胃脘痛(慢性胃炎).doc

胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及中药新药临床研究指导原则（2002年）。主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作。2西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海）。慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。（1）内镜诊断浅表性胃炎：内镜下可见红斑（点状、条状、片状）、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。（2）病理诊断根据需要可取25块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。（二）证候诊断参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及中药新药临床研究指导原则（2002年）。1肝胃气滞证：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。2肝胃郁热证：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。3脾胃湿热证：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。4脾胃气虚证：胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡或有齿印，苔薄白，脉沉弱。5脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。6胃阴不足证：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。7胃络瘀阻证：胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药和中成药1肝胃气滞证治法：疏肝理气推荐方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、百合、乌药、甘草。中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等。2肝胃郁热证治法：疏肝清热推荐方药：化肝煎合左金丸加减。选用柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、栀子、甘草。中成药：加味左金丸等。3脾胃湿热证治法：清热化湿推荐方药：黄连温胆汤加减。选用黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、黄芩、滑石、大腹皮、白蔻仁。中成药：三九胃泰胶囊等。4脾胃气虚证治法：健脾益气推荐方药：香砂六君子汤加减。选用党参、炒白术、茯苓、陈皮、木香、法半夏、炙甘草。中成药：香砂六君丸等。5脾胃虚寒证治法：温中健脾。推荐方药：黄芪健中汤合理中汤加减。选用黄芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草。中成药：温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒等。6胃阴不足证治法：养阴益胃。推荐方药：沙参麦冬汤加减。选用北沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、乌药、佛手、生甘草。中成药：养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒等。7胃络瘀阻证治法：活血通络。推荐方药：丹参饮合失笑散加减，选用丹参、砂仁、生蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉（冲服）、元胡、川芎、当归等。中成药：复方田七胃痛胶囊、胃复春等。（二）针灸治疗根据病情，选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。（三）其他疗法根据病情需要，可选用穴位注射、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。（四）护理根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。三、疗效评价（一）评价标准1主要症状疗效评价标准主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分100%，计算主要症状改善百分率。（1）痊愈：症状消失。（2）显效：症状改善百分率80%。（3）进步：50%症状改善百分率80%。（4）无效：症状改善百分率50%。（5）恶化：症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。2证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分100%。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数95%。显效：症状、体征明显改善，70%疗效指数95%。有效：症状、体征明显好转，30%疗效指数70%。无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。3.内镜下胃粘膜疗效评定分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度.（1）痊愈：胃粘膜恢复正常。（2）显效：胃粘膜病变积分减少2级以上。（3）有效：胃粘膜病变积分减少1级。（4）无效：胃粘膜病变无改变或加重。4胃粘膜组织学疗效评定分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度.（1）痊愈：胃粘膜病理恢复正常。（2）显效：胃粘膜病理积分减少2级。（3）有效：胃粘膜病理积分减少1级。（4）无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。5.量表评价标准以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。（二）评价方法1入院时的诊断与评价：在入院17天内完成。内容包括评价标准的各项内容。2治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。3出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行 “胃镜、病理组织学”评价。胃脘痛（慢性胃炎）中医临床路径路径说明:本路径适合于西医诊断为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎的患者。一、胃脘痛（慢性胃炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为胃脘痛（TCD 编码：BNP010）。 西医诊断：第一诊断为慢性胃炎（ICD-10 编码：K29.502）。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会 脾胃病分会，2009，深圳）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾 胃病分会，2009，深圳）及中药新药临床研究指导原则（2002 年）。