腹泻鉴别诊断.doc

腹泻的鉴别诊断应对病程、排便情况、伴随症状及病 原检查进行教诊断。一、急性腹泻（一）急性细菌性痢疾急性细菌痢疾（急性菌痢）是感染性腹泻最常见的原因。主要在夏秋季发病。可行成大、小浒潜伏期多为1-2d，长可达7d。患者常以畏寒、发热和不适感争骤起病，有腹痛、腹泻，排便每天10余次至数10次。常伴里急后重、恶心、呕吐与脱水。粪便在病初可为水样，以后排出脓血便或黏液血便。镜检可见大量红、白细胞，烘便培养可培养出痢疾杆菌。中毒型菌痢以儿间多见或年龄较大，体质衰弱，营养不良者。中毒型菌痢有时以高热、抽搐等素闻血症症状为主要表现。需以棉拭子由肛门取粪便进行镜检或细菌培养常可明确诊断。急性菌痢应与阿米巴性痢疾相鉴别，鉴别要点有：阿米巴性痢疾多为散发，常无发热一般无里急后重；排便情况较急性痢疾次数少，量较多，常呈果酱样；腹部压痛较轻，多在右下腹；粪便中可找到溶组织阿米巴滋养体及其包囊。（二）沙门菌属性食物中毒沙门菌属性食物中毒是细菌性食物中毒的主要形式。常由于食物（肉类、蛋类、鱼类）污染而暴发；往往同席多人或在集体食堂中多发病。致病菌以肠炎、鼠伤寒与猪霍乱沙门菌较常见，潜伏期一般为824h；表现为急性胃肠炎，常伴畏寒、发热等全身性感染的症状，早期可有菌血症，可伴有腹绞痛、胀气、恶心。呕吐等症状，偶有里急后重；腹泻水样便，深黄色或带绿色，有恶臭，每天数次至十数次。粪便混有未消化的食物及少量裁液，偶带脓血。霍乱样暴发性急性胃肠炎型沙门菌感染，患者均有剧烈的呕吐与腹泻，体温初升高i随即下降。常出现严重的脱水、电解质紊乱、肌肉痉挛、少尿或无尿，如抢救不及时，可在短时内因周围循环衰竭或急性肾衰竭而死亡。与其他细菌感染性胃肠炎的鉴别主要是由患者的呕吐物或粪便中培养出沙门菌。三）病毒性胃肠炎病毒性胃肠炎的主要表现为儿童或成人的夏季流行性、无菌性腹泻。临床特点是高度传染性和极低的病死率，有轻度的发热、不适感。恶心、呕吐与稀便等症状。主要诊断依据有：夏季流行，高度传染；临床症状和体征较轻，病程有自限性；除外其他细胞所致的腹泻；粪便中可分离出轮状病毒。（四）霍乱与副霍乱副霍乱系由Eltor弧菌引起，流行特点与霍乱不同，多为地方性流行。也可散发或呈跳跃式。此菌的培养特点，临床表现与病理改变均与霍乱弧菌相同。1、霍乱的临床特点潜伏期一般为23d，也可短至数小时或6d之久；发病急骤，呕吐与腹泻剧烈，呕吐为喷射性，反复不止，粪便及呕吐物为米泔水样用，排便量大而无粪质；严重的脱水，可致周围循环衰竭，血压下降出现休克，严重者可有高热、少尿、无尿、肾衰竭死亡；常伴肌肉痉挛，尤其是谜肠肌及腹肌为明显。2、诊断依据流行病学特点；典型的临床表现调特殊的细菌学检查与血清学检查。（五）伪膜性肠炎伪膜性肠炎是由肠道内顽固性梭状芽胞杆菌（C。difficile）异常增殖，产生大量毒素引起。从患者粪便中可检出假膜。假膜外观多呈半透明物质，蛋清样，肉眼较难辨认。将其放人10甲醛溶液中，则外观较清楚。1、临床特点 腹水样便，重症者混有假膜。每日腹泻数次至数十次，很少为脓血便。多有诱因，如大手术后、大面积烧伤、严重感染。应用广谱抗生素等。2、诊断依据有诱发因素；粪便中有假膜；肠镜活检或粪便培养可发现顽固性梭状芽胞杆菌，或检出此菌的毒素。（六）血吸虫病早期血吸虫病中，846有腹泻，可为单纯性腹泻，大便稀据或水样，也有的为痢疾样腹泻。腹泻大多为持续性，少数为间歇性，病程长短不一。诊断要点：与疫水接触史；粪便毛蝴孵化法阳性；肠镜部膜活组织检查，发现血吸虫卵即可确诊。二、慢性腹泻（一）慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾（慢性菌痢）多由于急性菌痢治疗不当演变而成。细菌学分析，近十多年来国内志贺型菌痢逐渐减少，而弗氏型与宋氏型相对增多，弗氏型易于演变为慢性。 慢性菌痢的临床特点，根据临床表现可将其区分为下列三型：1、慢性隐匿型 患者过去有急性菌痢史，已隔两个月以上无症状，但肠镜检查有病理改变或同时粪便培养痢疾杆菌阳性。2、慢性迁延型 患者可有不同程度的腹部症状。如腹痛、腹胀、长期腹泻或腹泻便秘交替出现。粪便间歇地或经常地带有部液或脓血。左下腹压痛，乙状结肠变粗变厚易触及。患者常有营养不良，体重减轻与乏力。3、慢性型急性发作 患者在慢性过程中，因某种原因，如受凉、饮食失调激惹而急性发作。腹痛与腹泻加重，便脓血，里急后重，可伴有发热，临床与急性菌痢相似。