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居民肿瘤病例报告卡表 号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局_县（区） _ 乡(街道)批准文号：国统制2009 号编号：有效期至：ICD-10编码： ICD0编码： 居民肿瘤病例报告卡门诊号 身份证号码：住院号 家庭电话 更正诊断报告栏患者姓名 性别 年龄 出生年月 年 月 日(原报告诊断有误时填写)民族 婚姻状况 1.已婚 2.未婚 3.丧偶 4.离婚 5.不祥 职业(具体到工种) 工作单位 原诊断 户口地址 区(县) 街道(乡)原诊断日期 诊断根据：(在内作“”)实际居住地址 区(县) 街道(乡) 临床1病理(继发)6(如与户口所在地不同者请填写)X线超声波内窥镜CT2病理(原发)7诊断(部位) 病理学类型 (如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)病理号 确诊时期别 T N M 0期 期 期 期 无法判定生化、免疫4不详9首次诊断日期 年 月 日报告单位 细胞学、血片5死亡补发病0报告医师 报告日期 年 月 日死亡日期 年 月 日根本死因 1.肿瘤 2.其他原因疾病 9.不祥死亡地点 1.医院 2.疗养院 3.晚期肿瘤病房 4.家庭病房 5.家中 9.不祥
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