHO级脑膜上皮合体细胞型、7例混合型、3例纤维型、1例砂粒型，WHO级脊索瘤型，无恶性脑膜瘤患者。1.2方法所有患者在术前均采用颅底薄层CT与增强MRI扫描，其中颅底CT影像检查显示颅底骨质增生或者破坏且进入鼻窦腔11例；MRI-T1影像检查显示：多数病变呈现低或等信号，MRI-T2影像检查显示高信号，增强后明显强化，肿瘤周围水肿较为明显。多数肿瘤直径均超过5cm，最大达到8cm，平均直径5.98cm。在具体实施手术时，按照患者肿瘤的大小、位置、扩展方向、颅内外沟通情况等制定合适的手术方案，具体包括12例双额下入路、4例单侧额颞入路、3例单额下入路，其中7例巨大肿瘤采取哐眉弓额下入路。待肿瘤暴露后应该首先将颅底肿瘤蒂部来源的血液供应阻断，接着在囊内切除肿瘤，将肿瘤侧后界与蛛网膜界面分离，采用显微外科手术切除肿瘤。需要特别注意的是，在手术中应该尽量保护重要的神经血管结构，并将受到肿瘤损害的硬脑膜和颅底骨膜最大限度地切除，最后严密重建颅底缺损。本文研究中，有16例应用整块带蒂颅骨骨膜修补前颅底硬膜缺损患者，其中部分颅底缺损空腔内填塞自体肌肉，如果患者的颅底骨性缺损较大，可以使用钛网修补骨缺损。2、结果 1) 根据Simpson报道的脑膜瘤切除标准，本组患者肿瘤Simpson级全切除18例，占所有患者的94.74%，Simpson级全切除1例，占5.26%，无死亡患者，见表1。另外，在术前视力变差的14例患者在术后有13例视力得以改善，有1例无效。有1例术后颅内少量出血患者，后经对症治疗有所好转。表1 所有患者肿瘤切除情况 分级Simpson级全切除Simpson级全切除患者总例数19181切除率94.745.262）分别于术后半个月、半年、一年、两年进行定期随访及临床与神经功能检查，并复查MRI增强扫描。在随访中，Simpson级全切除的患者无肿瘤复发，Simpson级全切除的1例患者发现鼻腔内与颅内小灶复发，通过对颅内病灶进行刀治疗，对鼻腔内病灶进行再次手术，患者已恢复正常生活。另外，Simpson级全切除的1例患者在术后接受了放射治疗，随访期间未复发肿瘤。见表2。表2 所有患者肿瘤复发情况 分级Simpson级全切除Simpson级全切除患者总例数1901复发率0.005.263、讨论嗅沟脑膜瘤是一种来源于前颅底的良性肿瘤，其生长较为缓慢，且靠近脑功能哑区，这样导致其临床症状不明显或者出现较晚，待确诊时肿瘤体积通常较大，且往往伴有严重瘤周水肿，与大脑前动脉、视神经、垂体柄、丘脑下部密切相关。由于其一般会损害颅底骨质甚至颅外鼻窦腔沟通，所以进行全切除肿瘤与颅底重建的难度较大，其复发与并发症的发生率也较高。临床经验及相关研究表明，完全切除脑膜瘤及其累及的硬脑膜和颅骨，即Simpson级全切除可以较好地控制肿瘤远期效果，减少肿瘤复发率。在具体的临床实践中，医生可以按照嗅沟脑膜瘤的大小、位置、与周围重要结构的关系、颅底重建的需要等实施最适合患者的手术方式。通常应该遵循病变暴露最大化与脑组织牵拉最小化的颅底外科原则，采取手术显微镜下显微外科手术，以在初次手术时将肿瘤或者其可能会损害的病变切除，实现预期效果。本文研究发现，Simpson级全切除18例，占94.71%，术后无肿瘤复发情况，这表明采用显微外科手术能够明显提高嗅沟脑膜瘤的全切除率。除了可以提高嗅沟脑膜瘤的切除率，显微外科手术还可以加强对神经血管结构的保护，以达到保留并改善术后神经功能的效果。虽然嗅沟脑膜瘤的体积较为巨大，但是因为脑膜瘤属于脑外肿瘤，肿瘤与周围结构之间一般有相对完整的蛛网膜屏障。如果大部分的肿瘤被囊内切除后，侧方与后界的肿瘤组织会变薄，将侧后方肿瘤组织的薄层牵开后，可以进行显微外科手术，在手术显微镜直视下进行，务必保持蛛网膜层面的完整，将肿瘤与正常神经血管的界面轻轻分离，尤其保护好视神经、垂体柄、大脑前动脉、重要穿支血管等，最大限度的将死对重要结构的直接操作或损伤，将肿瘤彻底切除，以解除压迫，从而实现保留与改善神经功能、降低并发症发生率的目的。本文研究中有14例患者在术前视力变差，但有13例术后视力改善患者。由于Simpson级肿瘤全切除通常会引起前颅底硬膜与骨质的缺损，所以进行完整严密的颅底重建至关重要，这样才能一定程度上预防脑组织从缺损处疝出，避免脑脊液鼻漏与严重颅内感染。临床资料表明，颅底硬脑膜重建的良好材料一般为含血管的带蒂软组织，例如临近颅骨骨膜、帽状腱膜等，其范围足以覆盖前颅底的大部分区域。于手术显微镜下严密缝合修补材料与残留的硬膜边缘，加上生物蛋白胶粘合缝合缘，这样能够显著降低后脑脊液的发生。如果患者的颅底缺损空腔较大，可以使用自体肌肉充填，如果患者骨性缺损超过2cm，可以加用人工材料修补骨性缺损，例如钛网，以预防术后颅底脑组织下疝与局部积液。本文研究中，有16例使用整块带蒂颅骨估摸修补前颅底硬膜缺损的患者，对于部分颅底缺损空腔内填塞自体肌肉，部分患者同时还加用钛网修补骨缺损，手术后没有出现脑脊液鼻漏现象，手术效果较好。综上所述，良好的显微神经外科技巧与清楚的肿瘤周围解剖结构是安全进行切除肿瘤的基础，肿瘤基底部的先期处理会明显减少肿瘤的出血。根据患者具体