慢性菌痢主要诊断依据“：过去急性痢疾史；粪便外观呈部液性、部液血便或脓血便。镜检可见红细胞及白细胞；粪便或肠镜从病灶处取标本培养可获阳性结果，多次培养可提高阳性结果。标本越新鲜阳性率越高。粪便的性质与阳性率关系甚大，一般的规律是：脓血样便血性部液便税液便成形便。与慢性阿米巴性痢疾鉴别，主要依靠粪便镜检发现溶组织阿米巴，或抗阿米巴治疗有效。与其他慢性腹泻的鉴别主要依靠病原学检查和诊断性治疗。（二）溃疡型肠结核肠结核多见于2040岁的女性，多数有肠外结核，以肺结核居多，可有消化不良症状。在急性进展期可有毒血症症状，如发热、盗汗、腹痛、腹泻、体力减退、消瘦等。排便每日34次，多在餐后发作，粪便呈糊状或水样便，一般无脓血便。主要诊断依据：有结核中毒症状；肠镜活组织检查为干酪样坏死组织；抗结核治疗有效。此外，肠外结核病史有一定参考价值。（三）肠道菌群失调在正常大便菌谱中。常住菌占90以上，其中大肠杆菌和肠球菌各占一半。过路菌不超过 10，芽胞菌与酵母菌虽也属常住菌，但数量不超过总菌数的10。如过路菌繁殖显著超过正常值（4O以上人则引起菌群失调，临床上出现腹泻。双歧杆菌属的减少也是菌群失调的重要因素之一。主要诊断依据：多有诱发因素，如体质衰弱，应用广谱抗生素等；大便菌谱分析；调节菌群治疗有效。（四）大肠癌大肠癌多在中年以上，排便习惯改变，便秘或腹泻或便秘腹泻交替、便血等。主要诊断依据：近期内出现持续性腹部不适、隐痛、胀气等；排便习惯改变；不明原因的贫血、乏力或体重减轻；结肠触及肿块；钡灌肠或肠镜检查发现占位病变，肠镜下活组织检查可确诊；直肠癌，肛门指检可触及肿物。（五）溃疡性结肠炎本病在我国发病较低，临床症状一般较轻，有严重并发症者少见。1、发病以204O岁最多。腹泻常为早期症状，反复发作，经久不愈。排便每日34次，重者每日可达10余次。多伴里急后重。约半数患者有腹泻便秘交替。受凉及饮食失调常为诱因。发作期粪便呈水样或糊状，多数为鼓液血便或脓血便。重症患者常有肠外表现，如关节炎、虹膜炎、结节性红斑等。部分患者肝脾肿大。2、X线检查：一般不用于活动期重症患者。钡灌肠X线征有：肠管变细、结肠袋消失、肠倾短；管壁边缘毛糙呈锯齿状或毛刷样肠腔内有小龛影或龛状存钡区；肠腔内有颗粒状充盈缺损，为假息肉。3、肠镜检查所见：肠部膜充血、水肿、质地变脆，触之易出血；就膜呈颗粒感，失去光泽、粗糙不平；溃疡大多表浅、多发、大小形态不一。溃疡表面有白色渗出物，也可为血性荡液；假息肉或炎性息肉形状多样，有蒂或无蒂。有时出现桥样增生。4、诊断依据1993年在太原的全国慢性非感染肠道疾病学术研讨会，根据国际的诊断标准，结合我国的情况，提出了对溃疡性结肠炎的试行标准：诊断本病须先排除菌痢、阿米巴性结肠炎、血吸虫病、肠结核、克罗恩病、放射性肠炎等；具有典型的临床表现并至少有内镜或X线检查的特征性改变中的1项；或临床症状不典型，但有典型的肠镜或X线表现或病活检证实。（六）克罗恩病克罗恩（Crohn）病与溃疡性结肠炎同属非特异性炎性肠病。可发生在消化道的任何部位，主要侵犯回肠末端。青壮年好发，北京统计平均年龄为35岁，慢性发病，反复发作。1、常见的症状 腹痛，位于右下腹或脐周，可有腹泻，或腹泻便秘交替出现，粪便可有脓血。发热、体重减轻也常见。2、常见的并发症 有消化道出血，瘦管形成，肠穿孔形成肠壁或肠管周围脓肿，肠梗阻等。3、线征 有：病变呈节段性分布；可有裂隙状溃疡、肠管边缘有较深的毛刺；假息肉呈颗粒状充盈缺损；鹅卵石样改变；肠管可有多发性狭窄。4、肠镜所见 病变呈跳跃式，溃疡深而不规则或为纵行溃疡，可有假息肉形成。组织活检为非干酪样肉芽肿。5、诊断依据临床症状典型者均应考虑本病；典型的X线表现；肠镜有纵行溃疡及鹅卵石样改变。病理组织学检查。Crohn病与肠结核鉴别较困难，特别是增殖型肠结核。如临床上不易鉴别，可通过肠镜进行活组织检查，也可进行试验治疗，必要时剖腹检查。（七）胰源性吸收不良胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏，而引起的肠消化和吸收不良所致。常表现为脂肪泻，多见于慢性胰腺炎与胰腺癌的晚期。胰源性吸收不良的诊断须根据下列一项或多项进行诊断。患者有脂肪泻与肉质泻，胰腺消化功能试验证明脂肪、肌肉与淀粉的消化均有障碍；十二指肠引流液中缺乏胰淀粉酶；胰泌素兴奋试验时，胰腺无消化酶分泌或缺乏正常的分泌，碘一油酸试验正常