浅谈二级医院病历质量管理.doc

浅谈二级医院病历质量管理第32卷4762008年第6期黑龙江医学HEILONGJIANGMEDICALJOURNALV01.32.N0.6Jan.20o8?医院管理?浅谈二级医院病历质量管理余拉结,卢燕姿,陈蓓,李光(广东省汕头市龙湖区人民医院,广东汕头515000)摘要:目的浅谈二级医院病历质量管理方法,提高病历质量管理水平.方拔完善医院病历质量管理机构与制度;健全医院三级病历质量控制网;规范病历书写标准;建立病历质量评分标准;质控制度化;实施奖罚结合措施.结果病历质量甲级率提升.结论三级质控网的建立与制度化,规范化的管理,实施奖罚结合措施是提高病历质量管理水平的关键.关键词:医院质量管理;病历管理学科分类代码:330.81中图分类号:R197.823文献标识码:B文章编号:10045775(2008)06047601病历质量管理是医院质量管理的一个重要内容,如何加强病历质量的管理,以提高医院管理与医疗质量是目前广泛关注的问题.二级医院规模不大,没有专职病历质控人员,另外病历的质量管理还没有比较规范的管理方法.现根据我们的工作实践与所在医院病历质量管理情况,浅谈一下我院病历质量管理的方法,以供同行参考.1提高对病历质量管理的认识结合医院质量管理中,病历质量管理所处的重要位置,通过各种形式,向医护人员宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义.我们请中心医院的专家讲课,全院医护人员参加.从临床病案人手,结合病历书写,诊断准确率,治疗方案,三级检诊,医技检查后的分析处置,医嘱执行,病案填写中所存在的缺陷,编出考题,全院的医生分3批进行测验.2健全病历质量管理组织机构我院相继成立了院,科两级病历管理机构,由院病案质量管理委员会及直属院长领导,组成人员有业务院长,医务科主任,各科主任及有关人员,其任务是做出病历质量管理的决策,解决管理中存在的各种问题.医务科作为执行机构,执行院病案管理委员会的决定,制定病历质量管理的具体计划与执行各项管理措施,如组织病历质量检查等.科室成立由科主任,护士长,高年资医护人员组成的病历质控管理小组34人.小组的任务是负责病区的病历质量与病历安全等管理.3完善各项病历管理制度2006年以来,我院进一步完善了各项规章制度,包括病历管理有关的各项管理职责与制度,如病案质量管理委员会职责,病案室工作制度,病案人员的工作职责,工作流程,病历回收制度,病历索引,编码与输入制度,病历保管制度,病历借阅制度(院内),病历的复印,查阅制度(院外),病区病历保管制度,使管理规范,有章可循,病历管理工作条理化.4建立三级病历质控网.形成病历质量管理网络我院是二级医院,受人员编制的限制,没有配备专职病历质控人员.针对这样的情况,我们要把质量管理的重点放在建立医院病历质量三级质控网上.成立了院,科,个人自检三级病历质量控制网.4.1自我检控要求l临床医生,护士严格按照病历书写规范,认真书写,及时完成各项记录,主管医生及护士对照质量评分标准进行自我检查,病人出院时,在病历附着的质量评分表自评栏上进行自我评分.4.2科室检控由科主任,高年资医生,护士长组成的科室病历质控小组,对病历进行检查,发现问题,随时纠正.病人出院时,由负责质控的医生与护士最后检查并评分,在质量评分表科评一栏评分.4.3院级检控由病案委员会组织有关专家,每季对各科病历进行抽查,评比,医务科每月不定时检查,对存在问题随时进行分析,制定改进对策,并及时在全院公布评比结果.4.4病案室的终末检控病案室对病历的终末质控尤其重要,由于人员编制限制的原因,配备专职质控人员较困难,所以终末质控是一个非常重要的环节.我们的做法是要求病案人员在病历索引,编码,整理等每一工序中,对病历进行随时的质控,及时反馈,以利改进.这是提高病历甲级率,杜绝病历丙级率的一个重要措施.5制定病案书写规范,病历质量管理有关的标准5.1制定病案书写规范我院根据广东省病案书写规范及与医院病历质量管理有关的标准,结合我院实际情况,制定病案书写规范.举行病历书写培训,组织医护人员进行病历书写规范的学习,并请有关的专家来院讲授病历质量管理的有关知识.5.2制定质量评分标准从病历首页,住院病程记录,护理文件的书写及病历的完整性,准确性,整洁性,及时性等定出质量评分标准.该质量评分标准是衡量病历质量的重要依据,也是提高病案质量的重要核心.每份病历在建立时,都附上一份质量评分标准,并设有院,科自评的评分.5.3实行全程病历质量管理实行全程病历质量管理.对病历从建立至归档实行严格管理.对病历质量进行全程的控制.6抓好病历质量的评价,实施奖罚结合的方法建立病历质量评价方案,并与奖金挂钩.我院定出病历质量情况奖罚规定:规定各科病历甲级率要达到9o%以上,杜绝丙级病历率.达不到的科室,扣全科当月一定数额的奖金.促使大家重视