国家疾病预防控制中心非典型肺炎病例个案调查表.doc

非典型肺炎病例流行病学调查提纲（试行）1、核实诊断2、病例个案调查（1）病例基本情况（2）发病治疗情况（3）接触者调查（4）有关因素调查3、对于暴发疫情的病例要重点调查职业史、禽畜接触情况、类似病例接触情况4、样本的采集送检、检测(1)发病早期要及时采集血清、鼻咽拭子、痰液、胸液、支气管冲洗液(2)聚集性病例要采集病例的双份血清(3)死亡病例要采集尸解组织：肺组织等(4)必要时采集病例密切接触者有关检材5、分析总结要点(1)三间分布(2)临床分析(3)有关因素分析：职业因素、接触者发病情况分析(4)病例间相互关系(5)潜伏期分析附：非典型肺炎病例个案调查表 编号：非典型肺炎病例个案调查表姓名： 性别：1.男 2.女 年龄： 岁 月 户主姓名： 职业：A.医院工作人员：a.医生 b.护士 c.护工 d.行政管理人员 e.其他 科室：B.非医院工作者：a.幼托儿童 b.散居儿童 c.学生 d.教师 e.保育保姆 f.饮炊食品业 g.商业服务 h.工人 i.民工 j.农民 k.牧民 l.渔(船)民 m.干部职员n.离退人员 o.家务待业 p.其他 q.不详家庭地址： 工作单位： 联系电话：_户口所在地： 发病地点： 市 县(区)一、临床表现1.症状体征(有打)发病时间： 年 月 日A.发热（38） 有 无 不详 B.咳嗽 有 无 不详 C.咳痰 有 无 不详 D.胸闷 有 无 不详 E.鼻塞 有 无 不详 F.流鼻涕 有 无 不详 G.打喷嚏 有 无 不详 H.咽痛 有 无 不详 I.咽红 有 无 不详 J.罗音 有 无 不详 K.呼吸加速 有 无 不详 L.气促 有 无 不详 M.呼吸窘迫综合征 有 无 不详 N.其他发热描述：最高: 入院: 咳痰性状描述（颜色、性状、量等）2.治疗情况是否住院治疗： 有 无 不详如果是，收治医院： 入院日期： 年 月 日病人处于隔离病房： 有 无 不详上呼吸机： 有 无 不详如果病人没有住院治疗，是否在家隔离： 有 无 不详使用抗菌素治疗： 有 无 不详使用抗病毒药物： 有 无 不详3.实验室检测项 目检测时间结 果（WBC、中性、淋巴细胞）胸部光（详细描述）其 它二、流行病学因素调查1.发病前2周有无与类似病人接触： a.有 b.无 c.不详如果有，与患者接触情况*姓名性别年龄发病地区发病时间接触时间（起止）ABCDEFGA.接触方式：a.与病人同进餐 b.与病人同处一室 c.与病人同一病区 d.与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 e.接触病人分泌物、排泄物等 f.诊治、护理 g.看望 i.其他接触：B.接触地点：a.家 b.工作单位 c.学校 d.集体宿舍 e.医院 f.室内公共场所d.其他C.接触频率描述：a.经常 b.偶而 D.接触时场所通风情况：a.良好 b.不良（未开门开窗 布局不好不利通风）E.接触时有无戴口罩：a.无 b.一次性 c.十二层棉纱式 d.b+c；F.接触时有无戴手套：a. 无 b. 有 G.接触后有无洗手： a. 无 b.每次都消毒 c.每次都洗但不消毒 d.经常洗 e.偶尔洗H.请描述接触时病人的状态： 2.发病前2周有无外出史： a.有 b.无 c.不详如果有，则（具体地点、时间）：a.去过外市（ ） b. 医院（ ）c.农贸市场（ ） d.有外地人到家中（ ）e.其它（ ）3.患者环境卫生状况1)住宅周围卫生农贸市场：a.无 b.有 如果有，则距离为 米。主要禽畜品种： 禽畜养殖场所：a.无 b.有 如果有，则距离为 米。主要品种： 其他（如有无异常发病死亡等） 2)病房情况 A通风情况：a.通风良好 b.通风不良（未开门开窗、布局不好不利通风）B.发病前5天开窗情况：a.经常 b.偶尔 c.不开C.近期如使用空调， 小时/天；空调种类：a.中央 b.分体 3)工作场所情况：4.发病后2周病例的接触者情况：类别人数发病人数发病者情况（姓名、与患者关系、接触时间、发病时间）家属亲友同事医务*同上表。5.如为医疗机构工作人员，填写本项：(1)最早接触病人时间： 年 月 日，最近一次接触病人时间 年 月 日。(2)发病前两周内与同类肺炎病例接触程度（可选多项）：a 抢救AP病人或与AP病人直接近距离接触；b 每日常规进入有AP病人的病房或ICU；c 偶尔进入有AP病人的病房或ICU；d 在有AP病人的病区工作，未进入病房，未与病人直接接触；e 在其它病区（非AP病人隔离区）工作。6.发病前2周内接触动物（禽鸟类、罕见动物等）情况：接触动物情况接触方式时间地点动物名称购销饲养屠宰烹饪生吃玩耍观赏其他三、转归及诊断A.初始诊断：B.调查结论：a.疑似非典型肺炎 b.临床诊断非典型肺炎 c.排除非典型肺炎C.转归： a.