（2）西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全 国第二届慢性胃炎共识会议，2006）。2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案”。 胃脘痛（慢性胃炎）临床常见证候：肝胃气滞证 肝胃郁热证 脾胃湿热证 脾胃气虚证 脾胃虚寒证 胃阴不足证 胃络瘀阻证（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案”、“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”及“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华 中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）。1诊断明确，第一诊断为胃脘痛（慢性胃炎）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为28 天。172（五）进入路径标准1第一诊断必须符合胃脘痛（TCD 编码：BNP010）、慢性胃炎（ICD-10：K29.502） 的患者。2伴有其他疾病，但住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流 程实施时，可以进入本路径。3合并重度胃黏膜异型增生者，不进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）（3）肝功能、肾功能、电解质、血糖（4）凝血四项（5）心电图、胸部 X 线片（6）腹部超声（7）胃镜及病理组织学检查（8）幽门螺旋杆菌检查2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如胃泌素、胃壁细胞抗体、胃蛋白酶 原；上消化道气钡双重造影；血清肿瘤标志物、血沉；缺铁贫血 6 项、血清叶酸维生 素 B12；胃动力检查；心肌酶等。（八）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）肝胃气滞证：疏肝理气。（2）肝胃郁热证：疏肝清热。（3）脾胃湿热证：清热化湿。（4）脾胃气虚证：健脾益气。（5）脾胃虚寒证：温中健脾。（6）胃阴不足证：养阴益胃。（7）胃络瘀阻证：活血通络。2针灸治疗：可根据不同证型选用不同的穴位及方法。3其他疗法：根据病情需要和临床单位的实际情况可选用穴位注射、穴位埋线拔罐、中药穴位贴敷、中药 TDP 离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。4护理：辨证施护。（九）出院标准1胃脘部胀、痛等症状基本消失或明显改善。2胃镜及粘膜病理检查好转。（十）有无变异及原因分析1住院期间病情加重，并发或合并出血、贫血、HP 感染、严重焦虑及抑郁时，需 进行相应检查和治疗，导致住院时间延长和费用增加。2合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延 长、费用增加。3住院期间出现其他严重疾病时，退出本路径。4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。二、胃脘痛（慢性胃炎）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为胃脘痛（慢性胃炎）（TCD 编码：BNP010；ICD-10 编码：K29.502） 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院时间： 年 月 日标准住院日：28 天实际住院日： 天时 间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 27 天） 年 月 日（第 814 天）主 要 诊 疗 工 作询问病史、体格检查采集中医四诊信息进行中医证候判断病情评估及相应量表测评完善辅助检查完成病历书写和病程记录签署胃镜检查知情同意书向患者或家属交代病情及注意事项采集中医四诊信息进行中医证候判断上级医师查房，根据病情调整治疗方案完成当日病程和查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断上级医师查房，根据病情调整治疗方案完成当日病程和查房记录重 点 医 嘱长期医嘱内科护理常规分级护理清淡饮食口服中药汤剂、中成药针灸疗法其他疗法临时医嘱血常规+血型、尿常规、便常规+潜血感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）肝功能、肾功能、电解质、血糖凝血四项心电图、胸部 X 线片腹部超声胃镜及病理组织学检查幽门螺杆菌检测其他检查项目长期医嘱内科护理常规分级护理清淡饮食口服中药汤剂、中成药针灸疗法其他疗法临时医嘱继续完善入院检查对症处理长期医嘱内科护理常规分级护理清淡饮食口服中药汤剂、中成药针灸疗法其他疗法临时医嘱复查必要的检查项目对症处理主 要 护 理 工 作入院介绍、入院评估健康宣教指导进行相关检查饮食指导、心理护理护理常规完成护理记录观察病情变化指导胃镜检查前后饮食生活及心理护理护理常规完成护理记录观察检查后不适反应及体征生活及心理护理护理常规完成护理记录病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师 签名时 间年月日（第 1521 天）年月日（第 2228 天）年月日（出院日）主要 诊 疗 工 作采集中医四诊信息进行中医证候判断上级医师查房，根据病情调整治疗方案完成当日病程和查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断上级医师查房，根据病情调整治疗方案，确定出院时间完成当日病程和查房记录完成出院记录交代出院后注意事项， 门诊随诊通知出院重 点 医 嘱长期医嘱内科护理常规分级护理清淡饮食口服中药汤剂、中成药针灸疗法其他疗法临时医嘱复查必要的检查项目对症处理长期医嘱内科护理常规分级护理清淡饮食口服中药汤剂、中成药针灸疗法其他疗法临时医嘱复查必要的检查项目对症处理出院医嘱停长期医嘱出院带药主要 护理 工作观察病情变化生活及心理护理饮食指导按时巡视观察病情变化生活及心理护理饮食指导按时巡视协助办理出院手续出院指导病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任护士 签名医师签名胃脘痛（慢性胃炎）中医护理常规（一） 护理评估 1、 腹痛的部位、性质、时间、程度、疼痛有无规律性及与饮食的关系。 2、饮食、生活习惯及既往病史。 3、心理社会状况。 4、辨证：寒邪客胃证、饮食停滞证、肝气犯胃证、肝胃郁热证、瘀血停胃证、胃阴亏虚证、脾胃虚寒证。 （二） 护理要点 1、一般护理 （2）、按中医内科一般护理常规进行。 （3）、胃痛持续不已，疼痛较剧烈，或呕血、黑便者，应卧床休息，缓解后可下床活动。 2、病情观察，做好护理记录 （1）、密切观察疼痛的部位、性质、程度、时间、诱发因素，及与寒热、饮食的关系。 （2）、注意呕吐物和大便的颜色、性状。 （3）、胃痛突然加剧，或伴呕吐、寒热，或全腹硬满而疼痛拒按时，报告医师，配合处理。 （4）、出现呕血或黑便、面色苍白、冷汗时出、四肢厥冷、烦躁不安、血压下降时，报告医师，配合处理。 3、给药护理 （1）、中药汤剂一般宜温服。 （2）、脾胃虚寒或寒凝气滞者，中药汤剂宜热服。 3、饮食护理 （1）、饮食以质软、少渣、易消化、少量、多餐为原则。 （2）、 戒烟酒、