慢性伤口的评估、.ppt

慢性伤口的评估 测量和记录 普通外科 伤口评估的目的 提供伤口的现状资料 以供医护人员制定治疗和护理计划评估治疗和护理的效果以相同的方法和工具去评估伤口 促进沟通和促进连续护理预知可能花费的治疗时间和金钱 评估的内容 伤口的类别伤口的位置伤口的大小及深度渗出液 量 性质 颜色和气味伤口的外观伤口周围皮肤的情况疼痛 评估 伤口的分类 按伤口愈合时间的长短分 1 急性伤口 在短时间内可愈合的伤口2 慢性伤口 发生2周以上而未愈合的伤口以受伤的原因分 物理性原因 电源伤害的伤口 辐射线引起的伤口 化学物品引起的伤口 温度引起的伤口 血管性病变引起的伤口以皮肤的生理结构分 部分皮层损失的伤口 全部皮层损失的伤口以伤口内组织的颜色分 红色伤口黄色伤口黑色伤口混合伤口 慢性伤口的类别 压疮 糖尿病足部溃疡 静脉性溃疡 动脉性溃疡 药物渗漏性溃疡 放射性皮炎 癌症伤口 烧伤等 评估 伤口的位置 伤口的位置和身体解剖位置相联系位置可暗示潜在的问题及考虑具体的护理方法 骶尾部 臀部手 脚 渗出液量的评估 Mulder提出的标准易于描述和操作无渗出 24h更换的纱布不潮湿 是干燥的少量渗出 24h渗出量少于5ml 每天更换纱布不超过1块中等量渗出 24h渗出量在5 10ml 每天至少需要1块纱布 但不超过3块大量渗出 24h渗出量超过10ml 每天需要3块或更多的纱布 渗出液量的评估 干燥 伤口床干 第一层敷料没有浸渍湿润 敷料更换可见少量液体 第一层敷料有微量浸渍潮湿 敷料更换可见少量液体 第一层敷料浸渍明显 但没有出现残留物湿透 有残留物出现渗漏 全层敷料湿透 渗液从敷料溢出至皮肤和其他地方 渗出液性质 血清样 含有血清 清澈浆液性 含有血液 淡红 粘稠血性 含有血液脓血性 含有脓性及血液性细胞脓性 脓液 腐肉细胞或微生物 渗液的颜色 清澈脓性渗液 内有白血细胞及细菌浑浊 粘稠 炎症或感染的反映粉红色或红色 存在红细胞或微丝血管损伤绿色 绿脓杆菌感染黄色或褐色 腐肉和物质有瘘管流出灰色或蓝色 渗液气味 无味臭味1 细菌生长或感染2 坏死的组织3 窦道 肠道或泌尿道导管 评估 伤口外观 一般表现有 表皮增生 肉芽生长 黄色腐肉 坏死 感染 伤口外观 表皮增生 伤口愈合的末段 新上皮覆盖伤口的表面 常在伤口的边沿爬向伤口的中央 有时在伤口内 为红色或粉红色的上皮 伤口外观 肉芽生长 肉芽组织是指小血管及结締组织增生逐渐填满伤口 健康 牛肉样鲜红柔软发亮血流不足 淡红色 淡白色或白灰色肉芽过长 肉芽高出皮肤水平 影响上皮的爬行 伤口外观 腐肉 松散 呈黄色 失去活力坏死 棕色或黑色 失去活力感染 局部症状常用红 肿 热 痛 肉芽灰暗 易破碎流血 渗液增多 气味恶臭 评估 伤口周围皮肤情况 颜色 完整性 弹性有无色素沉着 硬化 水肿 浸润 肿胀 评估 伤口疼痛 强度性质部位缓解或刺激因素开始 持续时间疼痛可能提示感染 血管问题或异物 评估 有否潜行 瘘管 窦道 潜行 周围皮肤与伤口基底部形成袋行空间瘘管 两个空腔器官之间 或从一个空腔器官到皮肤之间的通道 窦道 周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙 能探到腔隙的底部或盲部 评估 压疮的分期 美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期怀疑深层组织损伤 期 期 期 期无法界定的分期 压疮的分期 怀疑深层组织损伤潜在的软组织受压力或剪切力的损害 可导致完整的判断一些局限的区屹 域色素改变如紫色或褐红色 或导致充血的水疱 之前可能有疼痛 坚硬 潮湿 发热或冰冷 压疮的分期 期 处于危险之中血流受阻 皮肤完整 出现指压不会变白的红印 或解除压力后30分钟 局部皮肤仍发红 局部疼痛 变硬 表面软 与周围的组织相比 发热或冰凉 压疮的分期 期 水疱期表皮或真皮受损 但尚未穿透真皮层有疼痛 有渗液 但无坏死组织 压疮的分期 期 浅度溃疡期表皮或真皮全部受损 穿入皮下组织 但尚未穿透筋膜及肌肉层 有些部位可能是表浅的 如枕部 踝部等 有坏死组织 出现凹陷 压疮的分期 期 深度溃疡期1 全皮层损害 涉及肌肉 骨骼 2 有潜行 深洞 坏死组织 有渗出 臭味 压疮的分期 无法界定的分期失去正常皮肤组织 伤口床被不同颜色的腐痂或痂皮覆盖 只有将腐痂或痂皮充分剥落 才能确定真正的深度和分期 伤口的测量 伤口大小伤口深度潜行情况瘘管位置窦道位置 工具 无菌棉棒线状测量工具描绘伤口的工具照相机 伤口的测量 伤口表面的测量测量伤口最长径和最宽径的垂直线 注意 即使伤口的外形有明显的改变 测量的位置和方向也不可以改 伤口的测量 伤口深度的测量潜行深度的测量 伤口的测量 注意事项 1 每人每次测量时 均需要相同的方法和工具 2 每人每次用相同的记录方法 3 每次测量时 病人需保持同一姿势 伤口的记录 大小 长 宽 深潜行的记录例 11 1点之间有3cm的潜行窦道的记录例 11点钟有一3cm的窦道创面的记录 例 黑色腐肉占25 黄色组织占